Дисфункциональное маткова кровотеча: симптоми, лікування, причини, ознаки

Лікується зазвичай за допомогою гормональної терапії, наприклад оральними контрацептивами.

Дисфункциональное маткова кровотеча (ДМК) найбільш частий вид аномального маткової кровотечі, найчастіше спостерігається у жінок старше 45 років і у підлітків (20% спостережень).

Приблизно 90% цих кровотеч ановуляторние- 10% - овуляторні.

Патофізіологія дисфункціональної маткової кровотечі

Жовте тіло не формується в ановуляторном циклі. Тому нормальне циклічне виділення прогестерону відсутня, і ендометрій піддається тільки естрогенної стимуляції. Без впливу прогестерону ендометрій продовжує пролиферировать, в кінцевому підсумку переростаючи власне кровоснабженіе- надалі він відторгається неповністю, що призводить до нерегулярних, а іноді профузним тривалим кровотеч. Коли цей аномальний процес багаторазово повторюється, ендометрій може стати гіперплазованих, іноді з атипові або раковими змінами клітин.

При овуляторних ДМК секреція прогестерону удліняется- нерегулярне відторгнення ендометрія виникає, ймовірно, внаслідок того, що рівень естрогенів залишається низьким, близьким до граничного (як при менструальному кровотечі). У жінок з ожирінням ДМК можуть виникати при високих рівнях естрогенів, в результаті чого епізоди аменореї перемежовуються епізодами тривалих кровотеч.

ускладнення. Якщо причиною ДМК є хронічна ановуляція, може також спостерігатися і безпліддя.

Причини дисфункціональної маткової кровотечі

Ановуляторне ДМК може виникати внаслідок будь-якого захворювання або стану, що викликає ановуляцию. Ановуляція найчастіше є наслідком синдрому полікістозних яєчників або ідіопатичною (іноді спостерігається при нормальних рівнях юнадотропінов). Іноді причиною ановуляції є гіпотиреоз. У перименопаузі ДМК може бути першим ранньою ознакою виснаження яічніков- фолікули все ще зріють, але, незважаючи на збільшення рівня фоллікулстімулірующего гормону (ФСГ), що не продукують достатньої кількості естрогенів для запуску механізму овуляції. Приблизно у 20% жінок, хворих на ендометріоз, виникають ановуляторні ДМК внаслідок невідомих причин.

Овуляторні ДМК можуть спостерігатися при синдромі полікістозних яєчників (внаслідок подовження секреції прогестерону) або при ендометріозі, яка не порушує процесу овуляції. Іншими причинами є коротка фолікулярна фаза і дисфункція лютеїнової фази (внаслідок неадекватної прогестероновой стимуляції ендометрія). Швидке падіння рівня естрогенів перед овуляцією може бути причиною убогих кров`яних виділень.

Симптоми і ознаки дисфункціональної маткової кровотечі

У порівнянні з типовою менструацією аномальне кровотеча:

• відбувається більш часто;
• характеризується більшою втратою крові під час менструації (менорагія або гиперменорея);
• виникає часто і нерегулярно між менструаціями (метрорагія);
• характеризується більшою втратою крові як під час менструації, так і при частих і нерегулярних межменструальних кровотечах (менометроррагія).

Овуляторні ДМК, як правило, призводять до рясних кровотеч в регулярних менструальних циклах. У жінки можуть бути інші симптоми овуляції, такі як чутливість молочних залоз, болі внизу живота в середині циклу ( «серединні» болю), зміна базальної температури тіла після овуляції і іноді дисменорея. Ановуляторні ДМК виникають в непередбачувані терміни і мають непередбачуваний характер, а також не супроводжуються змінами базальної температури тіла.

Діагностика дисфункціональної маткової кровотечі

Виняток інших потенційних причин. Загальний аналіз крові, тест на вагітність, дослідження рівня гормонів (тіреостімулірующіх гормон (ТСГ), пролактин). Зазвичай виконують трансвагинальное УЗД і біопсію ендометрія.

Жінка повинна бути обстежена, якщо обсяг і тривалість кровотечі не відповідають нормальній менструації. ДМК - діагноз ісключенія- все інші стани, які можуть бути причиною подібного кровотечі, повинні бути виключені. Вагітність слід виключати навіть у підлітків і жінок в перименопаузі. Слід подумати про порушення згортання крові, особливо у підлітків з анемією або кровотеча у яких вимагало госпіталізації. При тривалих і рясних кровотечах в регулярних менструальних циклах (можливі овуляторні ДМК) слід припускати наявність структурних аномалій.

лабораторне обстеження. Зазвичай проводиться кілька досліджень:

• тест сечі або крові на вагітність,
• загальний аналіз крові,
• рівні ТСГ, пролактину і прогестерону.

Всім жінкам репродуктивного віку слід провести тест на вагітність. Рутинно виконують загальний аналіз крові. Однак рівень гемоглобіну може бути нормальним у жінок з рясною кровотечею, або анемія бути вираженою у жінок, у яких регулярно виникають рясні кровотечі. У жінок з хронічними рясними кровотечами досліджують рівень феритину в крові, що відображає наявність запасів заліза в крові.

Зазвичай визначають рівень тиреотропного гормону і пролактину навіть у випадках відсутності галактореї, тому що захворювання щитовидної залози і гіперпролактинемія є звичайними причинами аномальних кровотеч. Щоб визначити, чи є кровотеча овуляторним або ановуляторним, деякі клініцисти досліджують рівень прогестерону в крові в лютеїнової фазі циклу. рівень gt; 3 нг / мл gt; 9,75 нмоль / л дозволяє вважати, що овуляція відбулася.

Інші дослідження проводяться в залежності відданих анамнезу і загального обстеження і включають наступне:

• коагулограмма у жінок, які мають фактори ризику захворювань системи згортання крові, схильність до синців або крововиливів;
• при підозрі на захворювання печінки печінкова проби;
• рівні тестостерону та дегідроепіандростерона сульфату (ДГЕАС) при підозрі на синдром полікістозних яєчників;
• рівні фоллікулстімулірующего гормону (ФСГ) і естрадіолу при підозрі на передчасне виснаження яєчників;
• цитологічне дослідження епітелію шийки матки (мазок по Папаніколау [Пап-тест]), якщо результати попереднього дослідження застаріли;
• дослідження на Neisseria gonorrhea і хламідії при підозрі на запалення внутрішніх статевих органів або цервіцит.

Якщо результати всіх клінічних досліджень нормальні, виставляють діагноз ДМК.

Додаткове обстеження. Трансвагинальное УЗД проводиться при наявності чого-небудь з переліченого нижче:

• вік gt; 35 років;
• фактори ризику раку ендометрія (ожиріння, діабет, гіпертензія, синдром полікістозних яєчників, хронічна еугонадальная ановуляція, гірсугізм і інші стани, пов`язані з тривалим некоррегірованним естрогенним впливом, неврівноваженим прогестероном);
• кровотеча, яке не зупиняється при використанні емпіричної гормональної терапії;
• тазові органи неможливо адекватно дослідити при піхвовому дослідженні;
• клінічні ознаки, що дозволяють припускати наявність захворювань яєчників або матки.

Ці критерії присутні майже у всіх жінок з ДМК.

Трансвагинальное УЗ-дослідження дає можливість виявити структурні порушення, включаючи поліпи, міому матки, інші освіти, рак ендометрія і будь-які локальні потовщення ендометрія. Якщо локальне потовщення виявлено, можуть знадобитися подальші дослідження для уточнення характеру меншої внутрішньоматкової патології (невеликі поліпи ендометрію, підслизисті міоми). Соногістерографія (ультразвукове дослідження після введення фізіологічного розчину в порожнину матки) є корисним для виявлення таких ізмененій- вона використовується для того, щоб визначити, чи є необхідність проведення більш інвазивного дослідження -гістероскопіі і визначення плану подальшої резекції внутрішньоматкових утворень.

Відео: Жити Здорово! Передменструальний синдром

При біопсії ендометрія досліджується лише близько 25% ендометрія, але чутливість цього методу у виявленні клітинної патології становить приблизно 97%. Це дослідження зазвичай рекомендується для виключення гіперплазії і раку ендометрія у жінок, які мають будь-які з таких ознак:

• вік gt; 35 років і один або більше факторів ризику раку ендометрія (див. вище);
• вік lt; 35 років і безліч факторів ризику раку ендометрія (див. вище);
• кровотеча постійного, нерегулярного і рясного характеру;
• нерегулярні менструації, що вказує на ановуляторне кровотеча;
• товщина ендометрію gt; 4 мм, осередкове або нерівномірне потовщення при трансвагинальном УЗД;
• неоднозначні ультразвукові дані.

Прицільна біопсія (при гістероскопії) може бути зроблена при прямому огляді порожнини матки і візуальному визначенні ділянки патологічно зміненої тканини. У більшості зразків біоптатів ендометрія виявляється проліферативний або десинхронизированном ендометрій, що підтверджує ановуляцию, тому що не виявляється секреторною трансформації.

Лікування дисфункціональної маткової кровотечі

• Зупинка кровотечі зазвичай за допомогою нестероїдних протизапальних засобів (НПЗЗ), транексамовой кислоти або гормональної терапії.
• У жінок з гіперплазією ендометрія -попередження раку ендометрія.

кровотеча. Негормональні методи лікування несуть в собі менший ризик виникнення побічних ефектів, ніж гормональні, і можуть використовуватися безперервно, поки триває кровотеча. Найчастіше ці методи використовуються при рясних регулярних кровотечах (меноррагиях).

Варіанти лікування включають:

• НПЗЗ, що зменшують кровотечу на 25-35% і усувають дісменорею внаслідок зниження продукції простагландинів;
• транексамовую кислоту, ингибирующую активатор плазміногену і зменшує менструальну крововтрату на 40-60%.

Гормональну терапію (наприклад, оральними контрацептивами) часто використовують як першочергове засіб у жінок в перименопаузі. Це лікування діє таким чином:

• пригнічує ріст ендометрію;
• відновлює передбачуваність характеру кровотечі;
• зменшує менструальної кровотечі.

Гормональне лікування зазвичай продовжують до зупинки кровотечі протягом декількох місяців.

Оральні контрацептиви (ОК) - найбільш поширені препарати. ОК при циклічному або безперервному прийомі можуть зупинити дисфункциональное кровотеча. Є деякі дані, які вказують на те, що ці препарати:

• знижують менструальну крововтрату на 40-50%;
• зменшують чутливість молочних залоз і дісменорею;
• знижують ризик раку яєчників і ендометрія.

Можуть використовуватися як комбіновані препарати, що містять естрогени і прогестини, так і препарати, що містять тільки прогестини. Ризик використання ОК залежить від типу ОК і факторів з боку пацієнтки.

Прогестини або прогестерон можуть використовуватися ізольовано, якщо естрогени протипоказані (наприклад, у пацієнток з серцево-судинними факторами ризику або перенесеним венозний тромбоз), якщо пацієнтка відмовилася від прийому естрогенів і якщо комбіновані контрацептиви (ОК) виявилися неефективні після 3 міс прийому. Кровотеча в результаті скасування препаратів більш передбачувано при циклічної терапії прогестинами протягом 21 дня в місяць, ніж при терапії комбінованими ОК. Можна використовувати в циклічному режимі природний прогестерон, особливо якщо не виключена можливість вагітності. Однак він може викликати сонливість і не зменшує крововтрату настільки, як лікування прогестинами. Якщо пацієнтка отримує циклічне лікування прогестероном або прогестинами і бажає уникати вагітності, слід використовувати контрацепцію.

Методи контрацепції включають:

• внутрішньоматковий контрацептив (ВМК), що виділяє левоноргестрел- він ефективний у 97% пацієнток протягом 6 міс, забезпечуючи контрацепцію і усуваючи дісменорею;
• ін`єкції депо медроксипрогестерону ацетату, що викликають аменорею і забезпечують контрацепцію, але можуть бути причиною нерегулярних кров`яних виділень і тимчасового зниження щільності кісткової тканини.

Інше лікування, яке іноді використовують при ДМК, включає:

• даназол - зменшує менструальну крововтрату (за рахунок атрофії ендометрія), але має безліч андрогенних побічних ефектів, які можуть бути зменшені при використанні низьких доз препарату або трансвагинального його застосування. Для досягнення ефекту прийом даназолу повинен бути безперервним зазвичай протягом 3 міс. Даназол використовується, як правило, тоді, коли інші методи терапії протипоказані;
• аналоги гонадотропін-рилізинг-гормону (ГнРГ). Ці препарати пригнічують продукцію гормонів яєчниками, що призводить до аменореї. Вони використовуються для зменшення розмірів міоми або ендометрія перед хірургічним лікуванням. Однак їх Гіпоестрогенії побічні ефекти обмежують їх використання;
• десмопрессин - використовується як крайній захід при лікуванні ДМК у пацієнток з порушеннями згортання крові. Препарат швидко збільшує рівень фактора Віллебранда і VIII фактора приблизно за 6 год.

Деривати ріжків не рекомендується використовувати при лікуванні ДМК в зв`язку з їх низькою ефективністю.

Якщо пацієнтка хоче вагітніти, а кровотеча не настільки рясне, можна спробувати проведення стимуляції овуляції кломіфену.

Гістероскопія з діагностичним вишкрібанням може бути одночасно і діагностичної, і лікувальною процедурою, і методом вибору при профузном ановуляторном кровотечі або при неефективності гормональної терапії. Структурні причини кровотечі, такі як поліпи або міома матки, можуть бути виявлені і вилучені при гістероскопії. Ця операція може зупинити кровотечу, але у деяких пацієнток є причиною аменореї, що виникає внаслідок рубцевих змін ендометрія (синдром Ашермана).

Аблація ендометрія (лазерна, роликовий, резектоскопіческая, теплова або кріогенна) може бути ефективна для зупинки кровотечі у 60-80% хворих. Аблація - менш інвазивна операція, ніж гістеректомія, і період відновлення після неї коротше. Аблація може бути виконана повторно, якщо кровотечі відновляться після першої спочатку ефективної операції. Якщо це лікування не привело до зупинки кровотеч або вони повторюються, причиною може бути аденоміоз, і, отже, це не ДМК.

Гістеректомія лапаротоміческім або вагінальним доступом може бути рекомендована пацієнткам, які відмовляються від гормональної терапії, або тим, у яких внаслідок постійних нерегулярних кровотеч є симптомно анемія або знижено якість життя.

Екстрені заходи бувають необхідні вкрай рідко, тільки при дуже сильній кровотечі. Гемодинаміку пацієнтки стабілізують внутрішньовенним введенням кристалоїдних розчинів, препаратів крові та, при необхідності, іншими заходами. При триваючій кровотечі в порожнину матки для тампонади вводять балон сечового катери, розширюючи його введенням 30-60 мл води. Як тільки пацієнтка стабілізується, для зупинки кровотечі проводять гормональну терапію. Вкрай рідко у пацієнток з дуже рясним ановуляторним кровотечею може бути використано внутрішньовенне введення кон`югованих естрогенів. Це лікування зупиняє кровотечу приблизно у 70% пацієнток, але збільшує ризик тромбозу. Відразу ж після цього пацієнткам призначають комбіновані ОК, які можуть прийматися протягом декількох місяців до моменту припинення кровотеч.

гіперплазія ендометрію. У жінок в постменопаузі атипова аденоматозний гіперплазія ендометрію зазвичай лікується шляхом гістеректомії. У жінок в пременопаузальном періоді це захворювання може лікуватися за допомогою щоденного одноразового перорального прийому медроксипрогестерону ацетату. Якщо при повторній біопсії ендометрія гіперплазії не виявлено, жінка може отримувати циклічне лікування медроксипрогестерона ацетатом або, якщо бажана вагітність, піддатися стимуляції овуляції кломіфену. Якщо при біопсії виявлена персистенція або прогресування атипові гіперплазії - необхідне проведення гістеректомії.

Доброякісну кістозну або аденоматозну гіперплазію зазвичай можна лікувати за допомогою циклічної терапії високими дозами прогестерону (наприклад, медроксипрогестерону ацетату). Повторна біопсія проводиться через 3 міс.