Внутрішньосерцевої тромбоз

Переважна більшість випадків розвитку тромботичних процесів в порожнинах серця пов`язано з двома захворюваннями - інфарктом міокарда і пороками серця (в основному зі стенозом мітрального отвору ревматичного походження). Тромбози в порожнинах серця - нерідке ускладнення серцево-судинних захворювань. Із загальної кількості тромбозів в 32,5% випадків тромби локалізувалися в порожнинах серця. За даними, з 401 летального результату при інфаркті міокарда в 175 (43%) виявлено пристінковий тромбоз в порожнинах серця. При інфаркті міокарда можливість утворення тромбів в серці існує або при значних трансмуральних ураженнях міокарда, або при субендокардіальних некрозах, що супроводжуються ендокардитом. Розвиток тромбозу в цих випадках пов`язане не тільки з запальними змінами ендокарда, появою шорстких поверхонь і деяким уповільненням кровотоку, але і зі значними змінами тромбообразующіх властивостей крові, зокрема з пригніченням фібринолізу, зменшенням вмісту гепарину в крові з одночасним збільшенням коагулянтів. Місцеві порушення: зміна тромбопластичних активності електропотенціалу стінки і кровотоку, особливо при утворенні аневризми серця, безсумнівно, грають роль в утворенні тромбу в серці. Внутрісердёчний тромбоз - нерідке ускладнення при аневризмі серця. Це має дуже велике практичне значення при вирішенні питання про оперативне втручання, яке в даний час починає все ширше застосовуватися для лікування аневризми.

За даними, з 13 оперованих з приводу аневризми хворих у 4 були виявлені тромби в аневрізматіческого мішку- з 24 секційних випадків пристінковий тромбоз в аневризмі був знайдений в 17. Звідси зрозуміла частота емболії при аневризмах серця. З 70 хворих на інфаркт міокарда з тромбоемболічними ускладненнями у 24 виявила аневризму лівого шлуночка. Внутрісердёчний тромбоз частіше утворюється при повторних інфарктах міокарду, при важкому, затяжному перебігу хвороби, коли більш часто спостерігається виникнення тромбоемболічних ускладнень. При цьому внутрісердёчний тромбоз на відміну від пороків серця розвивається в лівому шлуночку. За даними, з 327 хворих, які померли від інфаркту міокарда, пристінковий тромбоз в лівому шлуночку був виявлений у 33%, за іншими даними -у 28,3% хворих.

Внутрішньосерцевої тромбоз при інфаркті міокарда є однією з основних причин виникнення тромбоемболічних ускладнень.

Діагностика внутрішньосерцевої тромбозу в зв`язку з інфарктом міокарда дуже ускладнена. Лише деякі непрямі ознаки дозволяють припускати розвиток тромбозу в порожнинах серця після інфаркту міокарда. Перш за все такі підозри виникають в тих випадках, коли протягом інфаркту міокарда ускладнюється ендокардитом. Важке, затяжного перебігу хвороби з появою нових вогнищ ішемії і некрозу, з довгостроково зберігається лейкоцитозом, прискореної РОЕ, субфебрильною температурою, які тривалий час підвищеним вмістом трансамінази крові дозволяє припустити розвиток внутрішньосерцевої тромбозу. Це припущення підтверджується, якщо у хворих розвивається недостатність кровообігу, що не піддається терапії серцевими глюкозиди, з`являються тахікардія, задишка, різка слабкість, нічний рясний піт, пожовтіння склер. Серцево-судинна недостатність, за даними, зустрічалася в 4 1/2 рази частіше у хворих, що мали тромби в серці. У деяких випадках температура носить гектический характер і все перебіг хвороби нагадує септичний стан. У той же час антибіотики, які ще нерідко застосовуються у таких хворих на інфаркт міокарда, не роблять ефекту. Характерно поява грубого систолічного шуму на верхівці.
У разі, якщо поряд з цими симптомами у хворих виявляється аневризма серця або виникають тромбоемболічні ускладнення, діагноз внутрішньосерцевої тромбозу (протікає зазвичай під діагнозом тромбоендокардіта) не викликає сумнівів і в більшості випадків підтверджується на секції. Слід підкреслити, що тромбоемболічні ускладнення при інфаркті міокарда можуть виникати і при відсутності пристінкового тромбозу в серце.

Лише комплекс зазначених вище симптомів поряд з ретельною клінічної оцінкою перебігу патологічного процесу може дозволити досить точно діагностувати розвиток тромбозу в серце. Звичайно, можливість його. виникнення зростає при збільшенні вмісту коагулянтів в крові і депресії противосвертиваючих механізмів, які визначаються звичайними лабораторними методами дослідження. Слід підкреслити значення місцевих змін в серці при інфаркті міокарда ,. сприяють розвитку тромбозу. При аневризмах серця поряд з загальноклінічними методами дослідження, що дозволяють діагностувати пристінковий тромб, можуть мати значення і рентгенологічні методи. Так, описані випадки кальцифікації, тромбів в області аневризми серця. Наявність тромбу може обумовлювати і зміна характеру зубців рентгенокімограмме, пов`язане зі зменшенням амплітуди коливання аневризматического мішка.

Набагато частіше, ніж при інфаркті міокарда, внутрішньо-серцевий тромбоз розвивається при вадах серця, причому в більшості випадків при стенозі мітрального отвору. Тромби при цьому частіше локалізуються в лівому передсерді й не так часто в правому шлуночку. Виникненню внутрішньосерцевої тромбу сприяє при мітральному стенозі ряд умов, характерних для цього патологічного процесу: значне розширення порожнин серця і неповне випорожнення їх під час систоли, уповільнення руху крові в передсерді, ослаблення здатності міокарда, миготлива аритмія. Нарешті, на частоті цього процесу не могли не позначитися зміни, характерні для активного ревматичного процесу, яка стала причиною розвитку пороку, такі, як порушення гладкій поверхні ендокарда в зв`язку з перенесеним запальним процесом.

При цьому досить часто виявляють тромби. Тромби порожнин серця були знайдені у 31,8% померлих від стенозу мітрального отвору.

Відео: ВНУТРІШНЬОСЕРЦЕВОЇ ехокардіографія при чрескожном закриття ДМПП

Вважали, що тромбоз частіше виникає при комбінації мітральногостенозу з недостатністю мітральних клапанів, і пояснювали це тим, що регургітація підсилює застій крові в передсердях. Однак спостереження останніх років вказують на значну рідкість утворення тромбу в порожнині лівого передсердя при комбінованих мітральних пороках. За деякими даними, у 93,9% хворих з наявністю тромбозу в лівому передсерді був чистий мітральний стеноз або комбінований мітральний порок з невеликим ступенем регургітації. У хворих же без тромбів в 49,1% випадків під час операції спостерігалася виражена регургітація.

Частота тромбозів в значній мірі визначається ступенем порушення кровообігу. Вона залежить і від тривалості декомпенсації. Серед 88 хворих з тривалістю недостатності кровообігу до 6 років тромбози зустрічалися у І, а при збільшенні цього терміну до 14-20 років тромбози були виявлені у 8 з 27 хворих.

Характер тромбозу в порожнинах серця при мітральному пороці може бути різним. Тромб іноді локалізується тільки в області вушка лівого передсердя, протікаючи часто латентно, без вираженої клінічної симптоматики Може вільно поміщатися в порожнини передсердя (так званий кулястий тромб), викликаючи іноді важку картину раптового порушення кровообігу в зв`язку з тимчасовим закриттям мітрального отвору. Іноді тромб може прикріплятися до стінки серця ( «тромб на ніжці»). Такого ж характеру тромби зустрічаються і в правих порожнинах серця.

Тромби інколи мають змішаний характер, наприклад тромб лівого вушка може тривати в пристеночном тромбі передсердя або бути пов`язаним «ніжкою» з внутрішньопередсердної тромбом.

Внутрішньосерцеві тромби при мітральному стенозі не дають, як правило, патогномонічних симптомів. Нерідко вони тривалий час протікають безсимптомно або з дуже мізерною клінічною картиною, яка стає вираженою лише в преморбідні стані. З часу першого прижиттєвого опису клінічної картини тромбу лівого передсердя накопичилися значні клінічні матеріали, що полегшують діагностику цього патологічного процесу. Найбільші діагностичні труднощі виникають при ізольованому тромбі вушка лівого передсердя або при наявності лише пристінкового тромбозу.

При нерухомих тромбах діагноз може базуватися на раптову появу швидко прогресуючої недостатності кровообігу, яке виражається в появі задишки, тахікардії, значних застійних явищ, погано піддаються терапії серцевими глюкозиди. Нерідко утворення тромбу супроводжується появою різного роду аритмій - екстрасистолії, миготливої аритмії, пароксизмальної тахікардії. При наявності лише пристінкових тромбів в лівому передсерді зазначалося поява своєрідних кризів, які зазвичай зустрічаються при рухливих тромбах лівого передсердя. Ці кризи характеризуються втратою свідомості, ціанозом, тахікардією, зменшенням наповнення пульсу аж до його зникнення, зниженням артеріального тиску.

Однак подібні кризи є вельми характерною ознакою рухомих тромбів, що дозволяє досить точно встановлювати їх наявність.

Рухливі тромби лівого передсердя при деяких положеннях тіла хворого, а також при змінах гемодинаміки можуть закривати ліве атриовентрикулярное отвір, викликаючи своєрідну клінічну картину кризу. В анамнезі таких хворих бувають вказівки на напади запаморочення, втрати свідомості, з якими вони нерідко потрапляють до лікарняних закладів. Приступ супроводжується появою ціанозу або, навпаки, блідості шкірних покривів, задишкою, а іноді і задухою, тахікардією, зникненням пульсу, падінням тиску. Напади супроводжуються нерідко виникненням набряку легенів. Картина подібних кризів настільки яскрава і характерна, що дозволяє досить точно діагностувати рухливі тромби в порожнині лівого передсердя. Їх наявність не викликає сумніву і в випадках, коли в перебіг хвороби спостерігаються тромбоемболічні ускладнення. З інструментальних методів для діагностики тромбів лівого передсердя використовуються зазвичай лише рентгенологічні дослідження.

Електрокардіографічний метод не може допомогти в діагностиці тромбів порожнин серця, тому що не виявляє будь-яких специфічних для цього процесу особливостей.
Діагностика внутрішньосерцевих тромбів, що локалізуються в правих порожнинах серця, грунтується в основному на симптомах вираженого застою у великому колі кровообігу. Для таких хворих характерні виражений ціаноз, значне збільшення розмірів печінки, набряки ніг, задишка, тахікардія, на які не має значного впливу терапія серцевими глюкозиди. Подібна симптоматика характерна взагалі для важкої серцевої недостатності, навіть не супроводжується розвитком внутрисердечного. тромбозу. А якщо врахувати, що тромби в правих порожнинах серця утворюються зазвичай на тлі вираженої недостатності кровообігу, то стають зрозумілими труднощі діагнозу тромбозу правого шлуночка або правого передсердя.

Все ж в більшості випадків внутрішньосерцевої тромбоз правих порожнин серця є секційної знахідкою. Крім інфаркту міокарда і мітрального пороку серця, можливість утворення тромбів в порожнинах серця існує і при деяких інших патологічних процесах, що супроводжуються значними порушеннями ендокарда, гемодинаміки і зміною тромбообразующіх властивостей крові. Перш за все така можливість існує при ендокардітах, пов`язаних або з ревматизмом, або з септичним ендокардитом. При цьому в області запальних і язвеннонекротіческіх змін ендокарда відбувається накладення тромботичних мас. Як правило, уражається клапанний апарат серця, на якому і відбувається утворення невеликих за розмірами тромбів. Наявність цих тромботичних накладень може бути діагностовано тільки при виникненні емболії в різні судинні області.