Геморагічний інсульт головного мозку, лікування, симптоми, причини

Крововилив може бути в речовину головного мозку, в подоболочечние простору (субарахноїдальний, субдуральний, епідуральний) і поєднане (паренхиматозно-субарахноїдальний).
Найбільш частою причиною розвитку геморагічного інсульту є гіпертонічна хвороба, особливо в поєднанні з атеросклерозом (70,3%). При артеріальній гіпертензії (без атеросклерозу) крововиливи в мозок розвиваються значно рідше (15,7%). Розриви аневризм судин головного мозку бувають причиною крововиливу в 7% випадків. З інших причин виникнення геморагічного інсульту слід зазначити наступні: геморагічні діатези, амілоїдна ангіопатія, безконтрольне застосування антикоагулянтів, значне фізичне перенапруження.
У патогенезі крововиливів головного мозку при гіпертонічній хворобі головне значення надають гіпертензивним кризам. В результаті судинних кризів виникають морфологічні зміни церебральних судин, обумовлені просочуванням стінки судин плазмою. Це призводить до різних порушень цілості судин (міліарні аневризми, надриви, розриви). Тільки атеросклеротичні зміни артерій (без гіпертензії) рідко призводять до геморагічного інсульту.
Найбільш частою формою геморагічного інсульту є крововилив типу гематоми, з утворенням порожнини, заповненої кров`ю або її згустками. Паренхиматозное крововилив найчастіше локалізується в півкулях великого мозку (латеральне крововилив - назовні від внутрішньої капсули, медіальне - досередини від неї), потім по частоті поразки - мозковий стовбур і мозочок. Приблизно в 85% випадків великі крововиливи ускладнюються проривом крові в шлуночки мозку, що значно погіршує стан хворих і прогноз.
Крововиливи в тканину мозку типу геморагічного просочування представляються невеликими вогнищами червонуватого кольору, в`ялої консистенції. Основним механізмом таких крововиливів є диапедез крові з дрібних артерій, артеріол і капілляров- рідше виникає їх розрив. Крововиливи цього виду частіше виникають в області зорових горбів і моста.
Поєднані крововиливи - це великі гематоми, що руйнують підкіркові нервові центри, внутрішню капсулу і зоровий бугор (басейн поворотної гілки передньої мозкової артерії і центральних гілок середньої мозкової і задньої мозкової артерій). Іноді ці гематоми поширюються до стовбура головного мозку.
Спонтанні церебральні гематоми є різновидом геморагічного інсульту і виникають в молодому віці (20-30 років) у практично здорових людей. Вони локалізуються переважно в білій речовині мозку. Причиною розвитку цих гематом є вроджені дефекти судинної системи головного мозку - артеріовенозні мальформації, при яких утворюється артеріовенозних шунт з розподілом крові безпосередньо з артеріальної системи в венозну.
Клінічна картина у хворих з геморагічним інсультом представлена загальномозковими, вогнищевими і менінгеальних симптомів. У 30% хворих перед розвитком захворювання за кілька годин або 1-2 дні спостерігаються продромальний явища: головний біль, шум у вухах, хиткість ходи, нудота, нестійкість артеріального тиску. Пізніше розвиваються основні симптоми захворювання.
Крововилив в мозок частіше починається раптово, зазвичай днем в період активної діяльності на тлі різкого підвищення артеріального тиску. Іноді геморагічний інсульт розвивається більш повільно, але при цьому стан хворих прогресивно погіршується, що відрізняє його від ішемічного інсульту.
Характерною особливістю геморагічного інсульту є поєднання загальномозкових симптомів (головний біль, розлад свідомості, нудота, гикавка, блювота, бради- або тахікардія та ін.) З вогнищевими, при значному превалювання перших. Відзначається: гіперемія або блідість обличчя, пульс напружений, підвищений артеріальний тиск, порушення дихання. Важливий діагностичний і прогностичний ознака - втрата свідомості у хворого (від сопору до атонической коми).
Крововиливи в мозковий стовбур характеризуються, поряд з парезами кінцівок, наявністю симптомів ураження ядер черепних нервів, що виражається в появі альтернирующих синдромів (див. Ішемічний інсульт). Часто спостерігаються косоокість, ністагм, вертикальний парез погляду, порушення ковтання і інші симптоми.
При крововиливі в таламус розвиваються сходяться косоокість і парез вертикального погляду, зіниці вузькі, на світло не реагують. Відзначаються також виражена гемігіпестезія і непостійна геміплегія.
Для крововиливів в міст мозку (варолиев міст) характерно розвиток миоза і парез погляду в бік вогнища ураження.
Крововиливи в мозочок проявляються запамороченням, нудотою, блювотою, болями в області потилиці і шиї, дизартрією, м`язовою гіпотонією або атонією і атаксією. З боку очей відзначаються ністагм, «косе» становище очних яблук, симптом Гертвіга-Мажанді. При швидкій течії крововиливів в мозочок переважають загальномозкові симптоми.
Якщо крововилив в мозок ускладнюється проривом крові в шлуночки мозку, загальний стан хворого значно погіршується, з`являються «плаваючі» руху очних яблук, симптом Гертвіга-Мажанді, двостороннє підвищення м`язового тонусу, порушення ковтання, дихання, тривале і глибоке порушення свідомості.
Діагноз і диференційний діагноз інсульту в коматозному стані хворого представляє важку і відповідальну задачу, від правильного вирішення якого може залежати життя хворого. Найбільш частими причинами коматозного стану можуть бути: алкогольне сп`яніння, травми черепа, мозковий інсульт. Однак коматозний стан може бути і при інших захворюваннях: цукровому діабеті, епілепсії, менінгіті, уремії, еклампсії, серцевоїдекомпенсації, різних інтоксикаціях - отруєння окисом вуглецю, барбітуратами, наркотичними засобами та ін.
У зв`язку з цим в постановці діагнозу має значення ретельний огляд хворого і опитування оточуючих. При госпіталізації хворого для встановлення і уточнення діагнозу проводять низку інструментальних та лабораторних досліджень. Якщо хворий у свідомості і може правильно відповідати на питання, це значно полегшує постановку діагнозу.
Діагноз інсульту грунтується на клінічній картині захворювання і даних ряду сучасних методів дослідження. Найнадійнішим методом діагностики мозкового інсульту в гострому періоді захворювання є комп`ютерна томографія голови. Комп`ютерна томографія дозволяє з великою вірогідністю виявити крововилив в мозок і ішемічний вогнище. Геморагічний вогнище має велику щільність за рахунок підвищеної концентрації гемоглобіну (гіперденсітівная стадія) і виявляється вже в перші години і дні крововиливи. На томограмах він вигладить як ділянку білого кольору.
Ішемічний вогнище в тканини головного мозку має меншу щільність, виглядає на томограмах у вигляді ділянки темного кольору і виявляється лише під кінець першої доби від початку захворювання. Зображення ішемічного вогнища ураження головного мозку на томограмах в гострій стадії інсульту залежить від його виду. Для білого інфаркту характерна наявність на томограмах вогнищ зниженої щільності (гіподенсітівние зони). Для геморагічного інфаркту характерна наявність в області вогнища одночасно гіпо-, ізо- і гіперденсітівних зон в терміни від 8 до 48 годин від початку інсульту.
У диференціальної діагностики ішемічного та геморагічного інсультів магнітно-резонансна томографія головного мозку, хоча і є більш складним дослідженням, має ряд переваг перед комп`ютерною томографією. За магнітно-резонансним томограмах більш точно розпізнаються лакунарні інфаркти. Крім того, можливе виявлення вогнищ в задній черепній ямці, в стовбурі мозку і мозочку, які погано визначаються на комп`ютерних томограмах через нашарування тіней кісткових утворень черепа. Можливо також отримання більш точних даних про обсяг інфаркту, поширеності набряку в тканинах мозку, стан перифокальних зон.
Ультразвукова доплерографія судин головного мозку є адекватним методом дослідження гемодинаміки мозку, діагностики і моніторингу порушення кровообігу при цереброваскулярних захворюваннях.
Синдром внутрішньочерепної гіпертензії ДОППЛЄРОГРАФІЧНА характеризується утрудненням перфузії по всім магістральним артеріях головного мозку. При цьому знижується швидкість кровотоку і різко підвищується периферичний судинний опір. При підвищенні внутрішньочерепного тиску до рівня системного артеріального, церебральний перфузійний тиск стає рівним нулю. Це призводить до припинення кровотоку (реверберірующій кровотік) і смерті мозку.
Для неінвазивного дослідження сонних артерій використовують окулоплетізмографію або реоофтальмографію і УЗД сонних артерій.
Транскраніальна доплерографія дозволяє провести спектральний допплерографическое дослідження основних внутрішньочерепних артерій мозку і оцінити швидкість кровотоку в них. За допомогою цього методу можна виявити стеноз внутрішньочерепної артерії, а також спазм мозкових судин при субарахноїдальний крововилив.
Ехоенцефалографіческіе показники при мозкових інсультах різні й залежать від локалізації патологічного вогнища, періоду захворювання і ступеня вираженості патологічного процесу. При гострих порушеннях мозкового кровообігу полушарной локалізації, що протікають за геморагічним типом, виявляється зміщення серединних структур мозку на 2-5 мм в сторону півкулі. При цьому часто виявляються міжпівкульна асиметрія (43,5%) і внутрішньочерепна гіпертензія (41,5%). Збільшення величини зміщення М-еха при повторних дослідженнях свідчить про прогресування геморагічного інсульту і є прогностично несприятливою ознакою.

{Module дірект4}

Внутрішньочерепна гіпертензія без ознак зміщення серединних структур мозку спостерігається при геморагічному інсульті стовбурової локалізації. Тому виявлення показників внутрішньочерепної гіпертензії (розширення ехосигналів від шлуночкової системи мозку, підвищена пульсація ехосигналів) при відсутності зміщення серединних структур мозку у хворих з гострим порушенням мозкового кровообігу може свідчити про наявність геморагічного інсульту з локалізацією в стовбурі головного мозку.
У хворих з гострою недостатністю мозкового кровообігу за ішемічним типом в гострому періоді захворювання часто виявляються ознаки набряку мозку (66%) і міжпівкульна асиметрія (30%). Зміщення М-еха зазвичай не буває. При динамічному спостереженні наростання кількості ехосигналів, як при геморагічному інсульті, є прогностично несприятливим показником.
Реоенцефалографія (РЕГ) у хворих з порушеннями мозкового кровообігу, а також при крововиливах в мозок виявляє наявність виражених змін в системі каротидних і вертебральних артерій. Зміни РЕГ при ішемічному і геморагічному інсультах істотно різняться може служити критерієм для диференційної діагностики. Для інсультів найбільш характери чіткі міжпівкульні асиметрії пульсового кровонаповнення: при ішемічному інсульті за рахунок зниження пульсового кровонаповнення на стороні поразки, при геморагічному інсульті - внаслідок вираженого зниження мозкового судинного тонусу.
Для ішемічних інсультів характерний «склеротичних» тип РЕГ. Відзначається виразне зниження пульсового кровонаповнення на стороні поразки як при патології в басейні внутрішньої сонної артерії, так і в басейні вертебрально-базилярної кровоносної системи. При важких ішемічних інсультах будь-якої локалізації зміни РЕГ мають генералізований характер і виникають не тільки на стороні поразки, але і на протилежній.
Для геморагічних інсультів характерно збільшення пульсового кровонаповнення в артеріях мозку на тлі зниження судинного тонусу, а також ознаки венозного застою. У прогностичному відношенні вкрай несприятливим є розвиток повній судинної атонії.
Електроенцефалографія (ЕЕГ) виявляє патологічні вогнища в корі головного мозку і іноді в таламусі. Виявлення повільних хвиль на ЕЕГ хворих з різною цереброваскулярної патологією свідчить про наявність циркуляторних змін. При стенозах і тромбозах судин мозку, що проявляються вираженими вогнищевими симптомами, на ЕЕГ реєструють повільні патологічні хвилі тета-і дельта-діапазону. У зв`язку з цим за даними ЕЕГ можна орієнтовно судити про стан кровопостачання відповідної ділянки мозку. Зміни показників ЕЕГ можна зафіксувати вже в перші години після інсульту, коли патологічний осередок не виявляється ще на комп`ютерній томограмі. Зазвичай зміни на ЕЕГ з`являються при порушенні кровопостачання в великих артеріях каротидного басейну. Вертебробазилярна інсульти, а також лакунарні інфаркти, пов`язані з патологією дрібних артерій, рідко змінюють ЕЕГ.
При ішемічних інсультах дані ЕЕГ до певної міри можуть служити диференційно-діагностичним цілям. Так, при тромбозі внутрішньої сонної артерії патологічна ЕЕГ спостерігаються у 70% хворих, при тромбозі сильвиевой артерії - у 95%. У хворих з геморагічним інсультом зміни на ЕЕГ більш виражені і стійкі і поєднуються з іншими загальномозковими симптомами.
Після гострого порушення мозкового кровообігу показники ЕЕГ нормалізуються паралельно поліпшенню загального стану хворого. У віддаленому періоді ЕЕГ зазвичай повністю нормалізується, навіть незважаючи на наявність неврологічного дефіциту.

Позитронно-емісійна томографія (ПЕТ) і однофотонная емісійна комп`ютерна томографія
ПЕТ заснована на використанні особливої групи сверхкороткожівущіх ізотопів вуглецю, азоту, кисню, фосфору, що є складовою частиною тканинних метаболітів головного мозку - глюкози, амінокислот та ін. В даний час цей метод є єдиним способом неінвазивного кількісного визначення кровотоку і метаболізму в структурах головного мозку (інтенсивність споживання кисню, глюкози та ін.). Цей метод особливо цінний, коли ще немає органічного ураження тканини мозку, коли вогнище формування інфаркту ще не можна виявити методами КТ і МРТ.
Однофотонна емісійна комп`ютерна томографія виявляє вогнище ішемії вже через кілька годин після його розвитку.
Церебральна ангіографія - найбільш надійний метод діагностики судинних уражень головного мозку. Її проведення особливо необхідно, якщо планується хірургічне лікування. Дослідження завжди проводять за участю досвідченого хірурга і за суворими показаннями.
При субтракційної ангіографії методом комп`ютерного вирахування отримують досить чітке зображення артеріальної мережі головного мозку після внутрішньовенного або в невеликих дозах внутрішньоартеріального введення контрастної речовини. При внутрішньовенної ангіографії потрібно значно більше введення контрастної речовини, ніж при внутрішньоартеріальної. У зв`язку з цим проведення субтракційної внутрішньовенної ангіографії не рекомендується хворим з нирковою недостатністю, особливо поєднується з цукровим діабетом.

Ангіографію при порушеннях мозкового кровообігу виробляють в наступних випадках:

Відео: Догляд після Інсульту. Реабілітація- Годування при Порушенні ковтання

1. для виявлення судинної патології, яка підлягає хірургічному лікуванню (внутрішньочерепні аневризми, артеріовенозні мальформації, стеноз сонних артерій або виразка атеросклеротичних бляшок в них),
2. для уточнення діагнозу в незрозумілих випадках,
3. для уточнення діагнозу перед призначенням антикоагулянтів. Офтальмоскопія очного дна зазвичай виявляє характерні зміни судин сітківки для гіпертонічної хвороби (ангиосклероз, ангіопатія, ангиоретинопатия, ангіо-ретінонейропатія).

Для діагностики мозкового інсульту має значення також проведення деяких лабораторних досліджень і перш за все дослідження спинномозкової рідини.
При люмбальної пункції внутрішньочерепний крововилив проявляється підвищеним (gt; 200 мм вод. Ст.) Тиском спинномозкової рідини з домішкою крові (gt, 1000 еритроцитів в 1 мкл). Однак приблизно в 10% випадків склад і тиск спинномозкової рідини навіть при внутрішньомозковому крововилив не змінюються. При субарахноїдальний крововилив цереброспінальної рідина містить значно більшу домішки крові (gt; 25 000 в 1 мкл). При тромбозі і лакунарному інфаркті клітинний склад спинномозкової рідини зазвичай не змінюється, іноді лише збільшується число лейкоцитів.

З впровадженням в практику комп`ютерної томографії люмбальна пункція проводиться рідше і за такими суворими показаннями:

1. при підозрі на інфекційний процес мозку і його оболонок,
2. при підозрі на субарахноїдальний крововилив, так як комп`ютерна томографія в 10% випадків дає помилково негативні результати,
3. при підозрі на внутрішньомозковий крововилив без ознак внутрішньочерепної гіпертензії (!) і якщо немає можливості провести комп`ютерну томографію,
4. для виключення крововиливу перед призначенням антикоагулянтів,
5. при підозрі на васкуліти судин мозку.