Післяопераційний ендофтальміт очі

Причини післяопераційних ендофтальміти

Спектр збудників післяопераційних ендофтальміти

Епідеміологія післяопераційних ендофтальміти

З введенням факоемульсифікації через рогівковий розріз частота ендофтальміти в даний час коливається між 0,3-0,5 і 0,015%. Однією з найважливіших причин розвитку ендофтальміти після факоемульсифікації є хірургічні ускладнення, що збільшують ризик розвитку ендофтальміту майже в 5 разів.

Ранні післяопераційні ендофтальміти після гіпотензивних втручань зустрічаються приблизно в 0,1% випадків. Більшість ендофтальміти після хірургічного лікування глаукоми розвивається через місяці і навіть роки після операції з частотою 0,2-0,7%. Одним з факторів ризику є інтраопераційне застосування антиметаболітів.

Одним з основних факторів ризику є інфікування донорською рогівки.

Хвороби, що супруводжують: Від 14 до 21% пацієнтів, у яких розвивається післяопераційний ендофтальміт, страждають СД. І хоча він не є самостійним чинником ризику розвитку ендофтальміту після факоемульсифікації, в разі виникнення цього гнійного ускладнення у хворого СД функціональний прогноз менш сприятливий.

Пацієнти, які отримують місцеве або системне лікування імунодепресантами (глюкокортикоїди, антиметаболіти) до операції, мають значно вищий ризик розвитку ендофтальміту. Однак змін в складі мікрофлори на поверхні ока, так само як і в спектрі збудників ендофтальміту, у цієї групи пацієнтів виявлено не було.

профілактика ендофтальміту

застосування антисептиків. Мета передопераційного застосування антисептиків полягає в зниженні ймовірності інфікування ока шляхом знищення бактерій на поверхні очного яблука і на прилеглих областях. При антисептичної обробки шкіри периорбитальной області рекомендується використовувати 5-10% розчин ПВПйоду протягом як мінімум 3 хв. У разі, коли препарати йоду протипоказані (алергія або гіпертиреоз), обробка може бути проведена водним розчином хлоргексидину.

Для антисептичної обробки кон`юнктиви і рогівки повідон-йод є препаратом вибору. Кількість бактерій на кон`юнктиві і рогівці перед операцією може бути зменшено в 10-100 разів при використанні 5% розчину ПВПйоду з його експозицією не менше 3 хв. Встановлено, що в порівнянні з інстиляцією двох крапель 5% ПВПйоду в кон`юнктивальну порожнину аплікація 10 мл 5% розчину ПВПйоду за допомогою тампона, поміщеного поверх зімкнутих століття, за 1 год перед операцією призводить до значимого скорочення кількості мікроорганізмів на кон`юнктиві безпосередньо перед операцією і до кінця втручання.

В даний час не визначено, яка концентрація ПВПйоду є оптимальною для обробки поверхні ока. Було доведено, що обробка 1,25% розчином ПВПйоду також призводить до значимого скорочення кількості бактерій на поверхні кон`юнктиви. З точки зору переносимості є дані, що 10% розчин ПВПйоду має низьку токсичність по відношенню до поверхні рогівки. З іншого боку, повинні прийматися до уваги побічні ефекти 5% розчину ПВПйоду при його попаданні в передню камеру. Розчин ПВПйоду, що містить в складі миючі засоби, використовуватися не повинен, оскільки він може призвести до незворотної коагуляції білка в рогівці.

Промивання кон`юнктивальної порожнини 0,05% хлоргексидином також визнано задовільним методом антисептичної обробки очі. 4% розчин хлоргексидину може викликати пошкодження рогівки.

Передопераційне застосування топічних антибіотиків для профілактики ендофтальміту. Основні правила антибиотикопрофилактики ендофтальміту полягають в наступному:

• слід вибирати антибіотики, ефективні проти великого спектра збудників;
• антибіотик повинен бути призначений до моменту проникнення мікроорганізмів усередину ока;
• слід застосовувати найменш токсичні і найбільш ефективні антибіотики;
• необхідно підбирати відповідну дозування і тривалість курсу профілактики.

В останні роки прийнята передопераційна обробка поверхні ока повідон-йодом в поєднанні з инстилляциями очних крапель левофлоксацина, що є високоефективним методом зниження кількості бактерій на кон`юнктиві і рогівці в порівнянні з ізольованим застосуванням ПВПйоду. У 2013 р ESCRS в своїх директивах, заснованих значною мірою на даних шведського регістру лікування катаракти, вказувало на недоцільність інстиляцій антибіотиків як в до-, так і в післяопераційному періоді і рекомендувало обмежитися введенням лікарського засобу в передню камеру в кінці операції. Ідея використання цефуроксима вийшла на загальноєвропейський рівень, хоча відомо, що такі мікроорганізми, як Pseudomonas, Enterococcus, метицилін-резистентні S. aureus і S. epidermidis, стійкі до дії цефуроксиму.

З метою профілактики не рекомендується використовувати ванкомі-цин і інші антибіотики резерву.

Профілактика ендофтальміту з системним застосуванням антибіотиків. Внутрішньовенне введення антибіотиків для профілактики післяопераційного ендофтальміту зазвичай не використовується. При такому способі введення всередину очі проникає незначна кількість АБП. Фторхінолони для прийому всередину проте створюють достатню концентрацію в передній камері (до 1,3 мкг / мл після прийому трьох таблеток левофлоксацину по 200 мг). Рівень концентрації збільшується при поєднанні з місцевим застосуванням очних крапель левофлоксацина. Такий комбінований метод профілактики може бути рекомендований пацієнтам з атопическими дерматитами і рожевими вуграми, оскільки часто у цих пацієнтів спостерігається колонізація країв повік S. aureus.

При проникаюче поранення ока системне (в тому числі внутрішньовенне) застосування антибіотиків виправдано. Зазвичай препаратами вибору є ванкоміцин, кліндаміцин або гентаміцин.

Приблизно 60% опитаних офтальмохірургів в Німеччині, 35% - в США, 8,5% - в Англії і 8% - в Австралії застосовують антибіотики в розчинах для іригації (ванкоміцин, гентаміцин або цефазолін). І хоча відомо, що подібний спосіб профілактики має позитивні сторони, він не здатний істотно знизити ризик розвитку ендофтальміти в порівнянні з іншими.

Багато антибіотики, зокрема ванкоміцин, починають діяти через 3-4 години після початку застосування, і максимальна їх активність розвивається зазвичай на наступний день. але Т_1/2 антибіотика з передньої камери складає 3 ч. Крім того, існує ризик передозування (аміноглікозиди ретінотоксічни) і небезпеки розвитку резистентності до такого антибіотика резерву, як ванкоміцин. Тому застосування антибіотиків (ванкоміцину, гентаміцину) в розчинах для іригації не рекомендоване.

Введення антибіотиків в передню камеру в кінці операції. У Швеції офтальмохірурги прийнято вводити цефуроксим в кінці факоемульсифікації. В даний час ефективність даного методу підтверджена багатоцентрових дослідженням ESCRS.

Крім лікарського засобу в передню камеру з профілактичними цілями деякі хірурги вводять ванкоміцин (ефективний тільки відносно грампозитивних бактерій), гентаміцин і кліндаміцин в комбінації з гентаміцином. Наукових досліджень, присвячених підтвердженню ефективності даних антибіотиків для зниження числа післяопераційних ендофтальміти, не проводилося.

Рання постановка діагнозу і початок адекватної антибіотикотерапії мають найважливіше значення для успішного лікування ендофтальміту.

Відео: Післяопераційний період після лазерної корекції зору

лікування ендофтальміту

Якщо, незважаючи треба-, інтра- і післяопераційну профілактику, поставлений діагноз ендофтальміту, необхідно:

Відео: Про катаракту, штучні кришталики ока і багато іншого

1. терміново виконати ехографіческое дослідження для визначення стану склоподібного тіла і сітківки;
2. взяти посіви на флору камерної вологи і склоподібного тіла;
3. до отримання результатів мікробіологічних досліджень ввести в центр склоподібної камери (в різних шприцах!) 1 мг ванкоміцину в поєднанні з будь-яким антибіотиком з групи цефалоспоринів або ванкоміцину і амікацину в різних шпріцах- ввести в склоподібний камеру бесконсервантного дексаметазону;
4. протягом мінімум 48 годин проводити системну терапію тими ж антибіотиками, які застосовувалися для інтравітреального введення.

Стандартом лікування гострого післяопераційного Ендофтальміт-ту є тотальна вітректомія, виконувана через плоску частину війкового тіла. Виконання вітректоміі показано, якщо при першому огляді виявлено різке зниження гостроти зору-проведена терапія не дає очікуваних результатів і якщо неможливо проведення офтальмоскопії через помутніння оптичних середовищ.

Лікування хворих з хронічним ендофтальмітом можна починати як з проведення ранньої вітректомії в поєднанні з капсулотомія і ІНТРАОКУЛЯРНОЇ введенням антибіотиків і глюкокортикоїдів, так і з консервативного лікування кларитроміцином. Кларитроміцин є похідним еритроміцину, добре всмоктується з шлунково-кишкового тракту і проникає всередину очі. Ефективний проти грампозитивних і багатьох атипових бактерій. Прогноз лікування хронічного ендофтальміту краще, ніж гострого. Гострота зору 0,05 і вище зберігається у понад 80% хворих.

У разі грибкової інфекції показано інтравітреальне введення амфотерицину В (5-10 мкг). Протигрибкові препарати широкого спектру дії повинні застосовуватися до отримання даних лабораторної діагностики про тип збудника. Для хворих з ендофтальмітом, викликаним грибками роду Candida, амфотерицин В є препаратом вибору.

Після фістулізуючих гіпотензивних втручань основними вхідними воротами для інфекції є тонкі, кістозно змінені фільтраційні подушки (ФП). До факторів ризику розвитку ендофтапьміта у хворих, прооперованих з приводу глаукоми, відносяться: кон`юнктивіти, інстиляції інфікованих гіпотензивних препаратів, носіння КЛ. Незважаючи на пізній початок, ендофтальміт після фістулізуючих операцій необхідно лікувати як гострий післяопераційний, оскільки причиною його виникнення часто бувають досить вірулентні мікроорганізми. Результат лікування ендофтапьміта, особливо асоційованого з кістозними ФП, після застосування мітоміцину С, як правило, несприятливий.

У комплекс лікування посттравматичного ендофтальміту входить ретельна хірургічна обробка поранення. Розвиток ендофтальміту безпосередньо залежить від термінів проведення первинної хірургічної обробки. Якщо вона виконана в першу добу після травми, ендофтальміт розвивається в 3,5% випадків. Якщо обробка виконується пізніше, частота збільшується до 13,4%. При наявності внутрішньоочного стороннього тіла частота ендофтальміту зростає до 6,9-16,7%. Після видалення внутрішньоочний чужорідне тіло повинно бути піддане бактеріологічному дослідженню. Використання в лікуванні глюкокортикоїдів виправдано, якщо не підтверджена грибкова природа інфекції. Через високої вірулентності збудників, змішаної інфекції, пошкодження тканин ока при травмі прогноз при посттравматичних ендофтапьмітах зазвичай несприятливий. Остаточна гострота зору вище 0,05 досягається в 17-54% випадків.