Топическая діагностика уражень окорухових нервів

Патологічні процеси, що залучають окремий окоруховий нерв або групу нервів, а також їх ядра і фасцікулярние пучки, проявляються характерними Нейроофтальмологіческая симптомами і синдромами.
Основними симптомами ураження окорухового нерва є наступні: опущення верхньої повіки (птоз), косоокість, неможливість рухів ураженого ока досередини (при конвергенції) і вгору, розширення зіниці з відсутністю прямої і содружественной реакції зіниці на світло, параліч акомодації, відсутність звуження зіниці при конвергенції , двоїння.

Відео: Діагностика ураження головного мозку

Субнуклеарние (под`ядерние) офтальмопарез і офтальмоплегии

Субнуклеарние офтальмопарез пов`язані, найчастіше, з ураженням корінців III, IV і VI черепних нервів, а також знаходяться по сусідству з ними мозкових структур. Одним з важливих симптомів є диплопія.
Синдром Фуа - синдром зовнішньої оцінки пещеристого (кавернозного) синуса, характеризується ураженням III, IV і VI черепних нервів, першої гілки трійчастого нерва, а також порушенням симпатичноїіннервації в зоні внутрішньої сонної артерії, що проходить в запалі синус. Цей синдром розвивається частіше внаслідок тромбозу синуса і при каротидного-кавренозних сполучення. Основні симптоми: односторонній птоз верхньої повіки, набряк кон`юнктиви, екзофтальм, мідріаз з млявою реакцією зіниці на світло, зниження гостроти зору.
При субнуклеарних ураженнях окорухових нервів частота появи офтальмологічних симптомів залежить від характеру, локалізації та перебігу патологічного процесу.
Дислокаційні симптоми і синдроми є проявами зсуву і здавлення життєво важливих структур мозку зростаючої пухлиною. Порушення функцій зорового шляху спостерігаються при вклинении середнього мозку в отвір мозочкового намету. При цьому виникають ознаки гостро розвивається здавлення окорухового нерва. З`являються птоз, порушення рухливості очних яблук, анізокорія, пригнічення зіничних реакцій. Спостерігаються також раптова втрата слуху, поява пірамідних симптомів, розлади дихання, тахікардії, децеребрационная ригідність.

Нуклеарні (ядерні) офтальмопарез і офтальмоплегии

Нуклеарні (ядерні) офтальмопарез і офтальмоплегии - патологічні процеси, що залучають окремі ядра і фасцікулярние пучки III, IV і VI пар черепних нервів. Ядерні ураження проявляються характерними офтальмологічними симптомами.
Поразка ядра окорухового нерва супроводжується появою птозу на тій же стороні, що розходяться косоокістю і неможливістю повороту очного яблука досередини, догори і донизу, а також розширенням зіниці. При погляді обома очима хворий відзначає двоїння предметів (бінокулярна диплопія). Диплопія зникає при зорі одним оком.
Крім іннервації зовнішніх м`язів парасимпатична порція окоруховогонерва іннервує внутрішні м`язи ока: циліарного м`яз і сфінктер райдужної оболонки. Парасимпатичні волокна від ядра Якубовича-Едінгера-Вестфаля окоруховогонерва є еферентної частиною дуги зрачкового рефлексу на світло. При ураженні парасимпатических ядер окорухового нерва з`являється мідріаз, порушується реакція зіниці на світло і розвиваються параліч акомодації, відсутність звуження зіниці при акомодації і порушення акту конвергенції.
Таким чином, характерними симптомами ураження ядер окорухового нерва можуть бути: птоз, косоокість, неможливість або обмеження рухів очного яблука досередини і догори, мідріаз і відсутність прямої реакції зіниці на світло. Спостерігається також парез (параліч) акомодації.
Неповний параліч (парез) окоруховогонерва може привести до розвитку тільки частини патологічних симптомів. Повний параліч вказує на периферичний характер ураження окорухового нерва. При ядерних або фасцікулярних ураженнях порушується функція тільки окремих м`язів, що іннервуються окоруховим нервом, іноді в поєднанні з повною нерухомістю зіниці.
Вибіркове ураження ядра блокового нерва спостерігається рідко. При ураженні блокового нерва виникають невелике сходяться косоокість і диплопія тільки при погляді донизу. При погляді прямо і в сторони диплопия не виникає. Зазвичай ураження блокового нерва на тлі паралічу або парезу III нерва не діагностуються.
При ураженні ядра відвідного нерва виникає сходяться косоокість, в зв`язку з чим очне яблуко на стороні поразки відхилено досередини. З`являється диплопія, що підсилюється при повороті очей в сторону ураженої зовнішньої прямого м`яза. При цьому обидва зображення (справжнє і уявне) знаходяться в горизонтальній площині.
При ураженні ядер всіх трьох рухових нервів очі (окоруховий, блоковий і відвідний нерви) виникає повна офтальмоплегия. Око нерухомий, дивиться прямо, зіниця розширена і не реагує на світло, конвергенцію, відзначається параліч акомодації.
Розрізняють також зовнішню офтальмоплегію - параліч зовнішніх м`язів очного яблука. Внутрішня офтальмоплегія - це параліч сфінктера райдужної оболонки і циліарного м`яза. При топічної діагностики розрізняють офтальмоплегии ядерні, фасцікулярние (корінцеві) і стовбурові. При постановці топічного діагнозу офтальмоплегии необхідно враховувати неврологічні симптоми і дані комп`ютерної та магнітно-резонансної томографії.
Причинами ядерного паралічу або парезу окорухових нервів можуть бути енцефаліт, розсіяний склероз, нейросифилис, судинні розлади, крововиливи, пухлини мозку, черепно-мозкова травма.

Відео: Неврологія

Інтернуклеарние (меж`ядерние) офтальмопарез і офтальмоплегии

Інтернуклеарние окорухові порушення виникають при ураженні заднього поздовжнього пучка. Ці порушення проявляються розладом поєднаного руху очних яблук. При цьому в повному обсязі зберігаються руху кожного ока окремо. Найчастіше симптоми меж`ядерном офтальмоплегии виникають при демієлінізуючих захворюваннях головного мозку, що протікають з ураженням заднього поздовжнього пучка, при пухлинах стовбура головного мозку, порушення кровообігу в стовбурі мозку, а також при черепно-мозкових травмах.
Залежно від локалізації ураження медіального поздовжнього пучка розрізняють передню і задню меж`ядерном офтальмоплегію. Передня меж`ядерном офтальмоплегия характеризується порушенням конвергенції, що поєднується з порушенням на стороні поразки функції внутрішньої прямого м`яза ока при погляді в сторону, протилежну вогнища ураження. Рухливість іншого очі збережена. При задній меж`ядерном офтальмоплегии, на відміну від передньої, рухливість збережена. Обидва види меж`ядерних офтальмоплегии можуть супроводжуватися появою монокулярного ністагму в проведеному оці (аддукціонно ністагм). Поразка медіального поздовжнього пучка при розсіяному склерозі досить часто, в зв`язку з чим при виявленні у хворого меж`ядерном офтальмоплегии насамперед слід думати саме про розсіяному склерозі.

Відео: Відео з неврології та нейрохірургії. Романуха Д.Н

Супрануклеарная (над`ядерном) офтальмопарез і офтальмоплегии

На відміну від ядер окорухових нервів, над`ядерном механізми регуляції здійснюють управління не окремими очними м`язами одного ока, а координованими рухами обох очей. Ці руху завжди поєднані, однойменні і швидкі. При ураженні над`ядерний механізмів рухів очей симптом двоїння предметів відсутня.

{Module дірект4}

Асоціативні зв`язки між ядрами глазодвігальних нервів, а також численними ядрами стовбура мозку здійснюються заднім поздовжнім пучком. Нейрони його зібрані в два пучки і розташовані по обидва боки від середньої лінії вентральнее сірої речовини сильвиева водопроводу і дна IV шлуночка мозку. Вважається, що задній поздовжній пучок починається від ядер Кахала і Даркшевича. Частина волокон з ядра Даркшевича вступає в задній поздовжній пучок тієї ж боку, частина перехрещується в задній спайці мозку, після чого направляється в задній поздовжній пучок протилежного боку. Донизу задній поздовжній пучок переходить в спинний мозок, волокна його закінчуються, ймовірно, у клітин передніх рогів спинного мозку.
Особливо добре розвинений задній поздовжній пучок на рівні окорухових і вестибулярних ядер. У ньому розрізняють висхідні і низхідні волокна. Висхідні волокна вступають в задній поздовжній пучок з клітин передніх рогів спинного мозку, з ядра Даркшевича, від формації стовбура мозку, від чутливої порції V черепного нерва і здійснюють координовані рухи очей на чутливі роздратування рогівки, кон`юнктиви, повік і ін. Основна частина висхідних волокон йде від ядер Бехтерева і Дейтерса. Більшість цих волокон приходять на протилежну сторону і поділяються на дві гілки, з яких одна закінчується у ядер III і IV черепних нервів, а інша прямує вниз і закінчується у ядра VI черепного нерва. За допомогою цих волокон здійснюється вестибуло-окоруховий рефлекс.
Спадні волокна заднього поздовжнього пучка надходять від ядра Кахаля, переднього двухолмия, претектальних ядер, ядер Бехтерева і Дейтерса, ядер III, IV черепних нервів і ретикулярної формації мозку.
Задні пучки завдяки меж`ядерном зв`язків III, IV, VI черепних нервів забезпечують поєднані руху очей. Так, від ядра нерва, що іннервує зовнішню прямий м`яз, йдуть волокна через задній поздовжній пучок до ядра нерва, що іннервує внутрішню пряму м`яз протилежного боку. Ці зв`язки здійснюють бічні руху очей. При ураженні їх розвивається інтернуклеарная (меж`ядерном) офтальмоплегия (одне чи двостороння), що виражається в паралічі внутрішньої прямого м`яза на одному або обох очах. При цьому косоокість і двоїння предметів відсутні.
Виділяють передню меж`ядерном офтальмоплегію, якщо задній поздовжній пучок вражений на рівні середнього мозку. При цьому порушується акт конвергенції, але зрачковая реакція на світло збережена. При ураженні заднього поздовжнього пучка на рівні варолиева моста конвергенція не порушена - задня меж`ядерном офтальмоплегия, але часто спостерігається ядерне ураження відвідного нерва.
Задній подовжній пучок забезпечує зв`язку між ядром нерва, що іннервує внутрішню пряму м`яз, мезенцефаліческая ядром V черепного нерва, ядрами Перл і Якубовича-Едінгера-Вестфаля. Ці меж`ядерние зв`язку необхідні для здійснення акту зору на близьку відстань.
Зв`язки між нервами, іннервують верхню пряму м`яз, і ядром нерва м`язи, що піднімає верхню повіку, обумовлюють поєднані руху очей вгору з одночасним підняттям століття. Зв`язки між ядром нерва, що іннервує верхню пряму м`яз, і ядром нерва нижньої косою м`язи, а також між ядром нерва нижньої прямої і верхньої косою м`язів того ж очі зберігають необхідну рівновагу очей при відведенні їх назовні.
Задній подовжній пучок здійснює координацію рухів очей і мускулатури тіла-через нього передаються імпульси від оптомоторних зон кори мозку до окоруховим ядер.

Супрануклеарная і коркові центри співдружніх рухів очей
Коркові механізми регуляції співдружніх рухів очей розташовуються в корі великих півкуль мозку, в певних зонах лобової і потиличної долі. До руховим кірковим структурам імпульси притікає як з периферії через ядра спинного мозку, мозкового стовбура, ретикулярну формацію і зоровий бугор, так і з боку інших коркових областей за допомогою межкоркових і внутрікоркових зв`язків. Меж`ядерние офтальмоплегии виникають при пухлинах середнього мозку (передня), варолиева моста (задня), розсіяному склерозі, порушеннях кровообігу і інших захворюваннях.
При ураженні над`ядерний механізмів порушуються рухи співдружності очей. Існує кілька класифікацій співдружніх рухів очей. В основному їх можна поділити на довільні, автоматичні (рефлекторні рухи очей у відповідь на зорові або інші екстероцептивні роздратування) і компенсаторні - виникають внаслідок пропріоцептивних імпульсів від лабіринтів і м`язів шиї.
Перший тип співдружніх рухів очей - довільні, або вольові, руху, які виконуються за бажанням, по команді (подивіться вгору, вниз, вправо, вліво). Для довільних вертикальних рухів очей корковий аналізатор розташований в корені третьої лобової звивини.
Корковий аналізатор рухів очей по горизонталі розташований в корі другий лобової звивини (при ураженні цієї області мозку відхилення очей будуть в сторону, протилежну вогнища).
Еферентні волокна співдружню довільних рухів очей у вертикальному напрямку йдуть від лобової області мозку через переднє коліно внутрішньої капсули, потім занурюються в її заднє коліно і проходять через зоровий бугор. Звідти нервові волокна йдуть двома пучками. Одна група нервових волокон прямує до середнього мозку, проходить через четверохолмие, а потім до ядер Кахаля і Даркшевича, де здійснюється синаптична зв`язок з нейронами, що йдуть до ядер нервів, що іннервують очні м`язи. Ця схема цілком узгоджується з симптомами порушення погляду в вертикальному напрямку, що спостерігається у хворих, і з експериментальними даними.
Параліч вертикального погляду є основним клінічним проявом патології середнього мозку. При цьому параліч погляду вгору і вниз може спостерігатися ізольовано, що свідчить про анатомічну розмежування відповідних механізмів руху.
Інша група еферентних нервових волокон перехрещується в передній частині варолиева моста і закінчується близько ядра VI черепного нерва. Порушується горизонтальний погляд - очі відхиляються в бік вогнища ураження.
Горизонтальні рухи очей мають винятково велике значення для орієнтування в навколишньому просторі, фузії, глибинного зору та ін. Вертикальні рухи очей грають значно менше значення в поведінкових реакціях організму. Для здійснення цих рухів в нормі необхідні діяльність стволового апарату рухів очей і збереження зв`язків цього апарату з корою головного мозку.
Другий тип співдружніх рухів очей - автоматичні, або рефлекторні (слідові руху очей, фіксація очей на нерухомому предметі, рух очей на світло, на звук і ін.). Безпосередньо рефлекторні рухи очей на зорові подразнення регулюються кірковим відділом зорового аналізатора, розташованим на зовнішній поверхні потиличної частки мозку в області 19 поля по Бродману. Від цієї області мозку корково-тектальние шляху розташовуються паралельно зорової лучистости (пучок Грациоле), але медіальніше його, направляються в заднє коліно внутрішньої капсули і закінчуються в передньому четверохолміе, а також в ядрах Даршкевіча і Кахаля.
Рефлекторні рухи очей можуть здійснюватися і по «короткій» дузі рефлексу, т. Е. Підкіркових шляхом за рахунок діяльності четверохолмия і його зв`язків з заднім поздовжнім пучком і ядрами окорухових нервів.
Третій тип співдружніх рухів очей - це компенсаторні руху очей, що виникають під впливом пропріоцептивних імпульсів від лабіринтів і м`язів шиї при зміні положення голови. Вони здійснюються за рахунок діяльності вестибулярних ядер (ядро Бехтерева і Дейтерса) і їх зв`язків з окоруховими механізмами.
Параліч погляду може охопити всі рухи очей - вольові, автоматичні і компенсаторні - або може бути дисоційованому, коли один тип рухів зникає, а інші зберігаються.

На підставі наявних сучасних даних можна говорити про наступний рівень ураження співдружніх рухів очей:

1. Параліч погляду (вертикального або горизонтального) - вольові або командні руху відсутні. Збережена здатність до фіксації, стеженню, вестибулярні реакції - ураження інтеркортікальное. Вражений лобовий центр або шляхи, що йдуть від нього до супрануклеарная центрам погляду.
2. Параліч погляду, при якому відсутні всі рухи, крім рефлекторних і руху на роздратування лабіринту, - вогнище знаходиться в четверохолміе або вароліевом мосту.
3. Повний параліч співдружніх рухів очей: очні м`язи не реагують на порушення вестибулярного апарату - вогнище знаходиться на задньому поздовжньому пучку.
4. Порушення рухів очей в поєднанні з диплопией - вогнище ураження знаходиться в ядерних зонах окорухових нервів, самих нервах або очних м`язах.