Роль блокового і відвідного нервів в лицьових болях

Блоковий нерв (IV пара - n. Trochlears)

Блоковий нерв (чисто руховий) бере розпочато в руховому ядрі (п. Nervi trochlearis), розташованому в середньому мозку на дні сильвиева водопроводу на рівні нижніх горбків четверохолмия ззаду від ядер III пари.

Волокна йдуть каудально, роблять повний перехрест позаду aquaeductus cerebri.

Це єдиний нерв, що з`являється не на підставі мозку, а на дорсальній стороні мозкового стовбура.

Прободает кавернозний синус, через fissura orbitalis superior проникає в очну ямку зовні від anmdus Zinni і досягає верхнього косого м`яза ока.

симптоми ураження

Невропатії блокового нерва можуть спостерігатися при локалізації вогнища ураження в області основи мозку, в кавернозному синусі, в області верхньої глазничной щілини і очниці (пухлини, крововиливи, ішемії, запальні процеси).

Порушення функції IV пари можуть бути як ізольованими, так і в поєднанні з III парою. Двобічне ураження верхніх косих м`язів говорить про локалізацію патологічного вогнища в області перехрещення в vellum medullare superior (крововиливах, пухлини шишкоподібної залози).

Патологія блокового нерва супроводжується легким порушенням повороту очного яблука назовні і донизу, в результаті чого з`являється диплопія при погляді вниз.

Відвідний нерв (VI пара - n. Abducens)

Відвідний нерв - руховий, іннервує латеральний прямий м`яз ока. За рахунок з`єднувальних гілок в стовбурі нерва включені вегетативні і чутливі волокна.

Ядро відвідного нерва (nucl. Abducens), що складається з великих еферентних нервових клітин, знаходиться в покришці (tegmentum) моста на дні IV шлуночка, близько його середньої лінії, більше вперед.

Стовбур нерва виходить з мозку у заднього краю моста, між ним і пірамідою довгастого мозку. Потім входить зовні від спинки турецького сідла в кавернозний синус, де розташовується по зовнішній поверхні внутрішньої сонної артерії. Потім через верхню очну щілину він проникає в очну ямку і йде вперед над глазничная нервом.

У кавернозном синусе до нерву підходять сполучні гілки від сплетення внутрішньої сонної артерії, що містять симпатичні нервові волокна. Відвідний нерв іннервує зовнішню прямий м`яз ока.

симптоми ураження

Відвідний нерв відрізняється найбільшою чутливістю в порівнянні з іншими окоруховими нервами до травми, до підвищення внутрішньочерепного тиску. Уражається нерв частіше на підставі мозку.

Близькість відвідного нерва і корінця трійчастого нерва до задньої поверхні піраміди скроневої кістки сприяє переходу на них процесу з середнього вуха і виникнення синдрому Граденіго, що характеризується гнійним середнім отитом, що стріляє болем в скронево-тім`яної області, парезом відвідного нерва (описав італійський лікар G.Gradenigo в 1904 р), з обмеженням руху очі назовні.

Ядро відвідного нерва лежить поруч з руховими, чутливими шляхами, тому нерідко спостерігається їх спільне поразку. Так, через близьке розташування до супрануклеарная центру погляду може спостерігатися поєднання паралічу погляду вправо (вліво) з паралічем абдуценса тієї ж сторони.

Дослідження функцій окорухових м`язів

Все окорухові функції досліджуються в середньому положенні голови і при погляді хворого прямо (первинна позиція).

Звертається увага на ширину очних щілин, їх величину. У нормі верхня повіка не повинно заходити на область зіниці. Якщо воно заходить, це - птоз (або полуптоза).

Для дослідження функції м`яза, що піднімає верхню повіку (по Берк), притискаючи пальцем шкіру у надбрівної дуги, просять подивитися вгору. Якщо при погляді догори очнащілину розширилася, то функція леватора частково збережена.

Далі робиться спроба вивернути верхню повіку. Якщо воно не вивертається, це може свідчити про повну паралічі леватора.

Екзофтальмометрія здійснюється спеціальним приладом (екзофтальмометром), яким визначається вистояніе очних яблук (екзофтальм, ендофтальм).

Визначається кут косоокості по Гіршберга з виконанням covertest (cvt). Промінь світла дзеркальцем направляється в очі хворого - світловий рефлекс повинен бути симетричним на правому і лівому зіниці, проходити майже через центр зіниці. Якщо рефлекс на одному оці несиметричний іншому, то ми маємо справу з косоокістю (гетеротропіей).

Величина девіації визначається за схемою:
- знак"+" позначає сходяться косоокість (інтропія);
- знак"-" позначає розходиться косоокість (екзотропія);
- "1 або 1" - Вертикальне косоокість.

Прикриваючи то правий, то ліве око, потім прибираючи долоню (covertest), визначаємо девіацію правого і лівого ока.

Запис проводиться так:
- Дев. = +10 (Кут правого і лівого ока рівні) OD = OS;
- Дев. = -15-20 (Кути нерівні). Офтальмодінаміка досліджується за схемою Еберта.

Досліджується пряма і співдружніх реакція зіниць на світло: лікар долонею прикриває око хворого (зіницю прикритого очі розширюється), то відкриває його (зіницю відкривається очі звужується) - пряма реакція на світло. При цьому звертається увага на поведінку іншого зіниці. Реакція зіниці другого ока повністю збігається з реакцією відкривається очі (реакція співдружності). Відсутність содружественной реакції на світло вказує на поразку парасимпатических волокон в поздовжньому пучку.

Перевіряється реакція зіниці на конвергенцію. Для цього хворому пропонується дивитися на неврологічний молоточок, відсунутий на 50-60 см Молоточок повільно наближається до носа хворого. У нормі відбувається зближення осей очних яблук (конвергенція) з одночасним звуженням зіниць. Найбільше звуження зіниць спостерігається на відстані 10-15 см. Відсутність реакції на конвергенцію говорить про поразку поздовжнього пучка.

Досліджується реакція зіниць на акомодацію (перевіряються на одному оці, інший закритий). У нормі відзначається звуження зіниць при розгляді предмета поблизу і розширення - при погляді вдалину.

Досліджується реакція зіниць на біль. При больовому подразненні будь-якої ділянки тіла відзначається розширення зіниць на стороні болю (симптом Парро). Відсутність розширення зіниці на біль говорить про поразку симпатичноїіннервації зіниці.

Центральні паралічі очних м`язів виникають при ураженні кортиконуклеарного шляхів, зустрічаються досить рідко через двосторонньої іннервації ядер окорухових нервів. При центральних паралічах (парези) є парез погляду, тобто звуження, обмеження бінокулярного поля погляду.

Центральні паралічі мають 2 особливості:
1) уражається обидва ока;

2) 2 або 4 м`язи (синергисти) знаходяться в стані спазму, а їх антагоністи - в стані крайнього розслаблення (атонічная).

Очі завжди «повернені на вогнище ураження». Якщо ж страждає і пірамідний шлях, то очі повернені на вогнище, але «від гемиплегии».

Можливі такі варіанти порушень асоційованих рухів очей:
- Над`ядерний параліч погляду вправо: 1) очі повернені вліво 2) вимушений поворот голови (тортіколліс) вліво 3) руху по горизонталі отсутствуют- 4) руху по вертикалі в повному обсязі;

- Над`ядерний параліч погляду вліво: 1) очі повернені вправо 2) вимушений поворот голови вправо-3) руху по горизонталі отсутствуют- 4) руху по вертикалі в повному обсязі;

- Над`ядерний параліч погляду вгору: 1) очі опущені вниз-2) голова опущена вниз-3) руху по горизонталі в повному об`еме- 4) руху по вертикалі відсутні.

Периферичні паралічі очних м`язів незалежно від причини, що їх викликала, призводять до розвитку косоокості (strabism). косоокість в свою чергу є поліетіологічним захворюванням, що викликається не тільки паралічами очних м`язів. Тому при формулюванні діагнозу правильніше буде писати: сходяться (розходиться, вертикальне) косоокість, параліч певної м`язи (а не паралітична косоокість, як було прийнято раніше).

Кут косоокості до того, як розвинеться атрофія одних, гіпертрофія інших м`язів, зазвичай не виражений. Єдиною скаргою на ранніх етапах є диплопія (двоїння), яка пояснюється тим, що при косоокості промені світла збуджують несиметричні, діспаратние, ділянки сетчаток. Диплопія може привести до погіршення загального самопочуття - до запаморочення, нудоти, блювоти.

Хворий справляється з диплопией, примруживши одне око, відхиляючи голову в ту сторону, де двоїння менше. Зазвичай диплопия відзначається нетривалий час, організм сам допомагає впоратися з нею - придушуються зображення одного (частіше косить) очі на рівні кори головного мозку.

Б.Д.Трошін, Б.Н.Жулев