Паралічі погляду. Диференціальна діагностика над`ядерний і стовбурових паралічів погляду

паралічі погляду - порушення співдружніх рухів очних яблук в ту чи іншу сторону.
Корковий центр погляду локалізується в задніх відділах 2-й лобової звивини (8,6 поля). Крім цього, є додаткові центри погляду - в тім`яної, скроневої і потиличної частках. Велике значення в здійсненні співдружніх рухів очних яблук має задній поздовжній пучок, екстрапірамідна система, мозочок. Задній подовжній пучок являє собою систему зв`язків, що забезпечує складні рефлекторні реакції, що включають поєднані руху очей і голови, очей, вегетативні афекти і ін. Він складається з тих, які сходять і висхідних волокон. Спадні волокна беруть початок від клітин інтерстиціального ядра Кахала і трохи нижче розташованого ядра Даркшевича. Обидва ядра закладені під дном сильвиева водопроводу. До спадним волокнам від ядер Кахала і Даркшевича приєднуються волокна від вестибулярних ядер, переважно від ядра Дсйтерса (вестібулоспінальний шлях).

спадні волокна заднього поздовжнього пучка спускаються під дном IV шлуночка у середній лінії, закінчуються у ядра XI пари і у клітин передніх рогів, переважно шийної частини спинного мозку. Від вестибулярних ядер - Бехтерева (п. Vestibularis sup.) І трикутного ядра (n. Triangularis, п. Schwalbe seu n. Vestibularis dorsalis) - беруть початок висхідні волокна. Система волокон заднього поздовжнього пучка з`єднує ядра III і VI пар ЧН таким чином, що ядро VI пари, іннервує зовнішню прямий м`яз, пов`язане з тією частиною ядра III пари, яка іннервує внутрішню пряму м`яз контрлатеральной боку. Цією зв`язком забезпечується поворот очей вправо або вліво.

Поєднані руху очей вгору або вниз здійснюються системою зв`язків через волокна, що йдуть від ядер Кахала. Через вестибулярні ядра задній поздовжній пучок здійснює зв`язок з мозочком. У систему заднього поздовжнього пучка входять також волокна від ядер IX, X пар ЧН, ретикулярної формації стовбура. Завдяки перерахованим зв`язків через систему гамма-петлі здійснюються тоногенная впливу екстрапірамідної системи на м`язи шеі- регулюється включення м`язів агоністів і антагоністів, забезпечуються адекватні вегетативні реакції.

Диференціальна діагностика над`ядерний і стовбурових паралічів погляду

При над`ядерний паралічі зберігаються рефлекторні рухи очних яблук, які можна виявити за допомогою спеціальних прийомів:
1. Феномен «лялькових очей». Хворий не в змозі довільно стежити за рухомим предметом, але, якщо його попросити зафіксувати погляд на якомусь предметі і пасивно нахиляти голову або повертати її в сторони, то хворий як би стежить за ним.
2. Калоріческая проба - закопування холодної води в вухо викликає повільні мимовільні рухи очей.
3. Феномен Белла. При супрануклеарная вертикальних паралічах погляду, якщо попросити хворого заплющити повіки, а потім пасивно їх підняти, то можна виявити рефлекторне переміщення очей вгору.

Коркові паралічі погляду нетривалі, руху очей швидко відновлюються за рахунок зв`язків з іншим півкулею і існування додаткових центрів погляду. Якщо ж обмеження співдружніх рухів очей залишається на тривалий термін, то це скоріше свідчить про стовбурової локалізації процесу.
Ядерний стовбурової параліч погляду, як правило, поєднується з периферичних паралічем відвідного і лицьового нервів.

Одночасний поворот очей і голови завжди обумовлений корковою локалізацією вогнища, спазм погляду вгору виникає виключно при вогнищі в стовбурі.
Смуток паралічів погляду. Задні відділи другий лобової звивини (8,6 поля). При цій локалізації процесу можуть спостерігатися як симптоми подразнення, так і випадання. Синдром подразнення виникає при наявності іррітатівних вогнищ. Він характеризується поворотом очей і голови в бік здорового півкулі, пояснюється передачею роздратування на ядра відвідного і глазодвигательного нервів, пов`язаних з іннервацією зовнішньої і внутрішньої прямих м`язів протилежного боку. Слідом за цим розвивається парез цих м`язів, починає превалювати функція протилежних м`язів, і очі «дивляться на вогнище» і «відвертаються» від паралізованих кінцівок.

парези погляду можуть виникати і при локалізації вогнищ в додаткових центрах погляду. У цих випадках хворі не усвідомлюють свого дефекту, на відміну від парезів погляду при осередках в основному центрі погляду. При ирритации в потиличній центрі погляду поряд з поворотом очей спостерігаються зорові галюцинації. При випаданні його функції - минуще відхилення очей в сторін-вогнища. При руйнуванні лобного центру погляду рефлекторні рухи очей збережені (позитивний феномен «лялькових очей») - при руйнуванні затилошого центру погляду рефлекторні рухи очей зникають (негативний Фаюм «лялькових очей»). Хворий довільно стежить за рухом предмета.

У рідкісних випадках може мати місце двостороннє вимикання корково-стовбурових окорухових шляхів (Синдром Роті-Більшовского). Він виникає в деяких випадках паралічу і характеризується стійким порушенням проізюльних бічних рухів очей при збереженні рефлекторних. Псевдобульбарние паралічі при локалізації процесу в стовбурі не супроводжуються парезом погляду. Це пов`язано з тим, що корково-нуклеарний шлях до ядер III, IV, VI пар ЧН проходить в покришці стовбура роздільно від пірамідного шляху, який займає підставу і може дивуватися самостійно.