Остеопоротичних спонділопатія

Найбільш типовий клінічний сценарій при цьому виглядає наступним чином. Гостро виникає біль в спині або попереку після підйому тяжкості, струсу в транспорті, просто при незручному русі і навіть без будь-якої зовнішньої причини. Біль вщухає в горизонтальному положенні, але посилюється при найменших рухах і особливо при спробі встати. Через такого болю пацієнтка часто змушена злягти в ліжко. Біль обумовлена переломами одного або декількох хребців. У багатьох випадках слід серія таких переломів протягом декількох тижнів, тому на відміну від одиночного перелому хребця больовий період затягується. Все ж протягом декількох місяців біль поступово стихає навіть без усякого лікування (загоєння переломів), хоча рідко зникає повністю. Тільки зрідка біль у спині (попереку) передує за кілька днів виникнення переломів. У деяких випадках, особливо при кортикостероїдні остеопоротичних спондилопатии, остеопоротичні переломи не супроводжуються болем або біль неінтенсивні. Біль супроводжується статичної недостатністю хребта, нерідко іррадіює при переломах грудних хребців по ходу ребер, але рідко при переломах поперекових хребців - в ноги. Компресія спинного мозку незвичайна, проте в окремих випадках приєднуються порушення кровообігу спинного мозку, можливо пов`язані з деформацією хребта.

Результатом таких множинних переломів тіл хребців є посилення фізіологічного грудного кіфозу або виникнення патологічного кіфозу, зменшення росту пацієнтки (звична для неї одяг стає занадто довгою). Рівень кальцію і фосфору в крові зазвичай залишаються в межах норми, активність лужної фосфатази також майже завжди нормальна чи відзначається її минуще незначне підвищення на тлі «свіжих» переломів.

У рентгенологічної картині виявляються деформації тіл кількох грудних і (або) поперекових хребців. Шийні хребці зазвичай не страждають, що свідчить про роль статичного навантаження у виникненні переломів. Виділяють три типи деформацій, обумовлених компресією хребців:

• клиноподібна компресія, більш характерна для грудних хребців, зі зменшенням головним чином висоти передньої частини тіла хребця;
• центральна компресія - найбільше зменшена висота середньої третини тіла хребця за рахунок продавлювання однієї або обох замикаючих пластинок при збереженні висоти переднього і заднього відділів;
• деформація по типу риб`ячого хребця - знижена висота на всьому протязі тіла хребця, але найбільше в центральному відділі.

Ступінь зменшення висоти коливається від легкого продавлювання однієї із замикаючих пластинок, що часто приймають за грижі Шморля, майже до зіткнення замикаючих пластинок в центрі тіла хребця. Нерідко продавлена нижня замикає пластинка, тоді як при звичайних переломах, як правило, страждає верхня замикає платівка. У той же час при остеопоротичних спондилопатии спостерігаються і обмежені продавлювання замикаючих пластинок, що займають не більше ніж 1/3 їх протяжності, що можна з повним правом віднести до травматичних гриж Шморля. Множинні остеопоротичні переломи тіл хребців, на відміну від одиночних, рідко бувають осколкових, проте можуть бути іноді проникаючими, приводячи до сполученню між собою обох прилеглих міжхребцевих просторів. Для остеопоротичних спондилопатии особливо характерні:

• продавлювання замикаючих пластинок при будь-якому типі компресії;
• поліморфізм деформацій тіл хребців і нерівномірність ступеня компресії;
• наявність у одного і того ж пацієнта різних типів деформації і різного ступеня зменшення висоти пошкоджених хребців;
• двоопуклі ( «баллонірующей») міжхребетні диски, що обумовлено їх розправленими за рахунок збереженого тургору пульпозного ядра.

Розподіл остеопоротичних переломів у хребті може бути різним. Часто воно безладне. С.А. Рейнберг вказував на характерні переломи тіл «через один» хребець. Але переломи можуть обмежуватися і декількома хребцями поспіль, особливо в грудному відділі хребта, з посиленням кифоза на цьому рівні. Кількість хребців, які зазнали компресії, також сильно коливається від 2-3 до майже всіх хребців.

При аналізі великої групи пацієнтів з ОПС встановлено, що найчастіше відбувається компресія тел тих хребців, які взагалі більше схильні до переломів, а саме нижніх грудних і верхніх поперекових. Другий пік частоти припадає на середню частину грудного відділу хребта. Однак нерідко відзначаються переломи тіл тільки поперекових хребців. Ці факти разом з поліморфізмом деформації тіл хребців і різним ступенем зменшення їх висоти показові для переломів. Переломів відповідають також гостре розвиток клінічних симптомів і нерідко приєднання деформації тел нових хребців на рентгенограмах, зроблених через 1-2 тижні.

Відрізнити знову виникли переломи від давніх по рентгенограммам не завжди можливо. На користь недавнього перелому свідчить перерву замикає пластинки, перерва переднього контуру тіла хребця і його ступенеподобная або кутова деформація, смужка ущільнення під замикає платівкою, обумовлена опресуванням кісткових балок. Однак при остеопоротичних переломах, навіть «свіжих», ці ознаки зустрічаються далеко не завжди. Ознакою щодо недавніх переломів при МРТ (в межах 2-3 міс) є зміни МР-сигналу, обумовлені набряком кісткового мозку пошкодженого хребця.

У більшості випадків немає необхідності в застосуванні томографії. Зрідка вже при наявності болю деформація тіл хребців не виявляється на рентгенограмах і при КТ, але може бути виявлена при МРТ. Тому МРТ показана при незрозумілою і недавно виникла болю в хребті у відповідного контингенту хворих.

Специфічним для кортикостероїдного (при синдромі Іценко-Кушинга) ВП є тонка, різко окреслена смужка інтенсивного ущільнення по ходу замикаючих пластинок деформованих тіл хребців. Цей симптом пояснюють сповільненій перебудовою кісткової мозолі після переломів під дією надлишку кортикостероїдних гормонів.

Прогресування ОПС виражається у виникненні переломів тіл нових хребців. Наростання зменшення висоти тіла раніше пошкодженого хребця є винятком. Очевидно, після перелому відновлюється рівновага між тиском міжхребцевих дисків на тіло хребця і опором останнього цьому тиску. У віддалені після переломів терміни іноді можна спостерігати навіть підвищення щільності раніше пошкодженого тіла хребця на рентгенограмі.

Диференціальна діагностика остеопоротичних спондилопатии

Слід відрізняти від ОПС клиновидную деформацію тіл кількох хребців на вершині посиленого грудного кіфозу. Останній може бути обумовлений перенесеної в підлітковому періоді хворобою Шойермана-Мау або іншими захворюваннями, а також нерідко виникає у літніх людей з ослабленими м`язами спини і дегенеративними змінами переважно в передніх відділах міжхребцевих дисків. Така клиноподібна деформація тіл хребців обумовлена поступовою перебудовою внаслідок підвищеного навантаження на їх передні відділи і, на відміну від остеопоротичних спондилопатии, не супроводжується продавлювання замикаючих пластинок. Посилення кифоза при остеопоротичних спондилопатии іноді виражено за рахунок подібних супутніх змін значно більше, ніж можна пояснити деформацією тіл хребців.

Неотличимая від остеопоротичних спондилопатии рентгенологічна картина може спостерігатися при мієлопроліферативних захворюваннях, в першу чергу при генералізованої миеломе. Тому принципово не слід ставити діагноз ОПС, не ознайомившись з клінічними аналізами крові і сечі. Підвищена ШОЕ, анемія і (або) протеїнурія повинні змусити провести розгорнутий лабораторне дослідження і стернальную пункцію для підтвердження (виключення) мієломної хвороби.

Компресія тел 3 хребців при відсутності деструктивних вогнищ в хребті (особливо деструкції ніжок дуг) і раніше доведеною пухлини зазвичай дозволяє відкинути метастатична поразка, хоча потрібно мати на увазі, що вогнищева деструкція кісткової тканини важче виявляється на тлі ОП. Значні труднощі може іноді викликати диференціальна діагностика з метастатичними враженнями при наявності у пацієнта явною первинної пухлини (метастази в хребет можуть виникнути і на тлі попередньої ОПС) або при одиночній компресії тіла хребця на тлі ОП. У таких випадках доводиться використовувати всі можливості променевої діагностики: КТ і МРТ.

У диференціальної діагностики з ураженням хребта пригенералізованих лімфомах може допомогти МРТ, якщо виявляється поширене ураження кісткового мозку, що не обмежується тільки деформованими тілами хребців і проявляється змінами MP-сигналу в багатьох хребцях при відсутності змін на рентгенограмах і при КТ.

Близька ОПС картина виявляється при деяких більш рідкісних захворюваннях.

• При хвороби Гоше - природженому дефекті лизосомального ферменту, що розщеплює глюкоцереброзідов (один з видів ліпідів). Навантажені ними клітини (клітини Гоше) розростаються в різних тканинах, перш за все в кістковому мозку, і заміщають кісткову тканину зі зменшенням щільності і зниженням міцності кісток. Виникають переломи тіл хребців, нерідко за типом vertebra plana, які можуть бути множинними. Уражаються і інші кістки. Хвороба Гоше виявляється в більш молодому віці (друге-третє десятиліття життя), супроводжується гепатоспленомегалією, анемією і іншими змінами крові.
• При амілоїдозі, коли відкладення амілоїдних мас в кістковому мозку призводять до атрофії кісткової тканини від тиску і тим самим зниження міцності хребців.
• При системному мастоцитоз - інфільтрації кісткового мозку, шкіри і внутрішніх органів огрядними клітинами, яка може часом супроводжуватися клінічним синдромом, обумовленим виділенням цими клітинами гістаміну.
• При стертих формах недосконалого остеогенезу. Це захворювання допомагають розпізнати молодий вік пацієнтів, насичено синій колір склер та (або) туговухість.

Зміни хребта при гіперпаратіреоідной остеодистрофії мають схожість з ОПС тільки в рідкісних випадках, зазвичай при розвитку захворювання у жінок в ранній менопаузі. Диференціальний діагноз із змінами хребта при остеомаляції освітлений в наступному розділі. Іноді доводиться відрізняти остеопоротичні спонділопатію і від хвороби Педжета, незважаючи на те, що під час останньої переважає тенденція до остеосклерозом.

Клінічне значення радіонуклідної візуалізації скелета при ОПС невелика. Зменшення кількості кісткової тканини в одиниці об`єму кісткових органів призводить до низького включенню РФП в кістки відносно м`яких тканин. Однак, оскільки захоплення РФП кістками залежить також і від інших чинників, ця ознака неспецифичен. Хоча гіперфіксації РФП спостерігається при переломах кісток, остеопоротичні переломи хребців важко відрізнити від патологічних переломів при метастазах.