Остеопороз кісток: лікування, симптоми, причини, ознаки, профілактика, діагностика

Остеопороз визначають, перш за все, як зниження кісткової маси, зазвичай за допомогою денситометра. Це пов`язано з тим, що існуючі в даний час клінічні методи визначення маси кісткової тканини засновані на денситометрії кісткової тканини. За яка визначається денситометром щільності кісткової тканини побічно судять про її масі.

З іншого боку, останнім часом звертають також увагу на такий параметр кістки, як її якість. Зокрема, при одній і тій же кісткової маси міцність кістки може мати відчутні відмінності. Це і є відображенням її якості, яке залежить від особливостей внутрішньої структури кістки, - аналогічно тому, як міцність моста або Ейфелевої вежі залежить не тільки від витраченого на будівництво металу, але і від взаємного розташування балок і перемичок.

З віком якість кісткової тканини знижується, тому при одному і тому ж показнику денситометрии ризик перелому кістки в молодому віці істотно нижче, ніж в літньому. В результаті критерії остеопорозу, засновані на даних денситометрії, розрізняються в молодому і похилому віці. Більш того, фактично діагноз остеопорозу відображає тільки ризик розвитку перелому, і в ідеалі він повинен грунтуватися на показниках як кісткової маси, так і її якості. Однак, так як в даний час не запропоновано для широкої клінічної практики будь-яких приладів, які оцінюють якість кісткової тканини, діагноз остеопорозу (ризику перелому по суті) виявляється імовірнісним.

Для проведення коригувальних результати денситометрії розрахунків (і навіть заміни денситометрии) розроблена спеціальна комп`ютерна програма, яка підтримується Міжнародною асоціацією по остеопорозу і яка називається FRAX. Ця програма розраховує ризик переломів (фактично діагностує остеопороз), навіть якщо немає результатів денситометрії. Це актуально, так як денситометрія скелета доступна не скрізь. На жаль, програма FRAX тепер платна, і її можна закачати з Інтернету не тільки на комп`ютер, але і на iPhone. Вона стоїть для стільникового телефону недорого.

Автор розрахував за допомогою програми для iPhon`a свій ризик перелому на найближчі 10 років (без даних денситометрії), і ризик виявився досить низьким: 4,6% для великих переломів і 0,5% для перелому шийки стегнової кістки, тобто не потрібно приймати препарати, що знижують ризик переломів. Що також зручно зроблено в цій програмі: є можливість створити індивідуальну базу даних і по хворим, за якими ведеться регулярне спостереження.

З урахуванням сказаного вище висновок щодо наявності остеопорозу, засноване тільки на результатах денситометрії, є не зовсім точним. Саме тому клініцист повинен доповнювати дані денситометрії певними клінічними параметрами для винесення остаточного судження, є у обстежуваного остеопороз чи ні. Це в деякому роді унікальна клінічна ситуація, коли точні цифрові дані, отримані при денситометрії, лікар повинен коригувати такими досить розмитими клінічними параметрами, як переломи в анамнезі, вік, схильність до переломів в сім`ї і т.п. Однак така поточна клінічна практика діагностики остеопорозу.

У світлі того, що кісткову тканину втрачає в першу чергу метаболічно найбільш активна частина кістки, тобто трабекулярная, то ризик остеопоротичних перелому зростає, особливо шийки стегнової кістки, хребців і зап`ястя (перелом Коллеса), які багаті трабекулярної кістковою тканиною.

Групи ризику по остеопорозу кісток

Виділяють наступні групи ризику серед хворих гастроентерологічного або гепатологіческого профілю:

• Хронічний холестаз. У 20% хворих з первинним біліарним цирозом при надходженні виявляють остеопороз, а у 50% відзначають важку втрату кісткової тканини після пересадки печінки. Ризик остеопорозу присутній також у всіх хворих з цирозом печінки.
• Целіакія. Остеопороз діагностується у 5-10% пацієнтів, також відзначають остеомаляцію, обумовлену дефіцитом вітаміну D.
• Запальні захворювання кишечника. Недостатнє надходження поживних речовин і резекція кишечника привертають до остеопорозу, проте основною причиною зниження BMD буває тривала глюкокортикоїдних терапія, яка веде до збільшення частоти переломів у порівнянні з контролем на 40%.
• Через 10 років після резекції шлунка дефіцит вітаміну D може приводити до остеомаляції у 10-20% хворих, а до остеопорозу - більш ніж у 30%.
• Хронічний панкреатит. Супроводжується недостатнім надходженням жиророзчинних вітамінів.
• Недостатнє харчування, низький ІМТ, розлади харчової поведінки.
• Тривала глюкокортикоїдна терапія (аутоімунний гепатит, див. Також відповідні препарати).

Причини остеопорозу кісток

Патофізіологія

Пік кісткової маси досягається орієнтовно до 20 років, і на цей показник впливають расові відмінності, сімейні особливості та інші фактори. При недостатньому харчуванні, особливо при низькому вмісті кальцію в дієті, може бути знижений пік кісткової маси, що привертає до вікового остеопорозу. Також несприятливо впливає на пік кісткової маси недостатнє фізичне навантаження, особливо силова, пов`язана з впливом тяжкості.

Естрогени гальмують активність остеокластів, тому при ранній менопаузі або дефіциті естрогенів будь-який інший природи розвивається остеопороз за рахунок гіперактивності остеокластів. У чоловіків механізм розвитку остеопорозу на тлі гіпогонадизму також обумовлений одночасним зниженням у них рівня естрогенів.

Симптоми і ознаки остеопорозу кісток

Оскільки, за визначенням, остеопороз - ризик розвитку перелому, то він ніякими симптомами не виявляється, як будь-який інший ризик чимось захворіти. Це по суті передхвороба, а хворобою виявляються перелом і відповідна йому клінічна картина. Більш того, близько 2/3 вертебральних переломів не приваблюють достатньої уваги лікарів. Такі переломи проявляються такими симптомами:

• несподівана поява чітко локалізованої болю;
• біль може бути пов`язана або не пов`язана з травмою або фізичною активністю;
• біль може віддавати по ходу відповідного міжреберних нерва;
• біль може обмежити фізичну активність на 4-8 тижнів, але і після цього здатна залишатися в помірному ступені надовго;
• остеопоротичні переломи рідко супроводжуються неврологічними симптомами.

Якщо виявляються які-небудь симптоми здавлення спинного мозку, потрібно провести діагностичний пошук онкологічної хвороби або іншої причини.

Відео: Остеопороз: клімакторіческій аспект

Після вертебрального перелому можуть зберігатися біль, розвиватися кіфоз або знижуватися зростання. Хоча зниження зростання найчастіше приписують остеопорозу, насправді провідною причиною бувають дегенеративні хвороби хребта, включаючи патологію міжхребцевих дисків.

Остеопороз не супроводжується генералізованою болем в кістках.

Діагностика остеопорозу кісток

У хворих з хронічними переломами діагностика остеопорозу не вимагає спеціальних досліджень. Для діагностики можна скористатися низкою методів, але найбільшу точність вимірювання МЩКТ в різних місцях і найменшу променеве навантаження на хворого забезпечує DXA. Відповідно до сучасних рекомендацій, у всіх жінок старше 65 років слід проводити денситометрію кісток. Більш молодим денситометрія кісток рекомендується при наявності факторів ризику переломів, але точний термін початку таких досліджень після менопаузи не встановлено.

МЩКТ - дуже надійний показник ризику переломів. На кожне стандартне відхилення від середньої величини МЩКТ для людини у віці піку кісткової маси ризик переломів зростає приблизно вдвічі. Зниження МЩКТ окремих кісток дозволяє передбачити переломи саме в даному місці, але загальний ризик переломів можна оцінити, вимірюючи МЩКТ в будь-якому місці. На підставі даних, отриманих при дослідженні жінок білої раси після менопаузи, ВООЗ запропонувала абсолютний стандарт МЩКТ для діагностики остеопорозу. Відповідно до запропонованого критерію, остеопороз має місце у людини, у якого МЩКТ на 2,5 або більше стандартних відхилень нижче середньої для нього у віці піку кісткової маси. При меншому зниженні МЩКТ слід говорити про остеопении. Такий похід до діагностики все ж залишає багато питань, особливо щодо чоловіків, молодих осіб і представників інших рас. Не можна покладатися тільки на абсолютну величину МЩКТ, ігноруючи роль інших факторів, що визначають крихкість кісток. Такі фактори включають розміри і геометрію кісток, так само як і якісні характеристики кісткового матриксу та мінерального складу кістки. Тому основна цінність результатів денситометрії кісток полягає не в діагностиці остеопорозу як такого, а в оцінці ризику переломів. В даний час розробляється модель з включенням МЩКТ в невеликий перелік чинників ризику, що дозволяє оцінювати ризик переломів у даної людини в найближчі 10 років. По завершенні цієї роботи доведеться вирішувати, при якій величині 10-річного ризику переломів потрібно проводити лікування.

В даний час діагностика заснована на даних денситометрії і наявності переломів.

Якщо перелом виникає при падінні з висоти власного зросту і менше і це не перелом кісток обличчя, пальців ніг або рук, тоді цей стан називають крихкістю кісток або переломом при мінімальній травмі, і хворий повинен бути прицільно обстежений на наявність остеопорозу.

• Звичайне радіологічне обстеження корисно для виявлення перелому, але непридатне для діагностики остеопорозу як вкрай ненадійне для цієї мети.
• Денситометрія кісток служить в даний час провідним інструментальним методом діагностики остеопорозу, і в результаті цього дослідження вказується так званий Т-рахунок, по негативній величині якого встановлюють діагноз. Серед запропонованих в даний час методів денситометрія осьового скелета методом двухенергетіческой радіоабсорбціометріі (DEXA) найбільш надійна. Слід зауважити, що кальцифікація артерій, які кровопостачають хребет, а також дегенеративні ураження міжхребцевих дисків можуть завищувати показники щільності кістки.
• Біохімічні маркери кісткового метаболізму корисні для оцінки ефективності призначеного лікування, а також розрахунку ризику перелому, але непридатні для діагностики остеопорозу.
• Комп`ютерна програма, що дозволяє кількісно розрахувати ризик розвитку перелому у окремої людини в залежності від клінічних показників, називається FRAX і представлена в Інтернеті.

Рекомендоване додаткове обстеження у всіх хворих на остеопороз.

• Загальний аналіз крові.
• Біохімія крові.
• Функція нирок.
• Функція печінки.
• Рівень кальцію.
• Функція щитовидної залози.
• У чоловіків тестостерон і ЛГ.
• Вітамін D.

У спеціальних випадках.

• Естрадіол і ФСГ, коли неясно, чи знаходиться жінка в менопаузі.
• Електрофорез сироватки крові і сечі, якщо збільшена швидкість осідання еритроцитів або підвищений вміст глобулінів плазми крові.
• Антитіла до тканинної трансглутаміназе (при передбачуваної целіакії).

Діагностика при остеопорозі кісток

Аналіз крові. Концентрація кальцію в сироватці зазвичай не змінена при остеопорозі.

Паратгормон. Збільшення вмісту паратгормону в поєднанні зі зниженою концентрацією фосфату в сироватці і нормальним або зменшеним вмістом кальцію говорить про гіперпаратірозе, дефіциті вітаміну D і остеомаляції.

25- (ОН) -вітамін D. Дефіцит вітаміну в їжі також вносить вклад в розвиток остеомаляції.

Функціональні печінкові проби. Підвищення активності АЛТ при нормаль ної активності ГГТ говорить про кістковому походження АЛТ (наприклад, при остеомаляції). Для диференціації печінкової і кісткової АЛТ визначають ізоформу ферменту.

Дослідження функцій щитовидної залози

Рентгенографія. Остеопению виявляють на простих рентгенівських знімках.

Денситометрія. Перед початком терапії з використанням глюкокортикоїдів проводять денситометрію, потім повторюють її кожні 6-12 міс. У літніх пацієнтів денситометрію хребців виконати неможливо в зв`язку з наявністю остеофитов, кальцификацией зв`язок і деформацією хребта.

лікування остеопорозу

На відміну від багатьох інших патологічних станів, лікування остеопорозу спрямоване не на усунення будь-яких проявів хвороби (їх фактично немає), а на зниження ризику переломів. У цьому одна з основних проблем комплайентность лікарської терапії остеопорозу - хвороба не вимагає дотримання призначеного лікування, так як немає симптомів, які має усувати лікування, а лікування при цьому слід проводити зазвичай кілька років. Проблему комплайентность в лікуванні остеопорозу долають створенням препаратів з тривалими дією, які після одноразового введення можуть діяти від декількох тижнів до року. В результаті лікування виявляється незалежним від ступеня комплайентность хворого, принаймні, на період дії введеного речовини, наприклад, протягом року.

Слід також мати на увазі, що для профілактики переломів при остеопорозі дуже важливо не тільки лікарське лікування, а й інші нефармакологические заходи.

• Припинення куріння.
• Виняток зловживання алкоголем.
• Фізичні вправи з навантаженням: навантаження на нижні кінцівки, наприклад ходьба по 20 хв 3 рази в день, істотно знижує ризик переломів.
• Дотримання збалансованої дієти.

Вибір оптимального препарату для лікування остеопорозу досить обгрунтований і лаконічно представлений на сайті Британського інституту здоров`я (http: guidance.nice.org.uk, приклади перераховані нижче).

• Якщо у жінки в постменопаузальному періоді діагностовано остеопороз, або у неї виник перелом (особливо хребців), або у неї поєднання остеопорозу та перелому, їй повинно бути призначено лікування, що запобігає перелом, з урахуванням віку хворої, щільності кісткової тканини і числа факторів ризику.
• Алендронової кислота рекомендована в якості препарату першого вибору для профілактики переломів при постменопаузальному остеопорозі в клінічних ситуаціях, описаних в попередньому пункті.
• Якщо з тих чи інших причин лікування алендронової кислотою неможливо, призначають інші бісфосфонати (різендронатр, етідроновая кислоту та ін.).
• Якщо неможливо призначити бісфосфонати (алендронової, етідроновая кислоти, різендронат1 `і ін.), Тоді рекомендований деносумаб (принципово нового типу препарат, який є людським моноклональним антитілом, ингибирующим остеокласти, тим самим він сприяє збереженню кісткової тканини).
• Якщо неможливо призначити бісфосфонати (алендронової, етідроновая кислоти, різендронат і ін.) Або деносумаб, рекомендують призначити терипаратид (синтетичний людський ПТГ). Терипаратид також рекомендований в якості альтернативного лікування жінок, у яких виник перелом, незважаючи на лікування біфосфонатом.

Призначене лікування проводять 5 років, в кінці цього періоду оцінюють щільність кісткової тканини. Якщо остеопороз зберігається, то призначене лікування продовжують. Воно також триває, якщо у хворої були вертебральні переломи. Якщо Т-рахунок більш -2,0, то лікування можна припинити, а через рік провести контрольне дослідження.

Порівняльне вплив на ризик перелому різних препаратів з урахуванням ступеня доказовості

Примітка. А - представлено досить переконливих даних на підтримку ефективності препарату-В - представлено деякий число переконливих даних на підтримку ефективності препарату-НАО - немає адекватної оцінки еффектівності- ЗГТ - замісна гормональна терапія яєчникової недостатності.

Препарати і ускладнення

• Замісна гормональна терапія менопаузи (естрогени) в даний час не розглядається як перша лінія лікування остеопорозу внаслідок великої кількості ускладнень. Однак останнім часом ситуація змінюється, так як розроблені препарати нового класу, позбавлені більшості побічних дій естрогенів, і якщо їх будуть приймати жінки в менопаузі досить часто і регулярно, то проблема постменопаузального остеопорозу вирішиться сама собою, а інші альтернативні методи лікування підуть в минуле. У жінок з ранньої менопаузою замісна гормональна терапія служить оптимальним методом лікування і профілактики остеопорозу, якщо немає протипоказань.
• Бісфосфонати. Сучасні бісфосфонати в залежності від тривалості дії можна призначати навіть 1 раз в рік, але внутрішньовенно. Прийом пероральних бісфосфонатів вимагає суворого дотримання певних правил: їх приймають тільки натщесерце, і прийом будь-яких інших пероральних препаратів неможливий раніше ніж через 30-60 хв (в залежності від препарату). Часто лікування супроводжується шлунково-кишковими розладами, включаючи нудоту та езофагіт. Дуже рідко розвивається остеонекроз нижньої щелепи (lt; 0,5% випадків), який лікують теріпаратіда. Простудоподобние симптоми розвиваються у 20-30% хворих після внутрішньовенного введення золедронової кислоти, особливо у пацієнтів молодшого віку. Є недостатньо доведені дані про схильність до подвертельно-му перелому у осіб, які отримують бісфосфонати кілька років. Після 5-річного періоду лікування можна влаштувати так звані «терапевтичні канікули», якщо Т-рахунок не перевищує -2,5 для стегна, а якщо є переломи хребців в анамнезі, то при цьому Т-рахунок не повинен перевищувати -2,0.
• Кальцій і вітамін D. Це лікування ускладнюється запором.
• Кальцитонин більше не розглядають як препарат для лікування остеопорозу з огляду на недоведеною ефективності.
• Ралоксифен володіє практично всіма побічними ефектами естрогенів, підвищуючи ризик венозних тромбозів, може також погіршувати прояви симптомів менопаузи. У Росії його не застосовують для лікування остеопорозу.
• Стронцію ранелат після виявлення у нього підвищеного ризику серцево-судинних хвороб практично перестали використовувати для лікування остеопорозу у пацієнтів старшого віку.
• Деносумаб. Лікування може супроводжуватися розвитком шкірних інфекцій або екземи, а також можлива гіпокальціємія.
• Терипаратид. До протипоказань відносяться гіперкальціємія, порушення функції нирок, хвороба Педжета. На тлі лікування ризик розвитку гіперкальціємії невисокий, тому немає необхідності моніторування рівня кальцію в крові. Можливі судоми в ногах. Відзначено підвищений ризик розвитку остеосаркоми у щурів, тому не слід призначати при підвищеному ризику розвитку пухлин кісток.

моніторування лікування

Немає необхідності в частому проведенні денситометрії, так як немає прямого зв`язку між зміною щільності кісткової тканини і ефективністю антиостеопоротических препаратів. Ефект вважають позитивним, якщо рівень щільності кісткової тканини хребців підвищується близько 5%. Біохімічні маркери кісткового обміну іноді рекомендують використовувати для оперативної оцінки (протягом найближчих місяців) ефективності призначеного препарату - якщо рівень змінюється, то роблять висновок, що препарат діє і його можна не змінювати.