Гінекомастія у чоловіків лікування, симптоми, причини, ознаки

При аутопсії приблизно у 1% дорослих чоловіків виявляється клінічно значуща гінекомастія, і у 40% чоловіків є гістологічно підтверджена гінекомастія.

Гінекомастія - гіпертрофія тканини молочної залози вулиць чоловічої статі. Патологічної не вважають гинекомастию, недовго зберігається у новонароджених, відзначаємо у хлопчиків тільки в пубертатний період, розвивається у деяких літніх чоловіків або виникає після голодування в період відновлення маси тіла. Разом з тим в спеціальних дослідженнях, проведених в останні роки, було встановлено, що у 30% здорових чоловіків у віці від 17 до 80 років пальпується в області грудних залоз залозиста тканина (ідіопатична гінекомастія). Таким чином, виявляється гінекомастія не завжди вказує на Ендокринопатії у чоловіків, а стає лише приводом для обстеження, яке в кінцевому підсумку може і не виявити будь-якої ендокринної хвороби.

Патофізіологія гінекомастії у чоловіків

У дитячому віці і періоді статевого дозрівання збільшення грудних залоз у чоловіків вважається нормою (фізіологічна гінекомастія). Збільшення є тимчасовим, двостороннім, залізисті маси залишаються гладкими, щільними, симетрично розподіленими під соском- залози можуть бути болючими. Фізіологічна гінекомастія, яка розвивається під час пубертату, зазвичай самостійно дозволяється в терміни від 6 міс. до 2 років. Подібні зміни можуть відбуватися в літньому віці і бути односторонніми або двосторонніми. Більшість випадків гінекомастії пов`язано з проліферативними процесами в стромі, а не залізистих протоках. Механізм зазвичай полягає в зменшенні впливу андрогенів і посилення впливу естрогенів (наприклад, зменшення вироблення андрогенів, збільшення вироблення естрогену, андрогенна блокада, заміщення естрогенів в ГЗСГ, дефекти андрогенних рецепторів.

Якщо при обстеженні не виявляється причини гінекомастії, вона вважається ідіопатичною. Причина може бути не знайдена, тому що гінекомастія є фізіологічною або тому що на момент обстеження відсутні ознаки наявності провокуючого фактора.

Зниження вільного тестостерону може бути наслідком або зниження загальної продукції тестостерону при первинному гіпогонадизмі, або підвищення продукції ГЗСГ, що буває при гіпертиреозі або деяких захворюваннях печінки (наприклад, при алкогольному цирозі). Зниження дії андрогенів у пацієнтів з синдромом нечутливості до андрогенів призводить до безперешкодного впливу на тканину молочної залози тільки естрогенів. Коротка або тривала стимуляція клітин Лейдіга екзогенними гонадотропінами впливає на стероїдогенез і призводить до відносного надлишку естрогенів і їх метаболітів з порівнянням з тестостероном. Можливо, в основі гінекомастії, що спостерігається при гіпергонадотропний станах, таких як синдром Кляйнфельтера або пошкодження клітин Лейдіга у дорослих, лежить саме цей механізм. Подібний механізм може запускатися і в пубертате, коли підвищення гонадотропінів може привести до дисбалансу андрогенів і естрогенів. У пацієнтів з недостатністю харчування або системними захворюваннями гінекомастія може розвинутися на тлі заповнення дефіциту харчування або на тлі лікування основного захворювання. Голодування і системні захворювання призводять до супутнього зниження секреції гонадотропінів, під час одужання зміст гонадотропінів підвищується, стимулюються клітини Лейдіга і підвищується вміст естрогену щодо тестостерону.

Надлишкова стимуляція клітин Лейдіга відзначається при лХГ-продукують трофобластичних або нетрофобластіческіх пухлинах яєчка. Крім того, в частині пухлин відбувається аномальний синтез естрадіолу з попередників. Фемінізірующіе пухлини кори надниркових залоз і неоплазми з клітин Лейдіга безпосередньо секретують надмірну кількість естрогенів. Механізми, за допомогою яких розвивається гінекомастія при пролактинсекретуючих пухлинах гіпофіза або при функціональної гіперпролактинемії, залишаються неясними. Під впливом підвищеного вмісту пролактину знижується продукція тестостерону і його периферичну дію, що призводить до надлишку естрогенів, які впливають на молочну залозу без врівноважує дії андрогенів.

Лікарські препарати можуть знижувати продукцію тестостерону (наприклад, спіронолактон), перешкоджати периферичної дії андрогенів (спіронолактон) або взаємодіяти з естрогенових рецепторів тканини молочної залози (спіронолактон, фітоестрогени в марихуані).

Що стосується пацієнтів з ідіопатичною і спадкової гинекомастией - є припущення, що тканина молочної залози має підвищену чутливість до нормальних циркулює концентрацій естрогенів або здійснюється надлишковий синтез естрогенів з їх попередників.

При гінекомастії розрізняють три варіанти гістологічних змін. При паренхіматозної трансформації відзначається розростання молочних проток, проліферація протокового епітелію, перідуктальний набряк і клітинна строма з фібробластів. При фіброзному типі трансформації спостерігається розширення проток без проліферації протокового епітелію, відсутня перідуктальний набряк і є розростання фіброзної строми. При проміжному варіанті є ознаки обох типів змін.

Хоча є точка зору, що різні причини гінекомастії призводять до того чи іншого виду змін тканини молочної залози, головним і найбільш важливим фактором є тривалість гінекомастії. При тривалості гінекомастії до 4 міс. у 75% пацієнтів спостерігається паренхіматозний тип змін молочної залози, при тривалості більше 1 року - у 90% чоловіків є фіброзний тип гістологічної картини, і від 4 міс. до 1 року - у 60% пацієнтів відзначається проміжний варіант.

Причини гінекомастії у чоловіків

У дітей раннього віку і хлопчиків найбільш частою причиною є:

Відео: Хірургічне лікування гінекомастії Львів

• фізіологічна гінекомастія.

У чоловіків найбільш частими причинами є:

• Персистирующая пубертатна гінекомастія.
• Ідіопатична гінекомастія.
• Прийом лікарських препаратів (а саме спиронолактона, анаболічних стероїдів і антиандрогенів).

Рак грудної залози, який у чоловіків зустрічається рідко, може викликати зміни грудної залози, але його рідко плутають з гинекомастией.

Гінекомастія, як фізіологічна, так і патологічна, розвивається внаслідок дисбалансу співвідношення естрогени / андрогени в бік переважання естрогенів. Зниження рівня вільного тестостерону в крові можливо при гіпогонадизмі або посиленні освіти ГЗСС у сироватці крові, наприклад при тиреотоксикозі або алкогольному цирозі печінки. Підвищена секреція естрогенів тестикулами під впливом гіперсекреції гонадотропних гормонів викликає гінекомастію при синдромі Клайнфельтера, в пубертатний період, у хворих з пухлинами, що продукують ХГЧ, також на тлі відновлення маси тіла після голодування. Гиперпролактинемия, вважають, побічно викликає гінекомастію, оскільки пролактин не є фактором росту молочної залози:

• зменшує біологічну дію тестостерону на периферії;
• у хворих макропролактиномами руйнування гонадотрофов гіпофіза викликає вторинний гіпогонадизм.

причини гінекомастії

 Симптоми і ознаки гінекомастії у чоловіків

Головна жалоюа - одностороннє або двостороннє концентричне збільшення тканини грудної залози. Об`єктивне ущільнення в цій області відмічається у 40% пацієнтів, і кожен четвертий пред`являє скарги на болі в грудній залозі або соску. У 4% випадків відзначається втягування соска. Під час гістологічного дослідження практично завжди виявляються зміни обох грудних залоз, хоча зовні це може виглядати як зміни з одного боку. Пацієнти часто відзначають чутливість і болючість з одного боку, не дивлячись на очевидну двосторонню гінекомастію. Відчуття дискомфорту в грудній залозі або соску зазвичай триває не більше 1 року. Хронічна гінекомастія зазвичай протікає безсимптомно і сприймається тільки як косметичний дефект.

Можуть звертати на себе увагу симптоми і прояви основного захворювання, що стало причиною гінекомастії. Гінекомастія може бути першим проявом лХГ-продукують тестікулярних пухлин, тому ретельне обстеження яєчок є обов`язковим для пацієнтів з гинекомастией. При підозрі на пухлину можна відзначити збільшення, асиметрію або ущільнення яєчка.

Істинну гинекомастию іноді важко відрізнити від ліпомастіі - відкладення жиру в області грудних залоз у чоловіків, особливо огрядних, і тоді для верифікації діагнозу потрібне додаткове спеціальне обстеження (ультразвукове або рентгенологічне).

Гістологічно на початковій активній стадії розвитку гінекомастії пролиферируют фібробластний строма залози і протоки, які подовжуються, нирку і розгалужуються. Виникає набряк тканини навколо проток. Іноді збільшується і число проток. Як правило, відзначають мононуклеарно-клітинну інфільтрацію. Коли фактор, що стимулює зростання залози, діє довго, прогресують явища фіброзу і гіалінозу, що відбувається на тлі зменшення проліферації епітелію проток, зникнення набряку, і гістологічно картина являє собою практично безклітинну фіброзну тканину.

Основна скарга при гінекомастії - на одно- або двостороннє збільшення молочної залози. Хворобливість соска або області залози відзначають у 1/4 хворих, а пальпируемое напруга залози - у 40%. На виділення з соска скаржаться до 4% хворих. Часто пацієнти скаржаться на неприємні прояви тільки з боку однієї залози при очевидній двосторонньої гінекомастії. При хронічній гінекомастії скарги зазвичай відсутні, за винятком косметичного дискомфорту.

діагностика

Якщо виключені пубертатна і медикаментозно-індукована гінекомастія, необхідне проведення біохімічних тестів для уточнення функції печінки і нирок. Якщо ці показники нормальні - досліджуються сироваткові концентрації лХГ, ЛГ, тестостерону і естрадіолу.

Пальпацію залози проводять в положенні хворого лежачи на спині. Тканина залози обережно захоплюють по обидві сторони від соска великим і вказівним пальцями і несильно здавлюють у напрямку до соска. При гінекомастії відчуваються щільні округлі освіти, відсутні при ліпомастіі. Пальпаторно відчуття посилюються після змочування залози водою або змазування її кремом.

При невиразність проявах гінекомастії діагноз слід уточнити за допомогою інструментальних методів дослідження: мамографії і / або УЗД залози.

Крім ліпомастіі, збільшення грудної залози у чоловіків може бути пов`язано з ліпомою, нейрофіброматоз або раком молочної залози.

Диференціальний діагноз

Гинекомастию необхідно диференціювати від ліпоми, нейрофіброми, карциноми молочної залози та ожиріння. Грудні ліпоми, нейрофіброми і карциноми зазвичай односторонні, безболісні, ексцентричні, в той час як при гінекомастії зміни починаються в субальвеолярной області і локалізуються концентрично. 

Відрізнити справжню гінекомастію від збільшення грудних залоз при ожирінні буває важко.   

Обстежити пацієнта необхідно в положенні лежачи на спині. Проводиться ретельна пальпація кінчиками пальців області навколо соска. При гінекомастії визначається концентричне ущільнення, в той час як при ожирінні залозиста тканина не пальпується. Виконання дослідження може полегшити намилювання грудної клітини.

ускладнення

Ускладнень зазвичай немає, крім можливого психологічного дискомфорту через косметичного дефекту. У пацієнтів з гинекомастией є невелике підвищення ризику розвитку карциноми молочної залози.

Обстеження при гінекомастії у чоловіків

збір анамнезу. Збір анамнезу справжнього захворювання повинен прояснити тривалість збільшення грудних залоз, повноту розвитку вторинних статевих ознак, зв`язок появи гінекомастії з настанням пубертата і присутністю симптомів статевої дисфункції (наприклад, зниженого лібідо, еректильної дисфункції) і симптомів захворювання грудних залоз (біль, виділення з соска).

Дослідження органів і систем має бути направлено на пошук симптомів, що дозволяють припустити можливі причини, такі як втрата ваги або усталость- депигментация шкіри, втрата волосся та рецидивні шкірні інфекції (недоїдання), переломи кісток внаслідок підвищеної ламкості (недоїдання, гіпогонадизм) - зміна настрою і когнітивні порушення (гіпогонадизм), тремор, непереносимість високих температур і діарея (гіпертиреоз).

Збір анамнезу інших захворювань повинен бути спрямований на пошук патологій, які викликають гінекомастію, і включає анамнез прийому всіх рецептурних і безрецептурних лікарських препаратів.

фізикальний огляд. Проводиться повний огляд, включаючи оцінку основних показників стану організму, шкірних покривів і загального стану. Область шиї досліджують на предмет наявності зоба. Область живота досліджують на предмет асциту, розширення вен черевної стінки і підозри на освіту надниркової залози. Оцінюється ступінь розвитку вторинних статевих ознак (наприклад, статевий член, ріст волосся в зоні лобка і пахвових западин). Огляд яєчок проводиться на предмет їх утворень і атрофії.

Огляд грудних залоз виробляють в положенні пацієнта лежачи і руками, заведеними за голову. Дослідник переміщує великий і вказівний палець з протилежних сторін соска до тих пір, поки вони не торкнуться один одного. При виявленні пухлини, вона оцінюється і характеризується в плані розташування, консистенції, фіксований ™ до підлеглих тканин і змін шкіри над нею. У чоловіків з вузловими утвореннями грудних залоз також досліджують область пахвовій западини на предмет залучення лімфатичних вузлів.

небезпечні ознаки. Наступні симптоми вимагають особливої настороженості:

• Локалізована або ексцентрична пухлина грудної залози, особливо з виділеннями з соска, фіксована до шкіри або твердої консистенції.
• Симптоми і ознаки гіпогонадизму.
• Симптоми і ознаки гіпертиреозу.
• Освіти яєчка.
• швидка поява гінекомастії з болючістю або чутливістю у дорослих.

інтерпретація даних. При псевдогінекомастіі лікар не відчуває опору між великим і вказівним пальцями до моменту їхнього зіткнення на соску. Навпаки, при гінекомастії кільце тканини більше 0,5 см в діаметрі симетрично оточує сосок і відповідає йому по консистенції. Рак грудної залози змушує припустити пухлина з будь-якої з наступних характеристик:

• Ексцентричне односторонее розташування.
• Щільна або тверда консистенція.
• Фіксація до шкіри або фасції.
• Виділення з соска.
• Зміни шкіри по типу «лимонної кірки».
• Втягнення соска.
• Залучення пахвових лімфатичних вузлів.

Гінекомастія у дорослого чоловіка, яка з`явилася за нетривалий проміжок часу і викликає біль, зазвичай пов`язана з гормональною дисфункцією (наприклад, при пухлини або гипогонадизме) або прийомом лікарських препаратів. Інші дані огляду також можуть бути діагностично значущими.

Лабораторні та інструментальні дослідження. Якщо підозрюється рак грудної залози, необхідно проведення мамографії. При підозрі на інше захворювання необхідно проведення відповідної діагностики. Проведення розширеного діагностичного обстеження часто не потрібно, особливо для пацієнтів, у яких гінекомастія є хронічною і виявляється тільки при фізикальному огляді. Так як гіпогонадизм в деякій мірі є нормою при старінні чоловіки, деякі експерти рекомендують вимір рівня сироваткового тестостерону у літніх чоловіків, особливо якщо інші дані дозволяють припустити наявність гіпогонадизму. Проте у молодих дорослих чоловіків з раптовою появою хворобливої гінекомастії без прийому лікарських препаратів або очевидної патологічної причини рекомендується визначення сироваткових рівнів ЛГ, ФСГ, тестостерону, естрадіолу і лХГ (ХГ). Пацієнти з фізіологічної або ідіопатичною гинекомастией повторно обстежуються через 6 міс.

Лікування гінекомастії у чоловіків

Лікування гінекомастії насамперед полягає в усуненні (коли це можливо) викликала її причини. З косметичною метою видалення залози проводять при хронічній гінекомастії в стадії фіброзу.

У більшості випадків специфічне лікування не потрібне, оскільки гінекомастія зазвичай дозволяється спонтанно або зникає після припинення прийому що викликав її препарату (можливо, за винятком анаболічних стероїдів) або лікування основного захворювання. Деякі клініцисти призначають пробне застосування тамоксифену 10 мг перорально 2 р / сут в випадках, коли біль або чутливість залоз завдають значної дискомфорт чоловікам або підліткам, але це лікування не завжди ефективно. Тамоксифен також може допомогти запобігти гинекомастию у чоловіків, які отримують терапію високими дозами антиандрогенів (наприклад, бікалутамідом) з приводу раку простати- променева терапія на область грудних залоз є альтернативної опцією. Мимовільне дозвіл гінекомастії малоймовірно після 12 міс. Тому після закінчення цього терміну, якщо косметичний вигляд гінекомастії неприйнятний для пацієнта, може бути використано хірургічне видалення надлишкової тканини грудної залози (наприклад, ліпосакція окремо або в поєднанні з естетичної хірургією).

медикаментозне

Якщо можливо, необхідно проводити лікування основного захворювання або припинити прийом відповідних медикаментозних препаратів. Робляться спроби застосовувати інгібітори ароматази, однак ці препарати менш ефективні в порівнянні з тамоксифеном. Тамоксифен можна застосовувати і для профілактики розвитку гінекомастії у пацієнтів, які починають отримувати лікування анти-андрогенами з приводу раку простати.

хірургічне

Для косметичної корекції у будь-якого пацієнта з довгостроково існуючої гинекомастией і фіброзної стадією змін молочної залози можна розглядати питання про проведення редукционной маммопластики.

радіологічне

Низькодозовані радіотерапію (900 Гр-менш) можна проводити пацієнтам з раком простати перед початком лікування естрогенами. Це може запобігти або зменшити розвиток гінекомастії в ході подібного лікування. В інших випадках гінекомастії опромінення не застосовується.

Спостереження і прогноз

Пубертатна гінекомастія зазвичай спонтанно регресує протягом 1-2 років. При медикаментозно-індукованої гінекомастії спостерігається повна або майже повна регресія змін молочних залоз, якщо прийом препарату був припинений в ранній паренхиматозной стадії. Якщо гінекомастія досягла фіброзної стадії розвитку, спонтанний регрес не спостерігається.