Головне передлежання плода, тазове, поперечне передлежання плода

З цього часу його положення вже істотно не зміниться, тому діагностика проводиться саме на 8-му місяці. Передлежання плоду визначають обмацування живота, в разі сумнівів вдаються до УЗД або рентгенографії.
Для нормального протікання пологів дуже важливо, щоб плід розташовувався вертикально.

В даний час відомо кілька варіантів предлежания плода: головне, поперечне і тазове. Розташування плода в матці визначається шляхом безпосереднього обстеження акушером-гінекологом (на великих термінах вагітності можна промацати, де знаходиться головка плода) і за допомогою ультразвукового обстеження. Залежно від терміну вагітності положення плода в матці значно змінюється. Якщо протягом перших 6 місяців плід ще досить малих розмірів і йому вистачає місця для рухів, то до моменту пологів він займає стійке положення і вже можна точно встановити його передлежання. Якщо порівняти проводяться під час вагітності дані ультразвуку, то можна відзначити, що приблизно у 25% жінок плід розташовується спочатку в тазовому передлежанні, яке в подальшому переходить в головне.

Головне передлежання плода

Дитина повністю займає простір матки і найкращим чином пристосований до її формі. У 95% випадків найбільша частина його тіла (тулуб) розташовується в самому широкому місці матки. Це означає, що дитина розташований головкою вниз, спина найчастіше звернена в ліву сторону.

Це положення вважається найбільш зручним для матері і дитини під час пологів. Воно характеризується розташуванням плода головою вперед (лицьова частина спрямована до спини матері), яка є самою об`ємною і пластичної частиною плода, за рахунок зрослих кісток черепа. Головка дитини буде першою проходити по родових шляхах жінки (до них відносяться шийка матки, піхва, зовнішні статеві органи), що визначає більш швидка течія пологів. Після проходження головки залишилися тулуб і кінцівки народжуються без будь-яких ускладнень. У цьому випадку дитина народжується з зігнутою головою, втягнутою в плечі і трохи повернутою на ліву сторону. Однак бувають випадки, коли у дитини, який знаходиться в головному передлежанні, голова може бути повернута в праву сторону, що значно утруднить пологи. Існує також лобне і лицьове положення плода при головному передлежанні. Причинами виникнення даних положень голови можуть бути зниження м`язового тонусу і слабкі скорочення матки під час пологів, близьке розташування тазових кісток матері, розмір голівки плоду не відповідає нормі (велика чи маленька), вроджена пухлина щитовидної залози дитини, а також утруднені рухи при повороті голівки плоду . Лобове положення може бути пов`язано з анатомічними змінами в будові матки у матері, при широкому тазі, а також найчастіше виникає у повторнородящих жінок, так як розтягнуті м`язи матки не можуть забезпечити стійке положення плода. При визначенні даного положення породіллю переводять в операційне відділення. Пологи при такому положенні дитини можливі лише при невеликих розмірах плода. У більшості випадків для вилучення дитини використовується операція кесарів розтин. Лицьове положення плода можна визначити ще при перших ультразвукових дослідженнях. Характерною ознакою цього положення є специфічна поза, яку приймає дитина в утробі матері. При ретельному промацує необхідно визначити, в який бік спрямований підборіддя. Якщо він спрямований вперед, то пологи будуть протікати самостійно. Під час пологів, проходячи через тазові кістки матері, голова дитини зустрічає опір і відхиляється назад, тому першою на світ з`являється лицьова частина голови, а не потилична. При особовому положенні характерною ознакою народжену дитину є витягнуті губи і підборіддя плода. Якщо підборіддя звернений назад, при пологах може відбутися утиск головки кістками таза, що призведе до неможливості подальшого розродження. Такий стан плода буває дуже рідко, проте при його виявленні завжди проводять кесарів розтин.

Тазове передлежання плода

Готуючись до свого народження, десь між 32-й і 37-м тижнями малюк перевертається, займаючи вертикальне положення головкою вниз - так зване головне, або потиличний, передлежання. В результаті цього повороту голівка малюка виявляється спрямованої вниз, точно до входу в родові шляхи. Голова - найважча частина тіла малюка. Коли дитина майже повністю сформувався, він перевертається вниз голівкою під дією природного закону тяжіння.

У більшості випадків цей перекид відбувається абсолютно непомітно, особливо якщо малюк перевертається під час маминого сну. Але зміна положення може затягуватися, якщо мама відчуває страх і напруга, або якісь обставини в її житті завдають їй засмучення.

Деякі жінки з різних причин не можуть звільнитися від стресу, через це їх матка залишається напруженою і дитина не може перевернутися. Малюкові просто не вистачає місця, щоб зробити поворот, тому він залишається в початковому положенні головкою вгору. Сідниці малюка залишаються біля входу в шийку матки. Такий стан називають «тазовим передлежанням». Іноді малюк робить лише частковий переворот: його плече, рука, одна або обидві ніжки залишаються в нижньому сегменті матки.

У разі якщо не відбувається ніяких змін, тазове передлежання вимагає прийняття важливих рішень. Варіантів кілька: направити всі зусилля на те, щоб допомогти малюкові перевернуться- народжувати малюка з тазовим передлежанням або зробити кесарів розтин. Оскільки далеко не всі фахівці володіють достатніми знаннями і навичками, щоб приймати пологи з тазовим передлежанням, в більшості таких випадків жінок направляють робити кесарів розтин. Але це - не той варіант, про який варто думати на самому початку. Багато жінок народжують діток в сідничному передлежанні звичайним вагінальним шляхом з домашніми акушерками.

Дитина знаходиться у вертикальному, проте неправильному положенні: внизу розташовані сідниці, а вгорі - головка. Таке передлежання плода буває внаслідок дуже маленькою матки або її неправильної форми.

Вигнання плоду під час пологів утруднене, і може виникнути необхідність в загальній анестезії.

Тазове передлежання характеризується проходженням спочатку ніжок і сідниць плода по родових шляхах, а потім головки, при цьому можуть виникати труднощі через те, що головка є найбільш об`ємною часткою тіла плода, а також існує ризик здавлення пуповини між кістками таза матері і голівкою дитини.

Фактори ризику виникнення тазового передлежання

Такий стан плода найчастіше виникає при повторній вагітності, коли м`язи матки і передньої частини живота найбільш розтягнуті і погано фіксують положення дитини. Однак це може бути і при першій вагітності, в разі низького розташування матки в малому тазі або при низькому передлежанні плаценти (дитячого місця) в порожнині матки, при якому вона розташована в її нижній частині-за великої кількості навколоплідної рідини, в якій дитина більш рухливий і часто може змінювати своє положення-при вузькому тазі, коли близько розташовані кістки заважають правильному встановленню головки дитини. Також до факторів ризику відносять неправильне будова матки у матері і пухлинні процеси, розташовані в її нижній частині, які не залишають достатньо місця для входу головки в малий таз, і пороки розвитку плоду. За останніми даними вдалося довести, що фактором тазового передлежання є спадковість. Було встановлено, що у матері, яка народилася з таким предлежанием, ймовірність народження дітей в тазовому положенні становить близько 95%. На першому місці серед причин виникнення тазового передлежання варто недоношена вагітність (народження дитини починаючи з 28-го тижня вагітності). При цьому при передчасних пологах виникає велике співвідношення між розмірами дитини і порожниною матки, в якій він може вільно переміщатися. Чим менше термін вагітності, на якому виникає процес пологів, тим більше ризик виникнення тазового передлежання.

При тазовому передлежанні виділяють кілька характерних для нього положень: сідничне, ножне і колінне. Сідничне передлежання може бути істинним, при якому дитина розташовується сідницями до входу в малий таз, а його ніжки, зігнуті в тазостегнових суглобах, знаходяться паралельно тулубу, і змішаним, при якому крім сідниць дитини до родових шляхах спрямовані і ніжки, зігнуті в колінних суглобах. Ножне положення буває повним, в разі якого предлежат обидві ніжки, трохи розігнуті як в тазостегнових, так і в колінних суглобах, і неповним, коли предлежит лише одна нога, а інша залишається в зігнутому положенні і розташовується набагато вище. Колінне положення характеризується тим, що дитина розташовується вперед зігну-в тими в колінних суглобах ногами. У більшості випадків зустрічається сідничне передлежання плода. Тазове передлежання буває приблизно в 5% вагітностей.

Якщо після другого ультразвукового дослідження у вагітної жінки встановили тазове передлежання плода, це ще не означає, що до моменту пологів дитина не займе правильне положення. Сприяти перевороту плоду головним кінцем до родових шляхах може комплекс вправ. Жінка повинна почергово лежати на твердій поверхні на лівому, а потім - на правому боці по 10-15 хв кілька разів на день. Також великий ефект надає колінно-ліктьове положення і положення лежачи з піднятим тазом. Для цього під малого таза необхідно підкласти валик або подушку і підняти ноги на 20-30 см вище голови. Всі вправи проводяться на голодний шлунок, протягом декількох тижнів, щоб перед останнім ультразвуковим обстеженням можна було оцінити їх ефективність. Також після першого тижня від початку вправ лікар може оцінити їх промацуванням розташування голівки плоду. Вагітним жінкам рекомендується спати на тому боці, де визначається головка дитини. При правильному і постійному виконанні всіх вищеперелічених вправ тазова частина плода відсувається від кісток таза матері, підвищується рухова активність, що сприяє мимовільного перевороту дитини. За достовірними даними досліджень, вправи, а також заняття плаванням дозволяють в 75-96% випадків прийняти дитині правильне положення перед пологами, а матері - уникнути операційного втручання. Однак слід пам`ятати, що не можна займатися самолікуванням, в цьому випадку необхідно терміново проконсультуватися з лікарем, що спостерігає дану вагітність, так як існує ряд категоричних протипоказань до проведення гімнастичних вправ. До них відносять післяопераційні рубці на матці, пухлинні процеси в ній, тяжкі системні захворювання (не об`єднані з статевою системою), передлежання Плаценти (в разі, коли вона розташована в нижній частині матки), гестоз протягом вагітності (виникнення набряків, підвищення кров`яного тиску , порушення зору).

Для отримання позитивного результату можна в поєднанні з фізичними вправами використовувати і нетрадиційні методи лікування тазового передлежання плода. Перед поєднанням цих методів необхідно пройти консультацію у фахівця. У більшості випадків рекомендується акупунктура - вплив на активність дитини і матки за допомогою стимуляції певних зон неглибоким введенням спеціальних голок і ароматичних засобів. Сприяти перевороту дитини може і психологічний вплив матері. Вагітній жінці необхідно уявляти собі правильно розташованого малюка, можна вмовити або попросити його перевернутися, переглядати малюнки і фотографії дитини, що знаходиться в утробі матері. Часто застосовують дію музики і світла. Багато вчених стверджують, що дитина, перебуваючи в порожнині матки, рухається до звуковому або світловому джерела. Відповідно до цієї теорії можна помістити ліхтарик або невелику лампу ближче до нижнього відділу живота або надіти на цю область навушники зі спокійною музикою. При досягненні позитивного результату за допомогою цих способів, необхідно зафіксувати правильне положення плоду. Це може бути зроблено за допомогою спеціального допологового бандажа і проведення вправ, спрямованих на збільшення еластичності зв`язок і м`язів малого тазу, а також правильне входження голівки плоду в тазову область. Найбільш ефективним є положення сидячи з розведеними зігнутими ногами в колінних суглобах і притиснутими один до одного підошвами ніг. При цьому потрібно намагатися максимально наблизити коліна до підлоги і зафіксувати це положення на 10- 15 хв кілька разів на добу. Дородовий бандаж забезпечує підтримку живота, знімаючи тим самим навантаження з хребта, що запобігає або значно зменшує біль у ділянці нирок, а також зменшує ризик виникнення розтяжок. В даний час найбільш поширені бандажі у вигляді еластичної стрічки, яка одягається на нижню білизну. Такий бандаж можна надягати в будь-якому положенні тіла, він не чинить тиску на матку, за рахунок можливої зміни його діаметра (при збільшенні обсягу живота) за допомогою спеціальних «липучок» з боків. Бандаж рекомендується знімати через кожні 3 години на 30 хв. Також можливе застосування бандажної нижньої білизни у вигляді трусів з широким підтримує поясом. Недоліком даного виду бандажа є те, що для підтримки гігієни тіла необхідна його часте прання, що ускладнює його постійне носіння.

У разі, коли не вдається самостійно виправити положення плоду, на терміні 36-38 тижнів можливе проведення доктором зовнішнього повороту плода. Ця процедура проводиться в лікарняних умовах під контролем ультразвукового спостереження і постійного вислуховування серцебиття плода. Мета цієї маніпуляції полягає в поетапному переміщенні головки дитини лікарем, вниз до родових шляхах. Абсолютними протипоказаннями до проведення цього заходу є: післяопераційні рубці на матці, надлишкова маса тіла (збільшення ваги більше ніж на 60% від початкового стану), що загрожує переривання вагітності (підвищена збудливість, підвищення тонусу м`язів матки), вік вагітної жінки (старше 30 років при першій вагітності), наявність в історії хвороби викиднів або безпліддя, гестоз у другій половині вагітності, розташування плаценти в нижній частині матки, неправильне будова і розвиток матки, велике або занадто маленька кількість навколоплідних вод, обвиття дитини пуповиною, близьке розташування тазових кісток, важкі внутрішні захворювання жінки, вагітність, що наступила за допомогою штучного запліднення. В даний час процедура зовнішнього повороту плода застосовується в одиничних випадках через великого переліку протипоказань і можливих серйозних ускладнень. Після проведення даної процедури необхідно проводити постійне спостереження за станом вагітної жінки і плоду.

У разі, коли вжитих заходів недостатньо, постає питання про спосіб пологів. В основному проводиться операція кесарів розтин, але при вагітності, яка протікала благополучно, і настала природним шляхом, при вазі дитини не більше 3500 г, відсутності вад розвитку жіночих статевих органів і достатній ширині таза у жінки проводять природні пологи при тазовому передлежанні плода (в сідничному положенні). Такі пологи будуть проходити в три етапи. В першу чергу народжуються сідниці, потім тулуб і самої останньої - голова, яка є самою об`ємною часткою плода. Об`єднуючи дані проведених рентгенівських досліджень і контрольного передпологового ультразвукового обстеження, акушер-гінеколог може визначити спосіб пологів при тазовому передлежанні плода. Проходження дитини по родових шляхах матері в тазовому положенні може бути сприятливим, проте тут потрібен більш ретельний контроль, який вимагає присутності дитячого реаніматолога, так як можливі родові травми, задуха і мертвонародження плода. Такі пологи знаходяться в прикордонному стані між нормальними і патологічними. Частота природних пологів з тазовим передлежанням плода становить приблизно 5%. У початковому періоді пологів породіллі необхідно дотримуватися суворого постільного режиму. Бажано перебувати в лежачому положенні, на тій стороні тіла, де розташовується спинка плода. Це проводиться для попередження раннього відходження навколоплідних вод і випадінь частин плода. Вагітна жінка знаходиться під спостереженням акушерів і готується до пологів. Їй вводяться стимулюючі родову діяльність кошти (окситоцин), проводять знеболення. Всі етапи пологів проходять під моніторним наглядом (з постійним контролем за серцебиттям плоду). Заключний період пологів залишається схожим з таким при звичайних пологах з головним передлежанням. Однак для профілактики післяпологової кровотечі внутрішньовенно вводять препарати, які посилюють м`язові скорочення матки (метілергометрін, окситоцин).

Передлежання при багатоплідній вагітності (двійні)

Залежно від кількості запліднених яйцеклітин (жіночих статевих клітин) і запліднює сперматозоїдів (чоловічих статевих клітин) в матці можуть розташовуватися як разнояйцовие, так і однояйцеві близнюки. Разнояйцовие (розвинулися з двох і більше яйцеклітин) близнюки займають окремі амніотичні мішки (обмежена порожнина в матці, в якій знаходиться дитина, оточений навколоплідної рідиною) і мають окремі плаценти. Однояйцеві (розвинулися при попаданні декількох сперматозоїдів в одну яйцеклітину) близнюки також можуть займати окремі амніотичні мішки (лише в рідкісних випадках він буває один на двох), але вони з`єднані однією загальною плацентою.

Знаходження двох і більше плодів в матці призводить до її значного розтягування, в зв`язку з цим передлежання близнят в більшості випадків буває неправильним. На це також впливає те, що кожна дитина повинна пристосуватися не тільки до проходження в малий таз, а й до положення іншої дитини.

При багатоплідній вагітності жінку заздалегідь поміщають в пологовий будинок, де проводять контрольне ультразвукове дослідження для оцінки стану плаценти.

Близнюки можуть розташовуватися в поздовжньому положенні. При цьому вони обидва можуть розташовуватися як в головному передлежанні, що є найоптимальнішим для пологів, так і можливий варіант, при якому один з дітей буде знаходитися в головному, а інший - в тазовому передлежанні. При поздовжньому розташуванні близнюки можуть затуляти один одного. Також можливе різне положення плодів в матці: один з них займає вертикальне, а інший - горизонтальне положення по відношенню до родових шляхах. У рідкісних випадках відзначається поперечне розташування обох близнюків, а також їх тазове передлежання. Положення дитини під час пологів може змінитися. При головному передлежанні обох близнюків після народження першої дитини друга дитина може поміняти своє становище на поперечне або косе через збільшення простору в порожнині матки. У цьому випадку проводять зовнішній або внутрішній поворот плода для виправлення становища дитини. Найбільш рідкісним явищем при народженні близнят є їх коллюзія (зчеплення), яка виникає при розташуванні одну дитину в тазовому, а іншого - в головному положенні. У більшості випадків народження близнюків відбувається за допомогою оперативного втручання (кесарів розтин або використання акушерських щипців для вилучення другого плода).

Поперечний передлежання плода

Дитина розташовується поперек входу в малий таз, закриваючи його спиною. При пологах першим показується плече. В даному випадку необхідно робити кесарів розтин.

Поперечний передлежання визначається при горизонтальному розташуванні дитини по відношенню до родових шляхах жінки. Розрізняють декілька позицій плода. Перша позиція - при якій голова дитини звернена вліво, друга - при якій голова звернена вправо. Якщо спина дитини повернута вперед - це передній вид, а якщо назад - задній вид.

Найчастіше поперечне передлежання плода виникає при занадто вузькому тазі у жінки, при багатоводді (підвищеній кількості навколоплідної рідини), передчасному розриві плодових, надмірну активність плода, при повторній вагітності (м`язи матки не в змозі підтримувати вертикальне положення плода), при занадто великий голівці плода. До поперечному предлежанию плода відносять його косе (плечове) становище. При ультразвуковому дослідженні виявляється, що голова і тазова частина плода знаходяться в бічних відділах матки, через що вона приймає витягнуте в поперечному напрямку положення, дно матки знаходиться нижче необхідного рівня. При огляді серцебиття дитини прослуховується лише в області пупка. При почалися пологи положення плода може визначатися шляхом вагінального дослідження після відходження навколоплідної рідини. При плечовому положенні можна промацати плече, ключицю і область ребер (при задньому вигляді), а також лопатку і хребет (при передньому вигляді). При поперечному положенні прощупується випадання ручки.

При виявленні одного з таких положень необхідно проводити кесарів розтин, так як мимовільні пологи при цьому неможливі і досить часто виникають такі ускладнення, як випадання пупкового канатика або невеликих частин тіла (верхніх кінцівок). У разі раннього виявлення даного виду передлежання акушер-гінеколог може провести зовнішній або внутрішній поворот плода. Зовнішній поворот плода проводиться в лікарняних умовах. Якщо плечове положення зберігається, протягом природних пологів буде в більшості випадків ускладнюватися випаданням дрібних частин плода або частини пуповини. Однак, незважаючи на можливі ускладнення, може статися розродження без оперативного втручання. Найчастіше відбувається самоізворот або ж поява дитини складеним удвічі тулубом.

При самоізвороте дитина може народжуватися декількома способами. Якщо головка плода розташовується вище малого таза, то першим буде народжуватися плече, після нього виходитимуть тулуб і нижні кінцівки, а в останню чергу голова. Якщо головка знаходиться в області малого тазу, найчастіше її проходження будуть ускладнювати плечі, в цьому випадку спочатку з`являться тулуб і нижні кінцівки, а потім плечі і головка. При складеному положенні спочатку з`являється плече, після з`являється тулуб з втиснула в живіт головкою, а потім сідниці і ніжки. При плечовому або поперечному положенні плода чекати самостійного розродження можна лише у повторнородящих жінок або при невеликій вазі дитини. Розташування пуповини і невеликих частин плода (верхніх і нижніх кінцівок) нижче більшою перед частини дитини після відходження навколоплідних вод називається їх випаданням. У разі збереження цілісності плодового міхура, але розташуванні дрібних частин в нижній частині матки поблизу родових шляхів, встановлюється їх передлежання. Більш детально визначити передлежачої частини плода може лише ручне вагінальне обстеження. Про випаданні пуповини можна судити по характерних змін в стані плода і порушення ритму його серцевих скорочень при її обмеженні. Якщо неможливо вправити частина пуповини назад і немає необхідних умов для негайного проведення природних пологів, виконують оперативне втручання. При випаданні частини пуповини при тазовому передлежанні дитини і якщо відсутні ускладнення, проводять природні пологи. При випаданні однієї з верхніх кінцівок неможливий перехід головної частини плода в нижню область малого тазу, до родових шляхах. При такому розташуванні дитини необхідно перемістити ручки за голову дитини в порожнину матки. Якщо це з якихось причин неможливо, проводять операцію кесарів розтин.

При випаданні нижніх кінцівок плода спостерігається згинання тіла дитини при разогнутой випала ніжці. Найчастіше такий стан плода спостерігається при багатоплідній вагітності (двійня) і при недоношеній вагітності. Також в цьому випадку проводиться вправлення що випала частини плода, а при негативному результаті роблять кесарів розтин.

Потиличний передлежання плода

Це найпоширеніший вид передлежання - близько 95%. Верхівка розташовується на вході в малий Таз. Під час пологів головка увійде в родові шляхи з притиснутим до грудей підборіддям.

Потиличний передлежання плода: 95% випадків

Лицьове передлежання плода

В цьому випадку головка повністю відкинута назад. Пологи часто проходять з ускладненнями, іноді вдаються до кесаревого розтину.

Лобове передлежання плода

В даному випадку кесарів розтин обов`язково, так як голів- .. ка звернена до родових шляхах своїм великим розміром, і пологи через природні родові шляхи неможливі.

При цьому виді передлежання дитина розташовується в матці горизонтально. Це положення не дозволяє йому опуститися вниз, тому кесарів розтин - єдиний вихід, якщо тільки лікар не спробує змінити положення дитини перед пологами.

Дитина лежить поперек матки-голова - внизу, сідниці - вгорі. Положення називається «плечових» або поперечним. Іноді лікаря вдається змінити положення дитини шляхом зовнішнього тиску на черевну порожнину. Але цей прийом не завжди вдається і в деяких випадках протипоказаний.