Лицьове передлежання плода

Воно утворюється зазвичай під час пологів, але може виникнути і задовго до них. Ми неодноразово встановлювали рентгенографически все три ступені розгинання голівки за 1-2 тижні до початку пологів.

Пологи в особовому передлежанні або вставлянні не рідкісні. Вони складали, за даними керованої нами клініки, 0,23% (Г. Я- Молчанова) - вони спостерігаються у повторнородящих дещо частіше, ніж у первісток.

Лицьове передлежання і вставляння можуть мати місце до моменту початку пологів, але в більшості випадків лицьове передлежання виникає вдруге, з лобного передлежання. У таких випадках головка виявляється спочатку вставленої у вхід таза чолом, причому лобовий шов і прилегла до нього частина лицьової лінії (лінія, що йде від перенісся до підборіддя через спинку носа і рот) знаходяться в поперечному або, значно рідше, в одному з косих розмірів таза .

Розпізнавання лицьового передлежання

При максимальному розгинанні голівки вона відкидається назад, до спинки плода. При цьому хребет плоду, а разом з ним і спинка вгинаються всередину, внаслідок чого спинка віддаляється від прилеглої до неї стінки матки, а грудна клітка, навпаки, наближається і впритул підходить до відповідної стінки матки. Сукупність цих даних створює ряд характерних для особового предлежания ознак, які можуть бути встановлені шляхом зовнішнього дослідження: наявність поглиблення між закинутою назад голівкою і спинкою плоду-відсутність характерною опуклості спинки в бічних відділах матки-наявність центру серцевих тонів плода на стороні грудної його поверхні, т . е. з боку, протилежного затолку.

Піхвові дослідження підтверджує діагноз разгибательного предлежания. При вираженому особовому вставлянні промацування носа, рота і підборіддя з переконливістю говорить про цю патологію. Якщо головка спотворена внаслідок значної конфігурації і великий родової пухлини на обличчі, лицьове передлежання може бути помилково прийнято за сідничне. Диференційно-діагностичними ознаками будуть промацування підборіддя, надбрівних дуг, ротового отвори, твердих валиків ясен при особовому передлежанні або крижів і куприка при сідничному передлежанні.

Піхвові дослідження слід проводити дуже дбайливо, щоб не пошкодити око.

Коли встановлено лицьове передлежання, треба визначити позицію і вид плода. При підборідді, зверненому вліво, є друга позиція, при цьому потилицю, а отже, і спинка звернені вправо. Якщо підборіддя звернений вправо, є перша позиція. Підборіддя, звернений кпереди (потилицю, а отже, і спинка - до заду), говорить про задньому вигляді, а звернений назад - про передньому вигляді.

передбачення пологів в особовому передлежанні цілком залежить від якості наданої допомоги. При правильному веденні пологів смертність і навіть захворюваність матерів і дітей можуть бути усунені майже повністю. Прогноз погіршується, якщо лікарська допомога запізнюється або є нераціональною, особливо якщо виробляють необгрунтовані спроби оперативного розродження.

Биомеханизм пологів. Головка ще в самому верхньому відділі малого таза зустрічає перешкоду з боку родового каналу. Долаючи під впливом родових сил цю перешкоду, головка починає здійснювати биомеханизм пологів, перебуваючи ще у вході в таз.

Перший момент біомеханізма пологів в особовому передлежанні - розгинання голівки. Підборіддя, що став провідною точкою, опускається все нижче і нижче.

Другий момент - внутрішній поворот голівки - Протікає одночасно з першим, але стає особливо вираженим при переході з широкої частини порожнини малого таза у вузьку.

Підборіддя, все більше і більше повертаючись наперед, поступово разом з особою виходить із статевої щелі- головка встановлюється великим своїм сегментом у виході, при цьому вона впирається під`язикової областю в нижній край лонного зчленування, де і утворюється точка фіксації.

Дуже рідко поворот голівки відбувається підборіддям кзади, у напрямку до куприка. Надалі головка знову здійснює обертання до тих пір, поки підборіддя не підійде під лонное зчленування.

Таке стійке освіту переднього виду (підборіддя кзади) є дуже рідкісним ускладненням пологів в особовому передлежанні. У величезному ж більшості випадків підборіддя повертається наперед і тому подальше просування голівки по родовому каналу стає можливим. При цьому відбувається третій момент биомеханизма пологів - згинання голівки.

Четвертий момент біомеханізма пологів - внутрішній поворот плічок і зовнішній поворот голівки - Відбувається, як зазвичай: головка повертається обличчям при першій позиції (спинка вліво) до правого стегна матері, при другій позиції - до лівого її стегна.

Слід додати, що якщо обсяг головки дещо менше або таз трохи ширше звичайного, немає необхідності в повному розгинанні голівки. У таких випадках протягом биомеханизма пологів будуть спостерігатися відхилення, що наближаються за своїм характером до биомеханизму пологів то в особовому, то в лобному передлежанні.

Перебіг пологів при особовому передлежанні плода

При гарній родової діяльності, нормальному тазі, нормально розвиненому (не крупніше) плоді і при відсутності інших ускладнюючих пологи обставин перебіг пологів при особовому передлежанні буває сприятливим. У цих випадках тривалість пологів лише трохи більше, ніж в задньому виді потиличного передлежання. Якщо ж при пологах в особовому передлежанні є слабкість родових сил, звуження тазу, великий плід або які-небудь інші ускладнюють обставини, пологи можуть мати затяжний характер і тяжкий перебіг. Важкий перебіг пологів спостерігається і в тих випадках, коли при інших сприятливих умовах не спостерігається повного розгинання головки, внаслідок чого головка протягом всього часу, необхідного для її проходження через родовий канал, займає перехідне між лицьовим і лобовим положення.

Цим можна пояснити, що мимовільно і без серйозних ускладнень з боку матері та плоду закінчується лише 85% пологів в особовому передлежанні.

До числа ускладнень пологів відноситься передчасне і раннє відходження вод, а також часто супутнє цьому випадання петлі пуповини, слабкість родових сил, затяжні пологи, інфікування родового каналу (ендометрит в пологах) - при анатомічному звуження таза або навіть при нормальних його розмірах, але при голівці , хоча б трохи перевищує звичайний обсяг, легко виникає картина клінічно вузького таза з проистекающими звідси наслідками.
Особливо серйозні ускладнення спостерігаються, коли підборіддя робить поворот назад і остаточно встановлюється у виході таза над куприком. У таких випадках подальше просування плода по родовому каналу стає неможливим, і якщо породіллі не буде надана негайно допомогу, їй загрожує розрив матки, септицемія, сечостатеві свищі тощо.

Як уже зазначалося, прорізування головки в особовому передлежанні відбувається, як правило, в задньому вигляді. Отже, над промежиною прорізується широка частина черепа. Тому під час пологів при особовому передлежанні часто спостерігаються великі розриви промежини і м`язів тазового дна.

Затяжний характер пологів зазвичай несприятливо позначається і на перебігу послідовно і післяпологового періодів, які також нерідко протікають з ускладненнями - кровотечею і інфекцією.

Серйозним випробуванням під час пологів при особовому передлежанні піддається і плід. Головка його при проходженні через родовий канал різко конфігурується, що нерідко веде до порушення мозкового кровообігу - набряку головного мозку і внутрішньочерепних крововиливів, що тягне за собою асфіксію або навіть смерть плода.

Головка різко відігнута назад і має доліхоцефаліческая форму. Велика родова пухлина розташована на обличчі, яке від цього спотворене: все обличчя, особливо губи і повіки, являє собою багряно-червону припухлість. Набряк іноді поширюється і на передню частину шиї, а також на мову, внаслідок чого смоктання в перші дні утруднено. Всі ці явища протягом декількох днів безслідно зникають.

Ведення пологів при особовому передлежанні пологів

ведення пологів при особовому передлежанні має бути вичікувальним, так як у величезній більшості випадків вони закінчуються мимовільно без істотного збитку для здоров`я матері і плоду.

У періоді розкриття необхідно вжити заходів до збереження Цілості плодового міхура. З цією метою при інших сприятливих умовах досить укласти породіллю в ліжко на спину. У породіль з вузьким тазом, у «старих» первісток і в інших випадках, коли є небезпека розриву плодового міхура ще до повного розкриття зіву, доцільно ввести в піхву кольпейрінтер.

У разі значного звуження таза або наявності великого плода з щільною об`ємистої головкою, розпізнаних при цілому плодовому міхурі або незабаром після відходження вод, вичікувати мимовільні пологи недоцільно, так як можна упустити можливість найбільш раціонального при такому поєднанні обставин втручання - кесаревого розтину.

При вичікувальному веденні пологів слід невідступно спостерігати за породіллею, щоб не залишилися непоміченими початкові ознаки загрозливого розриву матки, обмеження м`яких родових шляхів, інфікування родового каналу, асфіксії плода. У таких випадках показано негайне оперативне розродження. Вибір операції буде залежати від наявних умов: при високостоящую (відштовхує від входу) голівці і хорошому стані породіллі і плоду - кесареве сеченіе- при голівці, що знаходиться в порожнині або у виході таза, і живому плоді - щіпци- перфорація головки проводиться в усіх випадках при мертвому плоді (у виняткових випадках перфорація головки може бути проведена і на живому плоді) і т. п.

Вже зазначалося, що при передньому вигляді лицьового передлежання (підборіддя кзади) мимовільні пологи неможливі, якщо головка не зробить повороту підборіддям допереду (задній вид). Тому в таких випадках необхідно ретельне спостереження за перебігом биомеханизма пологів шляхом повторних вагінальних досліджень, щоб не упустити сприятливий момент для кесаревого розтину. В іншому випадку, якщо головка встановиться в виході таза підборіддям над куприком, лікар буде змушений провести для порятунку життя матері перфорації голівки плоду.

Акушерська допомога під час прорізування головки потрібно проводити особливо ретельно, щоб не травмувати головку плоду (його особа), промежину і тазове дно матері. Зокрема, заключний момент народження голівки - її згинання - повинен відбуватися дуже повільно.

Само собою зрозуміло, що в процесі спостереження за пологами необхідно своєчасно провести профілактичні заходи проти інфекції (антибіотики), слабкості родових сил, внутрішньоутробної асфіксії плоду і інших ускладнень.

В особовому передлежанні виявляється тільки одна дитина з тисячі. У цьому випадку голова відкинута назад, підборіддя висунутий вперед, рот і ніс знаходяться в середині тазової порожнини. Пологи природним шляхом можливі, але необхідно, щоб підборіддя зайняв фіксоване положення під лобкової кісткою.

Не потрібно плутати лицьове передлежання з лобовим, так як в останньому випадку можливо тільки кесарів розтин.