До питання про профілактику наркотичної та алкогольного абстинентного синдромів в до- та післяопераційному періодах

Останні 5-7 років у Росії (і, зокрема, в нашій клініці) відзначено значне зростання числа хірургічних хворих з сопутствующейалкогольной і наркотичною залежністю. Зазначений контінгентхарактерізуется високим ризиком ускладнень в наркозі і, головнимчином, в ранньому післяопераційному періоді. Супутні синдроми: печінкова і ниркова недостатність, імунодефіцит, астено-вегетатівнийілі диенцефальний синдроми, серцево-судинна патологія тощо, а так само небезпека розвитку абстинентного синдрому, - являютсяфакторамі, обтяжливими лікування основного захворювання. У ційзв`язку, проблема анестезиолого-реанімаційного забезпечення даннойкатегоріі хворих є надзвичайно актуальною.

Питання, які потребують вирішення:

1. Які оптимально-безпечні методи премедикації і анестезііпріменять при оперативних втручаннях у осіб з наркозалежністю.
2. Шляхи профілактики наркотичного абстинентного синдрому в послеопераціонномперіоде.
3. Які дози препаратів морфинового ряду можна застосовувати дляобезболіванія в ранньому післяопераційному періоді у наркоманів, не вступаючи в конфлікт з традиційними адміністративно-юрідіческімікрітеріямі.
4. Як попередити розвиток алкогольного і змішаного деліріяв післяопераційному періоді.
5. Чи доцільно застосовувати инфузионно малі дози алкоголю зметою попередження алкогольного делірію.

На жаль, методики лікування абстинентного синдрому, разработанниенаркоцентрамі і наркодиспансер, не зовсім прийнятні для хворих, стан яких погіршується хірургічної травмою.

1. АНЕСТЕЗІЯ І АНАЛЬГЕЗІЇ У НАРКОМАНІВ.

Найбільш важке завдання анестезіологу доводиться вирішувати при операціібольних з фізичною залежністю до наркотику, бо чим вище степеньуказанной залежності - тим вище ступінь толерантності. Отсюдаі неефективність стандартної премедикації (1 мл 2% промедолу), високий ризик гемодинамічних розладів і психічних реакцій, що розвиваються як "синдром відміни". Вихід зі становища при поступленіітакого хворого - встановити вид наркотичного препарату, которимпользуется хворий, разову і добову дозу. За нашими наблюденіям96% хворих переважно залежні до наркодепрессорам ЦНС.

Дія опадів на ЦНС і симптоми "скасування":
Для уникнення синдрому відміни в передопераційному періоді - отменятьопіоіди не можна!

Т. к. В наявності у анестезіолога опіати з коротким дією (омнопон, промедол, морфін) - введення повинні бути частими до 6-8 разів надобу, комбіновані з клофеліном в дозі 0,5-0,6 мг / сут, диазепамом (в дозі вище стандартної).

Досвід лікування 14 хворих, оперованих на органах черевної порожнини 7 на органах грудної клітки (лобектомія - 3, торакоабсцессостомія- 11), показав, що тактика зазначеної вище передопераційної підготовки (від 24 до 48 годин) забезпечувала надійну профілактику "сіндромаотмени".

Види накотіков, що вживаються наркоманами: героїн - 9, екстрактмаковой соломки - 10, морфій - 2.

У 6 хворих, що використовують внутрішньовенно екстракт макової соломки, диагносцирована супутня часткова пневмонія, у 2-х - печеночнаянедостаточность, у 1-го - сепсис. Практично у всіх хворих отмеченклеточний імунодефіцит.

Хворі оперовані під ендотрахеальним наркозом (НЛА). Вводнийнаркоз - 2% гексенал або тіопентал Na. Миорелаксация на інтубаціюі в процесі операції недеполяризуючими миорелаксантами (тракріум, мівакрон). При гіпотензії внутрішньовенно вводили болюсно преднізолон60-90 мг. При гіпертензії - клофелін 0,1% - 0,1-0,2 мг. У послеопераціонномперіоде (1-е добу) купірування больового синдрому і профілактікунаркотіческого абстінетного синдрому здійснювали комбінірованнимпрімененіем промедолу, морфіну і клофеліну ~ 0,1 мг (при нормо-і гіпертензії) через кожні 3 - 4 години. В інтервалах пріменялісьу 7 хворих трамадол гідрохлорид по 50 мг, у 9 - кеторолак по30 мг, у 5 - оксадол (нефопам) - 20 мг на тлі гомеостазокоррігірующейінтенсівной терапії.

Достовірних відмінностей в ефективності знеболювання при указаннихвише комбінаціях не виявлено (за бальною шкалою інтенсивності болю).

Через 10-16 годин після операції (наступного дня) 17 больнимв комплексі інтенсивної терапії підключені методи активної детоксикації:

• гемосорбция - 5;
• обмінний плазмаферез в об`ємі 800-1200 мл - 4;
• непряме електрохімічне окислення крові (НЕХО крові) -8 по загальновідомою методикою.

Активні методи детоксикації проводилися з урахуванням показань і протівопоказанійс метою:

1. Знизити токсемію, обумовлену гнійно-запальної хірургіческойпатологіей.

2. Зменшити дозозалежність до опіатів.

Результат: в наступні 3-7 доби потреба в наркотіческіханальгетіках знизилася (згідно бальної оцінки болю, оцінки псіхіческогостатуса, симптомів абстиненції) - до 2-3 ін`єкцій промедолу в суткі.Полноценний аналгетичний ефект досягався ін`єкціями агонист / антогоністатрамадола (30 мг - 4 рази на добу ), клофеліну (0,01% -1 мл - 3-4р. на добу.), у 8 на тлі інфузії контрикала до 20-30 тис.од. / сут.Только у 2-х хворих розвинувся синдром абстиненції, купірованнийдополнітельной дозою промедолу 2% - 2,0, дормікум з повторнимсеансом НЕХО крові.

II. ХРОНІЧНИЙ АЛКОГОЛІЗМ - досить часта супутня патологіяхірургіческіх хворих. Анестезіологу-реаніматолог необходімотщательно і делікатно зібрати специфічний анамнез (багато больниетщательно приховують свою тягу до алкоголю), оцінити габітус, звернутиувагу на тремор, межі печінки, біохімічні "печеночниепроби". При цьому, анестезіологічні проблеми, як правило, относітельнолегко вирішувані. І значно складніше - післяопераційні, когдавознікают проблеми з диференціальним діагнозом між алкогольними інтоксикаційним або змішаним делирием. У цій ситуації основнаязадача реаніматолога - "вловити" микросимптоматикой начінающегосяделірія і провести превентивну профілактику. коли делірій "входу" розвитку - купірувати його набагато складніше, т. к. помімопсіхомоторного збудження проявляється нестабільність гемодинаміки, розвивається набряк мозку і т. д. Досвід ведення 78 хворих з отягощеннималкогольним анамнезом після операцій на шлунково-кишковому трактепоказал, що:
підключення гемосорбції в комплекс лікування хірургічної ендотоксемііпровоцірует розвиток делірія-
найдоцільніше проведення НЕХО крові або НЕХО плазми (із39 спостереження ні в жодному з випадків не спостерігали ускладнень);
при перших же симптомах абстиненції (тремор, псіхоемоціональноебеспокойство, пітливість, тахікардія і т. д.) - непогано зарекомендовалсебя метод інфузії 30-50 мл 96^o етилового спирту на500 мл 5-10% глюкози на тлі бензодіазепінів і помірного ощелачіваніякрові (динамічний контроль КЩС). Даний метод використовують в своейпрактіке практично всі реаніматологи, проте, офіційного прізнаніяон не має. (Мабуть, в світлі боротьби адміністраторів з алкоголізмом).

При розвиненому алкогольному або змішаному делирии для купірованіяпсіхомоторного збудження, галюцинацій, на нашу думку, целесообразнопрімененіе барбитурового наркозу можуть бути необхідними оксигенотерапія і немедленноеподключеніе в комплекс інтенсивної терапії еферентних методовдетоксікаціі (гемосорбція, плазмаферез, НЕХО плазми, НЕХО крові).

Дія	симптом "скасування"
ейфорія	депресія
млявість	Підвищена збудливість, дратівливість
анальгезия	гиперальгезия
гіпотензія	гіпертензія
брадикардія	тахікардія
запор	діарея