Сучасні компоненти загальної анестезії у дітей

А.У. Лекманов, А.І. Салтанов

URL

Сучасна концепція загальної анестезії спирається головним образомна такі поняття, як адекватність і компонентностьанестезіі. Під адекватністю анестезії ми розуміємо не тільки соответствіеее рівня характеру, вираженості і тривалості операціоннойтравми, але і врахування вимог до неї відповідно до возрастомпаціента, супутньої патології, вагою вихідного стану, особливостями нейровегетатівного статусу і т. Д. При цьому адекватностьанестезіі забезпечується за допомогою управління різними компонентаміанестезіологіческого допомоги. Основні компоненти современнойобщей анестезії реалізують такі ефекти: 1) гальмування псіхіческоговоспріятія (гіпноз, глибока седація) - 2) блокаду больовий (афферентной) імпульсації (аналгезія) - 3) гальмування вегетативних реакцій (гіпорефлексія) -4) вимикання рухової активності (миорелаксация іліміоплегія).

Для того щоб підтримати адекватну анестезію і виконати прінціпмногокомпонентності, в сучасній анестезіології іспользуютсяразлічние фармакологічні засоби, що відповідають тим ілііной основних компонентів анестезії - гипнотики, анальгетики, м`язові релаксанти. Використання цих коштів в анестезіологіческомпособіі пред`являє головна вимога до препаратів - возможноблізкая до 100% ефективність, так як відсутність ілінедостаточность ефекту може призвести до тяжких ускладнень.

Крім того, сучасна фармакологія дозволяє реалізувати дополнітельниеважние властивості препаратів для загальної анестезії. Їх фармакокінетіческіесвойства повинні включати: лінійність розподілу, короткий період напіввиведення препарату, незалежний від функційорганізма кліренс, органонезавісімая елімінація препарату, отсутствіекумуляціі препарату в організмі, неактивні метаболіти. При етомфармакокінетіческіе параметри не повинні залежати від віку, ваги і статі пацієнта.

Можна також виділити бажані властивості для фармакодінамікінових анестетических агентів: до- зозавісімая тривалість ефекту, можливість введення у вигляді інфузії (що дозволяє іспользоватьсовременние препарати в режимі постійного титрування), бистроевосстановленіе, відсутність взаємодії з іншими препаратами.

У зв`язку з цим останнім часом висунуто поняття так званого"ідеального" фармакологічного препарату. Ймовірно, невозможносоздать препарат, що задовольняє всім фармакокинетическим і фармакодінаміческімпожеланіям, однак такий підхід підказує основні направленіяі тенденції розвитку фармакології.

Підтримую добре відомі такі особливості дитячого організму, як зниження зв`язуючої здатності білків, збільшений об`емраспределенія, зниження частки жирової і м`язової маси, що существенноізменяет фармакокінетику і фармакодинаміку більшості средствдля анестезії. У зв`язку з цим початкові дозування і інтервалимежду повторними введеннями у дітей часто значно отлічаютсяот таких у дорослих пацієнтів. Слід також враховувати, щов дитячої анестезіології абсолютна більшість оперативних втручань (включаючи самі "малі") І діагностичних досліджень проводітсяв умовах загальною анестезією.

Засоби інгаляційної анестезії

Інгаляційний (в англомовній літературі - "летючий" (Volatile) анестетик з випарника наркозного апарату в процесі вентіляцііпоступает в альвеоли, загальна поверхня яких становить более90м². Поступово парціальний тиск (напруга) анестетика підвищується, і з легких разом з кров`ю він поступаетво все тканини. При цьому в таких органах, як мозок, печінка, нирки, серце напруга анестетика зростає швидко, паралельно увеліченіюего напруги в легких. На відміну від цього, в м`язах і особливов жирової тканини напруга анестетика зростає дуже повільно ізначно відстає від наростання в легких.

Деяку роль у розвитку анестезії має метаболізм інгаляціонногосредства в організмі. У таблиці 1 наведені дані про фізико-хіміческіхсвойствах сучасних інгаляційних засобів. Так як метаболіческаятрансформація або незначна (20% у галотана) або дуже низька (у інших сучасних препаратів), є певна взаімосвязьмежду величиною вдихається концентрації і досягненням цієї концентрації тканинах організму. Прямо пропорційна залежність относітсятолько до закису азоту, що не метаболизирует. Для остальниханестетіков цей ефект проявляється тільки при дуже високих вдихаемихконцентраціях.

У механізмі розподілу і подальшого поглинання разлічают2 фази. В першу легеневу фазу напругу інгаляційного анестетікапостепенно зростає від дихальних шляхів до альвеол і далеек легеневих капілярах. При припиненні подачі анестетика процессідет в зворотному напрямку. Оптимальні показники зовнішнього диханіяспособствуют прискореному насиченню організму, а їх порушення препятствуютему. У циркуляторной фазі відбувається поглинання анестетікакровью і його перенесення до тканин.

Тим часом, глибина анестезії в основному залежать від його напряженіяв мозку. У свою чергу воно пов`язане з напругою анестетика вкрові. Напруга анестетика в крові певною мірою связанос такими фізіологічними параметрами, як обсяг альвеолярнойвентіляціі (легенева фаза) і серцевий викид пацієнта, так чтосніженіе альвеолярної вентиляції або збільшення серцевого вибросаудліняет період індукції. Зворотне зміна цих показників, наприклад, різке зниження серцевого викиду при шоці сопровождаетсяочень швидким поглибленням анестезії, що може призводити до опаснимпоследствіям в зв`язку з передозуванням анестетика. При виході ізнаркоза особливе значення має низький обсяг альвеолярної вентиляції, який призводить до значного подовження цього періоду.

Більш істотний вплив надає розчинність анестетика в крові-так званий коефіцієнт розчинності Освальда. Як відноіз представлених даних (табл.1), розчинність коштів інгаляціоннойанестезіі або низька (дезфлюран, севофлюран, закис азоту), ілівисокая (галотан, ізофлюран, енфлюран). На відміну від них маловикористовувані сьогодні діетиловий ефір, метоксіфлюран, хлороформ трихлоретилен мають дуже високу розчинність.

Таблиця 1 Фізико-хімічні властивості інгаляційних анестетиків

Таблиця 2 Характеристика інгаляційних засобів

Чим вище розчинність анестетика в крові, тим більше временітребуется для досягнення рівноваги. Тому при іспользованіівисокорастворімих анестетиків при введенні в анестезію іспользуютконцентраціі свідомо великі, ніж потрібно для розвитку состояніяанестезіі, а після досягнення необхідної глибини знижують вдихаемуюконцентрацію. Цього не потрібно для нізкорастворімих анестетиків.

Висока розчинність анестетика пов`язана з вираженою інерціейего дії на мозок, так що зміна вдихається його концентраціісопровождается відстроченим за часом зрушенням напруги анестетікав мозку, на відміну від нізкорастворімих препаратів, зміна концентрації яких супроводжується практично мгновеннимсдвігом напруги в мозку. Отже, використання нізкорастворімиханестетіков дозволяє анестезіологу легше контролювати і швидкоплинних глибину анестезії. Відповідно, при виході ізнаркоза цей процес відбувається швидше при застосуванні малорастворімиханестетіков.

Анестетіческого потенцію інгаляційного анестетика прийнято оценіватьвелічіной мінімальної альвеолярної концентрації (МАК), тобто тоймінімальной видихається концентрацією анестетика, яка у 50% пацієнтів повністю пригнічує рухову відповідь на стандартнийболевой стимул. У сучасній анестезіології, в основному, іспользуютгалогенсодержащіе анестетики, які по силі їх анестетіческогопотенціала можуть бути ранжовані відповідно до МАК (табл.1) у напрямку убування: галотан, ізофлюран, енфлюран / севофлюран і дезфлюран.С допомогою закису азоту досягти МАК неможливо, тому вона іспользуетсялішь як компонент анестезії.

У педіатричній анестезіології частіше використовують нереверсівнийконтур, який має цілий ряд недоліків в порівнянні з реверсивним, зокрема, втрата хворим тепла, забруднення атмосфери операційної, велика витрата наркозних газів. В останні роки в зв`язку з появленіемнового покоління наркозно-дихальної техніки і моніторингу всеболее широко починає використовуватися метод реверсивного контурапо системі низько-потокової анестезії (low flow anaesthesia). Общійгазоток при цьому становить величину менше 1 л / хв.

У таблиці 2 представлені дані про вплив галогенових анестетиків, які використовуються сьогодні в Росії на деякі параметри гомеостаза.Отметім такі загальні для них якості, як кардіодепресивний ефект, збільшення потенції недеполяризуючих м`язових релаксантові підвищення внутрішньочерепного тиску. Не можна забувати і про такомпотенціально небезпечному, хоча і досить рідкісному якості галогенсодержащіхінгаляціонних анестетиків, як провокування злокачественнойгіпертерміі. У дітей вона розвивається частіше (1 випадок на 15000-50000), ніж у дорослих (1 випадок на 50000-100000 хворих). До небезпечних сімптомамзлокачественной гіпертермії відноситься поява ригідності скелетноймускулатури паралельно з прогресуючим збільшенням температуритела після вдихання летких анестетиків.

Нарешті, дуже істотним недоліком інгаляційних анестетіковявляется їх доведене негативний вплив на персонал операційних, особливо лікарів анестезіологів і сестер-анеcтезісток.

У структурі загальних анестезій інгаляційні засоби дітям іспользуютсязначітельно частіше, ніж у дорослих пацієнтів. Це пов`язано преждевсего з широким застосуванням масочний анестезії у дітей. Наіболеепопулярним анестетиком в Росії є галотан (фторотан), которийобично застосовується в поєднанні з закисом азоту. Значно рідше, на жаль, - енфлюран і ізофлюран. Нові інгаляційні анестетікідезфлюран і севофлюран в Росії поки не використовуються.

Треба відзначити, що анестетіческая потенція інгаляційних анестетіковв значній мірі залежить від віку (вважається, що МАКсніжается зі збільшенням віку). У дітей, особливо грудних, МАК інгаляційних анестетиків значимо вище, ніж у взрослихпаціентов. Для підтримки однаковою глибини анестезії у груднихдетей потрібно приблизно 30% -ве збільшення концентрацііанестетіка, в порівнянні з дорослими пацієнтами. Причини етогодо теперішнього часу залишаються неясними.

Особливостями дитячого віку також є більш бистроепотребленіе і розподіл летючих анестетиків у дітей в сравненіісо дорослими. Це може бути пов`язано з швидким збільшенням альвеолярнойконцентраціі анестетика у дітей внаслідок високого відносиниміж альвеолярної вентиляцією і функціональної залишкової емкостью.Также має значення високий серцевий індекс і щодо високаяего пропорція в мозковому кровотоці. Це призводить до того, що удетей введення в анестезію і вихід з неї за інших рівних условіяхпроісходіт швидше, ніж у дорослих. Разом з тим, можливо і оченьбистрое розвиток кардіодепрес-пасивного ефекту, особливо, у новонароджених.

Галотан (Фторотан, Наркотан, флюотан) - самий распространеннийна сьогоднішній день анестетик в Росії. Являє себой прозрачнуюжідкость з солодкуватим запахом ("запах гнилих яблук"), Хранітсяв темних флаконах. Його пари не запалюються і не вибухають.

Галотан у дітей викликає поступову втрату свідомості (в течение1-2 хвилин), не дратує слизисті оболонки дихальних путей.Прі подальшої його експозиції і збільшенні вдихається концентраціідо 2,4-4 об% через 3-4 хв від початку інгаляції настає полнаяпотеря свідомості. Галотан володіє відносно низькими анальгетіческімісвойствамі, тому його зазвичай комбінують з закисом азоту ілінаркотіческімі анальгетиками. Галотан має виразним бронхолітічесімдействіем, що, можливо, пов`язано з бета-адренергічної стимуляцією, впливом на цАМФ і, отже, з розслабленням гладких мишцбронхіол. У зв`язку з цим він може бути особливо корисний у детейс на бронхіальну астму. Разом з тим, галотан впливає на подих- знижує дихальний об`єм, збільшує частоту дихання, визиваетзадержку вуглекислоти. Діти, за винятком новонароджених, менеечувствітельни до гнітючого дії препарату на дихання.

Галотан відрізняється від інших галогенсодержащих анестетиків тим, що він різко підвищує чутливість до екзогенних катехоламінів, тому їх введення в ході анестезії галотаном протівопоказано.Также він володіє кардіодепресивний дією (пригнічує інотропнуюспособность міокарда), особливо у високих концентраціях, сніжаетперіферіческое судинний опір і артеріальний давленіе.Галотан помітно збільшує мозковий кровотік і не може битьрекомендован у дітей з підвищеним внутрішньочерепним тиском.

Метаболізм галотана відбувається в печінці, в результаті чого образуютсятріфлюороацетілетаноламід, хлоробромдіфлюороетілен і тріфлюороацетіловаякіслота. Ці метаболіти протягом трьох тижнів в середньому виводятсяіз організму. Відомо, що галотан може викликати розвиток такзваного галотанового гепатиту, хоча тестів, що дозволяють ідентіфіціроватьвознікшій гепатит саме як галотанового поки не существует.Его частота у дорослих хворих становить близько 1:30 000. У детейсообщенія про розвиток галотанового гепатиту надзвичайно редкі.Тем не менше, використання галотана не може бути рекомендованоу дітей з патологією печінки.

Енфлюран (Етра) - так як його розчинність кров / газнемного нижче, ніж у галотана, індукція і вихід з анестезії проісходятчуть швидше. Він володіє анальгетическими властивостями. Депрессівноедействіе на дихання виражено. Кардіодепресивний ефект Етранавиражен навіть більше, ніж у галотана, проте він в 3 рази менше підвищує чутливість до екзогенних катехоламінів і поетомуможет бути використаний у дітей, які отримують адреналін (адреналін) .Тахікардія при експозиції Етра обумовлена рефлексами з барорецепторов.Етран збільшує мозковий ліжечок і внутрішньочерепний тиск , вплив на дію недеполяризуючих міорелаксантів вище, чому галотана

Дані про гепатотоксичність Етра мало відрізняються від таковихпрі галотаном. Є повідомлення про нефротоксичність метаболітовЕтрана у дорослих хворих внаслідок збільшення концентрації неорганіческіхфлуорідних іонів при тривалій експозиції препарату, Тому він не рекомендований для тривалої анестезії у дітей з нарушеніемфункціі нирок.

При концентрації Етра більше 2,5% на ЕЕГ виявляються спайкіепілептіформной активності, які збільшуються при Гипокапния зменшуються при гіперкапнії, хоча клінічно при нізкіхконцентраціях (0,5-1,5%) виявлена антіепілептіформная актівность.В зв`язку з цим у дітей з епілепсією високі концентрації Етранадолжни використовуватися з обережністю.

Изофлюран - ще менше розчинний, ніж етран- метаболизирует около0,2% препарату, тому анестезія ізофлюраном більш керована, а індукція і відновлення швидше, ніж у галотана. Обладаетанальгетіческім дією. На відміну від галотана і Етра ізофлюраном робить істотного впливу на міокард, тільки при застосуванні високих дозах може спостерігатися кардіодепрессія. Изофлюран сніжаетартеріальное тиск внаслідок вазодилятации і злегка увелічіваетчастоту серцевих скорочень внаслідок рефлексу барорецепторовв відповідь на вазодилятацию. Чи не сенсибилизирует міокард до катехоламінам.Меньше, ніж галотан і Етра, впливає на перфузію мозку і внутрічерепноедавленіе. До недоліків изофлюрана слід віднести увеліченіепрі індукції продуктивної секреції дихальних шляхів, кашляти досить часті (понад 20%) випадки ларингоспазма у детей.Поетому є рекомендації щодо проведення індукції у дітей з помощьюгалотана з подальшим переходом на ізофлюран.

Дезфлюран і севофлюран - інгаляційні анестетики последнегопоколенія.

Метаболізм дезфлюрана мінімальний, потенція не висока (МАК - 6-7,2%) при дуже низькому співвідношенні кров / газ. Використання його у детейпоказало, що при індукції він практично у 100% дітей дає збудження, часті випадки ларингоспазма. Операція протікає при інгаляції дезфлюранаочень гладко в умовах виключно стабільною гемодінамікі.Препарат дуже швидко виводиться, так що відновлення занімаетоколо 9 хв (при анестезії галотаном - 19 хв).

Севофлюран практично не дратує верхні дихальні путіі приємний для інгаляції. Час індукції значимо коротше, ніж прііспользованіі енфлюран і в 1,5-2 рази, ніж галотана. Елімініруетсясевофлюран швидше галотана, але повільніше дезфлюрана. Севофлюранслегка знижує системний артеріальний тиск і практично невліяет на частоту серцевих скорочень. Вплив севофлюрана, каки дезфлюрана, на мозковий ліжечок і внутрішньочерепний тиск аналогічноізофлюрану. Разом з тим, плазмова концентрація флуорідних іоновзаметно збільшується після севофлюрановой анестезії, в связіс ніж можливий нефротоксичний ефект. Іншим негативним качествомпрепарата є те, що він не стабільний в присутності натроннойізвесті, що ускладнює застосування реверсивного контуру.

Таким чином, на сьогоднішній день, кажучи про "ідеальному" средстведля інгаляційної анестезії у дітей, можна сказати, що до таковомунаіболее близький севофлюран для індукції анестезії і дезфлюрандля її підтримки і відновлення.

Закис азоту - безбарвний газ важчий за повітря з характерним запахомі солодкуватим смаком, не вибухонебезпечний, хоча підтримує гореніе.Поставляется в рідкому вигляді в балонах, так що 1 кг рідкої закісіазота утворює 500 л газу. В організмі не метаболізується. Обладаетнеплохімі анальгетическими властивостями, але дуже слабкий анестетик, тому використовується як компонент інгаляційної анестезії ілівместе з внутрішньовенними препаратами. Використовується в концентраціяхне більше 3: 1 по відношенню до кисню (вищі концентраціічревати розвитком гіпоксемії). Кардиальная і респіраторна депресія, вплив на церебральний ліжечок мінімальні. До недоліків закісіазота можна віднести необхідність зниження вдихається фракціікіслорода (FiO2). Крім того, вона у багато разів більше розчинна, ніж азот, який є головним комнпонентом складу воздухан закритих просторах організму. Тому при індукції закісьазота може викликати дуже швидке витіснення азоту, і в связіс цим викликати виражене розтягнення кишечника, різке увеліченіеврожденной легеневої емфіземи або наростання пневмотораксу. Поетомупрі індукції спочатку виробляють денітрогенізааціюс допомогою інгаляції 100% кисню через маску в теченіе4-5 хв, а вже потім починають інгаляцію закису азоту. Навпаки, в кінці анестезії після припинення інгаляції закису азоту онапродолжает відповідно до законів дифузії певне времяпоступать з крові в легені. У зв`язку з цим не можна відразу переходітьна дихання атмосферним повітрям, а протягом 4-5 хвилин даватьбольному кисень.

Крім того, тривала експозиція закису азоту може прівестік розвитку мієлодепресії і агранулоцитозу. Було встановлено, що навіть слідові концентрації закису азоту окислюють вітамінВ12, нестача якого зменшує активність метіонінсінтетази, необхідної для синтезу ДНК. Служба охорони здоров`я США і большінствастран Європи ввели порогові значення допустимої концентраціізакісі азоту в повітрі приміщень (25-100 ppm), перевищення которихвредни для здоров`я персоналу.

Кисень - є невід`ємною частиною будь-якої інгаляційної анестезіі.Вместе з тим, на сьогоднішній день добре відомо, що гіпероксігенаціяможет вести до патологічних ефектів. В ЦНС вона веде до нарушеніютерморегуляціі і психічних функцій, судомний синдром. Влегку гіпероксія викликає запалення слизової оболонки дихательнихпутей і руйнування сурфактанту. Особливо небезпечно застосування 100% кисню у недоношених новонароджених, у яких у зв`язку з етімвознікает ретролетальна фіброплазія, яка веде до сліпоти. Вважається, що у таких дітей це пов`язано з різкою вазоконстрикцией сосудовнезрелой сітківки при високій концентрації кисню. Лише после44 тижнів гестації гіпероксія не веде до спазму судин сетчаткі.Поетому у таких дітей протипоказано призначення високих концентраційкіслорода! При необхідності повинен проводитися моніторинг з подачейкіслорода в концентраціях, що супроводжуються напругою кіслородаартеріальной крові (РаО2) не більше 80-85 мм ртутного стовпа. Уболее старших дітей при серйозній небезпеці гіпоксії треба по возможностіізбегать 100% концентрації кисню, хоча в крайніх случаяхможно вдаватися до його інгаляції не більше доби. Концентрація кіслородаво вдихається суміші до 40% може бути використана протягом несколькіхсуток.