Сучасні компоненти загальної анестезії у дітей

Компоненти внутрішньовенної анестезії

Використання для загальної анестезії в педіатричній анестезіологіінеінгаляціонних коштів стало можливим в останні два десятілетіяв зв`язку з появою нової генерації внутрішньовенних анестетікові анальгетиків. Вони використовуються як для індукції, так і для поддержаніяанестезіі.

Ці кошти повинні володіти такими якостями: 1) бистротанаступленія ефекту (протягом хвилин або навіть менше) - 2) легкостьвведенія (тобто низька в`язкість) і безболісність ін`екціі- 3) мінімальна кардіореспіраторна депрессія- 4) відсутність побочнихявленій у вигляді появи спонтанних рухів і ін. Для періодаподдержанія сучасними засобами внутрішньовенної анестезії оченьважнимі умовами є можливість використання в режіметітрованія, швидке і повне відновлення пацієнта після анестезіі.Іменно ці якості дозволяють внутрішньовенної анестезії по своейуправляемості наблизитися до інгаляційної.

Використовуються ці кошти як в комбінації з інгаляційними, так і без них - останній спосіб отримав назву тотачиюП внутрівеннойанестезіі (ТВА). Саме при цьому способі анестезії вдається полностьюізбежать негативного анестетиків на персонал операційної.

Гіпнотікі реалізують вимикання свідомості пацієнта- механізм етогоеффекта у більшості гипнотиков ще до кінця не з`ясовано. Всееті препарати добре розчиняються в ліпідах і тому швидко пронікаютчерез гематоенцефалічний бар`єр. На сьогоднішній день в педіатріческойанестезіологіі використовуються барбітурати, кетамін, бензодіазепіниі пропофол. Всі ці кошти впливають на дихання, внутрічерепноедавленіе і гемодинаміку.

Барбітурати використовуються для загальної анестезії дуже давно (ещешекспіровская Джульєтта перебувала під наркозом, викликаному вероналом) .Найбільш використовуваними в нашій країні для загальної анестезії барбітуратаміявляются тіопентал натрію і гексенал, які здебільшого пріменяютсядля індукції у дорослих пацієнтів, а у дітей досить рідко.

Тіопентал натрію у дітей використовується в основному для індукції / в в дозі 5-6 мг / кг, у віці до року 5-8 мг / кг, у новорожденних3-4 мг / кг. Втрата свідомості настає через 20-30 сек і продолжается3-5 хв. Якщо потрібні підтримуючі дози, вони складають 0,5-2мг / кг. У дітей використовують 1 і 2% розчин. Як і більшість другіхгіпнотіков, тіопентал натрію не володіє анальгетическими властивостями, хоча і знижує поріг больової чутливості.

Фармакокінетика. Тіопентал характеризується швидким распределеніемі повільним виведенням. Добре розчиняється в ліпідах. полностьюметаболізіруется в печінці зі швидкістю близько 20% введеної дозив годину. Важливо відзначити, що у дітей тіопентал метаболізіруетсяв 2 рази швидше, ніж у дорослих. Пік концентрації настає послеодного обороту крові. Період швидкого розподілу (Т1 / 2альфа) триває всього 2-4 хв, а період повільного розподілу (T1 / 2бета) становить 40-60 хв. Фаза швидкого розподілу характерізуетуравновешіваніе центрального сектора, який володіє багатою васкулярізаціейс більш повільно врівноважує сектором (м`язи). У цій фазенаступает пробудження після однієї дози. Фаза повільного распределеніядлітся 2-4 ч аж до настання термінальної елімінації.

Період напіввиведення - 10-124 (для доз не більше 2 г у дорослих) .Кліренс повністю залежить від метаболізму в печінці і колеблетсяот 1,6 до 4,3 мл / кг / хв. Із сечею в незмінному вигляді виделяетсяочень невелика кількість. В результаті метаболізму образуютсянеактівний метаболіт (вуглекислий тіопентал) і дуже небольшоеколічество етаміналу. При одноразовому введенні припинення наркотіческогоеффекта пов`язано головним чином з його перерозподілом з мозгав м`язи і жир, а не з метаболічної трансформацією. Інтенсівноераспределеніе пов`язано з його високою жиророзчинних. так чтооб`ем розподілу становить 1,3-3,3 л / кг. Володіє умереннойспособностью зв`язування з білками, особливо альбумінами (свободнаяфракція становить 15-25%). Збільшення вільної фракції при сніженііуровня альбумінів акцентує гго наркотичний і гемодінаміческіееффекти, хоча, з іншого боку, при цьому посилюється його перераспределеніеіз мозку в інші тканини і коротшає анестезія.

Побічні ефекти. Препарат токсичний при підшкірному або внутріартеріальномвведеніі. Володіє гістамін-ефектом. Викликає депресію дихання, причому у дітей легко виникає апное. Володіє слабким вазоділятірующімеффектом і викликає депресію міокарда. Активує вагусних реакцію.Отріцательние гемодинамічні ефекти особливо виражені і. отже, небезпечні у дітей з гіповолемією. Тіопентал підвищує рефлекси з глотки, може викликати кашель, гикавку, ларинго- і бронхоспазм. У некоторихбольних є толерантність до тіопенталу. причому у дітей онабивает рідше, ніж у дорослих.

Премедікацня промедолом у дітей дозволяє приблизно на 1 / 3уменьшіть індукційну дозу.

Гексенал за своїми властивостями мало відрізняється від тіопенталу. Препаратлегко розчинний у воді, причому зберігати такий розчин можна небільше години. У дітей його вводять внутрішньовенно у вигляді 1% розчину (у дорослих 2-5%) в дозах, аналогічних тіопенталу.

Період напіввиведення гексеналу близько 5 год, клі-Ренс 3,5 мл / кг / хв, об`єм розподілу - 1-1,25 л / кг.

Вплив на дихання і гемодинаміку гексеналу аналогічно тіопенталу, хоча вагусний дію менше виражена. Також рідше фіксіруютсяі випадки ларннго- і бронхоспазму, тому його частіше іспользуютдля індукції.

Keтамін (кеталар, Каліпсол, Кетмін) - дериват фенциклидина. Обладаетнаркотіческімі і аналгетичними властивостями. При його введеніісохраняются гортанний, глотковий і кашльовий рефлекси. У детейіспользуется широко як для індукції, так і для підтримки анестезіі.Очень зручний для індукції у вигляді внутрішньом`язових ін`єкцій: длядетей до року дози рівні 10-13 мг / кг, до б років - 8-10 мг / кг, болеестаршіх - 6-8 мг / кг. Після в / м введення ефект настає через4-5 хв і триває 15-20 хв. Дози для в / в введення становлять 2 мг / кг-ефект розвивається протягом 30-40 сек і триває близько 5хв. Для підтримки анестезії використовується в основному в відепостоянной інфузії зі швидкістю 0,5-3,0 мг / кг / год. Введення кетамінасопровождается стимуляцією ге-модінамікі - підвищення артеріальногодавленія і частоти серцевих скорочень на 20-30% - кетамін обладаетбронходілятірующім ефектом, що головним чином пов`язане з егобета-адренергічної активністю.

Фармакокінетика. Кетамін майже повністю метаболізується в організмі, так що дуже невелика його кількість (2%) виділяється з мочойв незмінному вигляді. Має високу розчинність в жирах. превишаяетот показник у тіопенталу в 5-10 разів, що забезпечує егобистрое проникнення в ЦНС. Цьому сприяє стимуляція кровообращенія.Удаленіе з мозку відбувається швидко. Основною причиною прекращеніяцентрального дії є швидке перерозподіл з мозгав інші тканини. Обсяг розподілу 3 л / кг. Після внутрівенноговведенія швидко розподіляється по тканинах і концентрація його вплазме швидко падає (Т1 / 2альфа становить 10-15 хв). У дальнейшемконцентрація падає повільно (T1 / 2бета = 150-170 хвилин) і зависитот його метаболізму. Кліренс кетаміну становить 18 мл / кг / хв.

Побічні ефекти. Рідко, особливо при швидкому болюсному, може викликати респіраторну депресію. Введення кетаміну можетсопровождаться спонтанними рухами. М`язовий тонус при введеніікетаміна не знижується, а навпаки може збільшитися. Кетамін увелічіваетвнутрічерепное тиск і внутрішньомозковий кровотік, і в зв`язку зцим - швидкість церебрального метаболізму. Збільшує внутріглазноедавленіе. Введення препарату у більш старших дітей сопровождаетсянепріятнимі сновидіннями і галюцинаціями, які можуть битьуменьшени за допомогою спільного введення бензодіазепінів або введеніемпірацетама. Приблизно у третини дітей в післяопераційний періоднаблюдается блювота.

Відео: Анестезія в педіатрії частина 1.flv

Показання для використання кетаміну в педіатричній анестезіологіідостаточно широкі. Як монопрепарат він може використовуватися пріпроведеніі хворобливих маніпуляцій, катетеризації центральнойвени і перев`язках, малих хірургічних втручаннях. Як компонентанестезіі показаний при індукції і при підтримці разом з другімісредствамі.

Протипоказаннями для введення кетаміну є патологія ЦНС, пов`язана з внутрішньочерепної гіпертензією. артеріальна гіпертензія.епілепсія, психічні захворювання, гіперфункція щитовидної залози.

Оксибутират натрію (ГОМК) - натрієва сіль гамма-оксімаслянойкіслоти. Є оксікарбоно-виття кислотою жирного ряду. Обладаетанальгетіческім і гіпнотичним ефектом, елементами ноо-тропнойактівності, підвищує стійкість до гіпоксії. У дітей використовуєтьсядля індукції і підтримання анестезії. Для індукції його можна назначатьв / в в дозі близько 100 мг / кг (при цьому ефект розвивається через10-15 хв) - всередину в 5% розчині глюкози в дозі 150 мг / кг або в / м (120-130 мг / кг ) - в цих випадках ефект проявляється через 30 міні триває близько 1,5-2 ч. Тому для індукції оксибутират обичноіспользуют разом з іншими препаратами, зокрема, у детейс бензодиазепинами, промедолом або барбі-Тураті, а для поддержаніяанестезіі - з інгаляційними анестетиками. Кардіодепрессівноедействіе практично відсутня.

Оксибутират за своєю будовою близький до гамма-оксимасляна кислота тому легко включається в метаболізм, а після розпаду виводітсяіз організму у вигляді вуглекислого газу. Невеликі кількості (3-5%) виділяються з сечею. Після внутрішньовенного введення максімальнаяконцентрація в крові досягається через 15 хв, при прийомі черезрот цей термін подовжується майже до 1,5 ч. Залишкові концентрації крові визначаються до 24 год.

Побічні ефекти оксибутират - поява спонтанних рухів, значне підвищення периферичного судинного сопротівленіяі деяке підвищення артеріального тиску. Може спостерігатися пригнічення дихання, блювота (особливо при прийомі всередину), рухове і мовне возбужденіепрі закінчення дії, при тривалому введенні - гіпокаліємія.

Бензодіазепіни (БД) знаходять все більш широке застосування в анестезіологіі.Іх дія пов`язана зі збільшенням інгібуючого ефекту гамма-аміномаслянойкіслоти на нейрональную передачу. Біотрансформація проісходітв печінки, від її швидкості і залежить кліренс більшості препаратоветого ряду, число яких перевищує два десятка. У зависимостиот періоду напіввиведення все БД ділять на три групи. До препаратамдлітельного дії з тривалим періодом елімінації (Т1 / 2бетаболее діб) відносяться діазепам, мезапам, нітразепам. Среднююдлітельность елімінації (Т1 / 2бета = 5-24 год) мають нозепам і флунітразепам.Короткім періодом напіввиведення (Т1 / 2бета менше 5 ч) обладаетпрепарат останньої генерації цього класу - мідазолам. В данийчас в нашій країні найбільш використовуваним і відомим БД являетсядіазепам.

Діазепам (Седуксен, Реланіум, Сибазон) надає заспокійливу, седативну, снодійну, протисудомну і м`язово-релаксірующеедействіе. підсилює дію наркотичних, аналгетичних, нейролептіческіхсредств. У дітей, на відміну від дорослих, не викликає псіхіческуюдепрессію. Використовується в педіатричній анестезіології для премедікацінобично в / м в дозі 0,2-0,4 мг / кг), а також в / в як компонент анестезіідля індукції (0,2-0,3 мг / кг) і підтримки анестезії у вигляді болюсовілі постійній ннфузіі.

Фармакокінетика. При прийомі через рот добре адсорбується ізкішечніка, так що плазмовий пік досягається через 60 хв. Діазепамімеет досить низький кліренс (20-47 мл / хв) при обсязі распределенія1,2 л / кг в середньому. З білками плазми зв`язується близько 98%. Относітсяк числа повільно виділяються препаратів з організму, періодполувиведенія Т1 / 2бета становить від 21 до 37 годин. Тому онплохо управляємо.

Побічна дія. При вираженій гіповолемії можна ісключітьріск артеріальної гіпотонії, хоча зниження артеріального тиску у дітей наблюдаетсяредко. Порушення дихальної функції можуть бути пов`язані з гіпотоніейдихательних м`язів центрального генезу, особливо при сочетаніемвведеніі з опадами. При внутрішньовенному введенні можуть наблюдатьсяболі по ходу вени, які знімаються попередніми введеніемлідокаіна.

Мідазолам (дормікум) знаходить все більш широке вживання впедіатріческой анестезіології. Значно більш керований, чемдіазепам. Крім снодійного, седативного. протівосудорожногоі релаксирующего дії, викликає антероградную амнезію. Пріменяетсядля премедикації у дітей. часто як єдиний засіб: 1) через рот (в нашій країні використовують Ампульні форму, хоча випускаютсяспеціальние солодкі сиропи) в дозі 0,75 мг / кг для дітей від 1 до6 років і 0,4 мг / кг 6-12 років - дія його проявляється через 10-15хв: 2) в / м в дозі 0,2-0,3 мг / кг, 3) може бути використано введеніеper rectum в дозі 0,5-0,7 мг / кг (ефект настає через 7-8 хв) -4) інтраназально в краплях дітям до 5 років в дозі 0,2 мг / кг (в етомслучае ефект настає протягом 5 хв, наближаючись до внутрішньовенного) .Після такої премедикації мідазоламом дитина може бути легкоотсоедінен від батьків. Широко використовується як компонент анестезіідля індукції (в / в 0,15-0,3 мг / кг) і підтримки анестезії у вигляді постійної інфузії в режимі титрування зі швидкістю від 0,1до 0,6 мг / кг / год і її припиненням за 15 хв до кінця операції.

Фармакокінетика. Якщо обсяг розподілу мі-дазолама мало відрізняєтьсявід діазепаму (1,1-1,7 л / кг). то кліренс вище в 10-20 разів і составляет266-633 мл / хв, в зв`язку з чим період початкового распределеніяТ1 / 2альфа дорівнює 7,2 хв, а період напіввиведення (Т1 / 2бета) в 20раз коротше, ніж у діазецама (1,5 -4,0 год). Метаболіти мідазоламаімеют незначний снодійний ефект. При прийомі через рот около50% мідазоламу піддається первинному печінковому метаболізму.хотя і позапечінкові метаболізм може мати місце. Треба відзначити, що при інтраназальному введенні доза препарату знижується, а бистротаеффекта наближається до внутрішньовенного в зв`язку з тим, що в етомслучае він мине печінкову циркуляцію (пік плазмової концентрації, як і при внутрішньовенному введенні спостерігається приблизно через10 хв).

Побічні ефекти зрідка можуть бути пов`язані з деякими сніженіемартеріального тиску і пригніченням дихання. Алергічні реакціікрайне рідкісні. В останні роки в зарубіжній літературі можна встретітьуказанія на гикавку після застосування мідазоламу.

Мідазолам добре поєднується з різними препаратами (дроперідол.опіоіди, кетамін), Його специфічний антагоніст флумагеіш (анексат) вводиться дорослим в навантажувальної дозі 0,2 мг / кг і потім по 0,1 мг кожну хвилину до пробудження.

Пропофол (Диприван) - 2,6 диізопропілфенол, короткодействующійгіпнотік з дуже швидким дейстанем. Випускається і вигляді 1% растворав 10% емульсії соєвого масла (інтраліпід). У дітей пріменяетсяс 1985 р Пропофол викликає швидку (протягом 30-40 сек) потерюсознанія (у дорослих в дозі 2 мг / кг тривалість близько 4хв) з наступним швидким відновленням. При індукції анестезііу дітей його дозування значно вище, ніж у дорослих: рекомендуемаядоза для дорослих становить 2-2,5 мг / кг, для дітей молодшого віку-4-5 мг / кг. Фірма-виробник не рекомендує пропофол у детейдо 3-х років, хоча є значний досвід його застосування у детейраннего віку. Для підтримки анестезії рекомендується постояннаяпнфузія у дорослих з початковою швидкістю 10-12 мг / кг / год, у дітей-близько 15 мг / кг / год. Існують різні підтримують інфузійних-ниережіми: з фіксованою швидкістю - у дорослих через 15 хв скоростьсніжается до 8-9 мг / кг / год і далі через 10-15 хв до 6 мг / кг / год-зі змінною швидкістю з ручним контролем інфузії (step -down) і комп`ютерним (target-controlled), який дозволяє гнучко ізменятьконцентрацію пропофолу в ході анестезин. Відмінною чертойпропофола є дуже швидке відновлення після окончаніяего введення з швидкою активацією моторних функцій.

Пропофол пригнічує гортанно-глоткові рефлекси, що позволяетуспешно використовувати введення ларпнгеальной маски, знижує внутрічерепноедавленіе і тиск спинномозкової рідини, має протіворвотнимдействіем, практично не володіє гістамін-ефектом.

Фармакокінетика. І у дітей, і у дорослих фармакокінетику пропофоламожно описати за допомогою відкритої трьох-камерної моделі з бистримначальним розподілом (Т1 / 2альфа 2-4 хв) і швидкої метаболіческойелімінаціей (Т1 / 2бета 30-60 хв). Метаболізується в печінці посредствомкон`югаціі- 0,3% в незмінному вигляді виділяється з сечею. Главнийметаболіт - кон`югат глюкуронової кислоти. У крові 98% пропофоланаходітся в пов`язаному з білками стані. Фармакокінетика пропофолау дітей від 1 до 3 років значно відрізняється від більш старшіхдетей і дорослих. Так, кліренс пропофолу, який високо зависимоти печінкового кровотоку, у дітей 1-3 років на 20-55% вище. чому більш старших і дорослих (відповідно 0.048-0.049 і 0,030-0,034л / кг / хв). Це може бути пов`язано з більш високим печінковим кровотоком дітей цієї групи. Обсяг розподілу у дітей 1-3 років на 30-80% вище, ніж у більш старших (0,95-1,03 і 0,52-0,72 л / кг відповідно) і у дорослих (0,35 л / кг ). У зв`язку з цим у дітей 1-3 років плазменнаяконцентрація пропофолу нижче після введення однієї дози до уваги вагу і, отже. індукційна доза і швидкість інфузіідолжни бути вище, ніж у більш старших дітей, а у них - вище, чому дорослих.

Побічні ефекти. Болі при ін`єкції, які можуть бути купірованниодновременним введенням лігнокаіна (1 мг на 1 мл пропофолу). Пропофолу більшості дітей викликає депресію дихання (епізоди апноеболее 30 сек у 50% дітей). При його введенні спостерігається дозозавісімаяартеріальная гіпотонія - болюсне введення супроводжується сніженіемсістоліческого, діастоли ічсского і середнього АТ у дітей на 5-25%, у дорослих ло 35% внаслідок зниження судинного опору-відмічено підвищення вагусного тонусу і брадикардії. При індукцііпропофолом у 14% спостерігається збудження. при підтримці - У20% спонтанні рухові реакції. Кашель зустрічається у 3%.

В цілому пропофол є найбільш прийнятним гипнотиком дляпроведення ТВА. так як він дозволяє постійно титрувати уровеньанестезін і прекрасно поєднується з опіатами, кетаміном. мідазоламомі іншими препаратами.

Тут доречно згадати дроперидолом - нейролептики бутірофеноновогоряда. який володіє своєрідним седативний ефект ("мінералізація"по П. Янссену). Будучи досить потужним нейролептиком, дроперідолпотенцірует ефект снодійних та аналгетичних средстц, обладаетвираженним протиблювотну дію, надає альфа-адренолітіческійеффект, запобігаючи спазм в системі мікроциркуляції, обладаетантістрессовим і протишокових ефектом, местноанестезирующим, антиаритмічну і протіворвотіим дією. Використовується у дітейДля премеднкаціі в / м за 30-40 хв до операції в дозі 1-5 мг / кг: для індукції використовується в / в в дозі 0,2-0,5 мг / кг зазвичай вместес фентанилом (т.зв. нейролептоанальгезія НЛА): ефект проявляетсячерез 2-3 хвилини. При необхідності вводиться повторно для поддержаніяанестезін в дозах 0,05-0,07 мг / кг.

Фармакокінетика. Максимальна концентрація дроперидола в плазмедостігается через 15 хв. Зв`язування з білками плазми составляетоколо 90%. Період напіввиведення дорівнює приблизно 130 мін.Депрессівний ефект може у деяких пацієнтів зберігатися до24 год навіть при звичайній дозі. що, можливо, пов`язано з вираженнимоб`емом розподілу і кумуляцією препарату, після цующім виходомпрепарата і впливом на мозок. Метаболізм відбувається в печінці, близько 75% виділяється у вигляді метаболітів через нирки і близько 10% в незмінному вигляді з сечею.

Побічні ефекти - екстрапірамідні розлади, вираженнаягіпотензія у хворих з гіповолемією.