Якому анестетику віддати перевагу в хірургії трансплантації печінки
Безперервно зростаюча кількість операцій ортотопічної трансплантацііпечені (ОТП), з одного боку, і достаток різних анестетікові методик проведення анестезії, з іншого боку, з усією остротойставят перед анестезіологом проблему вибору анестетика.
Актуальність питання загострюється ще й тим, що летальність пріподобних операціях, на жаль, все ще залишається високою.
У цій роботі ми не стали розглядати анестетики, або устаревшіеморально (хлороформ, і т. П.), Або ті, які представляють вНині незначний практичний інтерес з огляду на їх малогораспространенія (севофлюран, предіон).
Мета даної роботи, перш за все в тому, щоб намітити практіческуюоріентацію у виборі оптимальних з наявних анестетиків.
Використовувані препарати ми традиційно розділили на 3 групи: неінгаляційного анестетики, інгаляційні агенти і препарати, які, як правило, не грають основної ролі і мають вспомогательноезначеніе в проведенні анестезії.
Матеріал даної роботи узагальнює досвід проведення анестезії 20ОТП, проведених в Науковому Центрі хірургії РАМН, і дані отечественнойі зарубіжної літератури.
Специфічні вимоги, що пред`являються до ідеального анестетікув хірургії пересадки печінки наступні:
1. Мінімальна або відсутнє токсичний вплив на гепатоцітиі їх функціональну активність.
2. Відсутність метаболізму анестетика в печінці, що має важливезначення у пацієнтів з компрометированной печінкової функцією, так як це позбавляє анестезіолога від необхідності вносити поправкуна ця обставина і особливо важливо під час так називаемогобеспеченочного періоду при ОТП.
3. Анестезія не повинна погіршувати кровотік в системі портальнихі печінкових вен.
4. Мінімальний вплив на серцево-судинну, ниркову системи, бо вони часто бувають скомпрометовані в зв`язку з основною патологією.
5. Анестетик не повинен підвищувати внутрилегочное шунтування, розвинене у пацієнтів з цірротіческій процесом в печінці.
6. Наявна печінкова енцефалопатія не повинна збільшуватися.
Крім вищевикладених залишаються в силі загальні вимоги, пред`являемиек сучасним анестетиків: керованість, безпеку для оточуючих, низька загальна токсичність, гіпоалергенність.
Неінгаляційні анестетики
Пропофол (діпріван)
Цей анестетик, який широко використовується за кордоном, переважно амбулаторній практиці, де на сьогоднішній день він став пріорітетнимпрепаратом. За хімічною структурою діпріван є 2,6-діізопропілфенолом.По фармакологічними властивостями діпріван потужний внутрішньовенний гіпнотікс швидко наступаючим ефектом. Дія його дуже недовго-вихід з наркозу - з мінімальними залишковими явищами. Предпололожітельниммеханізмом дії є неспецифічні взаємодії сліпіднимі мембранами. Диприван здатний підсилювати ГАМК-ергіческоесінаптіческое пригнічення, що характерно для більшості общіханестетіков.
Оцінюючи вплив діпрівана на гемодинаміку, треба відзначити следующіееффекти:
- Зниження середнього артеріального тиску (САТ) після введеніядози 2 мг / кг на 16 мм рт.ст. через 5 хв. після ін`єкції.
- ЧСС знижується на 8% зі зниженням загального периферичного опору (ОПС) на 34%.
- Уражень серцевого ритму може мати місце за рахунок углубленіяанестезіі і зниження больової імпульсації.
- Серцевий викид (СВ) знижується при цьому на 15%. У дальнейшемразвівается дозозалежна депресія міокарда. Диприван повишаеттолерантность міокарда до розвитку аритмій, що провокуються введеніемадреналіна.
- Нирковий ліжечок достовірно не змінюється.
- Незначно (на 10%) погіршується печінковий ліжечок. Однакоето супроводжується відповідним зниженням споживання кіслородагепатоцітамі.
Диприван не викликає підвищення тиску в малому колі, можетснімать вазоконстрикцию, викликану гіпоксією, і сприяє сніженіювнутрілегочного шунтування.
Є дози препарату зниження мозкового кровотоку, яке сізбитком компенсується зниженням споживання кисню тканьюмозга на 22% і зменшенням споживання глюкози на 36%. Імеютсясообщенія, що діпріван підвищує толерантність мозку до гіпоксії, ніж нагадує ефект барбітуратів. Тому в цілому вплив діпріванана ЦНС можна оцінити як сприятливе.
Диприван добре сумісний з газовими анестетиками, мишечнимірелаксантамі, наркотичними анальгетиками. Він не робить существенноговліянія на ефективність більшості вивчених кардіо- та вазотропнихпрепаратов. Крім того, діпріван має властивості антіконвульсантаі є помірним бронходилятатора.
Таблиця 1.
Вплив діпрівана на якості вступного наркозу.
| пацієнти (Ступінь ризику, вік) | доза діпрівана (мг / кг) | Кількість пацієнтів | Кількість успішних індукції | % успішних індукції |
| ASA I 18-65 л (Commings Е.А., 1984) | 2,0 2,5 | 31 84 | 27 80 | 87 95 |
| ASA I-II 18-65 л (Rolley Е.А., 1985) | 2,0 | 20 | 19 | 95 |
| ASA I-II 18-70 л (Grounds Е.А., 1986) | 1,0 1,2 1,4 1,6 1,8 2,0 | 12 11 12 12 10 5 | 2 3 8 6 8 5 | 17 27 67 50 80 100 |
Кетамін (калипсол)
Унікальний анестетик за багатьма параметрами, в першу чергу по-своєму впливу на гемодинаміку і ЦНС. Використовується в анестезіологіческойпрактіке з 70-х років. За рахунок активації симпатоадреналової сістемиобладает здатністю підвищувати СВ на 30%, ЧСС на 25-35%, ударнийоб`ем (УО) на 40% і АТ на 20-35%. Може трохи знижувати ОПС.Прі цьому має пряму депресивним впливом на міокард, що може бути оцінений неоднозначно у печінкових пацієнтів з гіперкінетіческімтіпом кровообігу.
Метаболізм препарату відбувається в печінці, в зв`язку з чим возможнакумуляція. Крім того, він депонується в тканинах. Інгаляціонниегалогеносодержащіе анестетики і бензодіазепіни уповільнюють його метаболізм, тому ефект кетаміну пролонгується. При тривалій, многочасовойінфузіі у пацієнта може спостерігатися дезорієнтація, замедленнийвиход з наркозу, постнаркозних психічна депресія продолжітельностьюдо 10 діб.
Під впливом кетаміну поліпшується печінковий кровотік, але вместес цим підвищується і потреба гепатоцитів в кисні. Однакопрямого гепатотоксичної дії не відмічено.
Діссоціатівний анестетик і потужний галюциноген, кетамін несмотряна підвищення мозкового кровотоку ще більше підвищує потребностькіслорода нейроцитами і веде до підвищення внутрішньочерепного давленія.К безперечного перевазі кетаміну слід віднести наявність унего на відміну від барбітуратів і діпрівана потужного анальгетіческогоеффекта. Все це, безумовно, необхідно враховувати при анестезііу пацієнтів з печінковою енцефалопатією.
Таким чином, можна зробити висновок, що кетамін може бути іспользованпрі трансплантації печінки короткочасно, наприклад, як компонентіндукціі, або в моменти гемодинамической нестабільності, однакопролонгірованное інфузійне введення навряд чи може бути виправданим.
барбітурати
Механізм дії барбітуратів пов`язаний з гнітючим впливом наретікулярную формацію головного мозку. З усіх анестетиків метаболізмбарбітуратов найбільше пов`язаний саме з печінкою. По-перше, інактіваціятіопентала (гексеналу) безпосередньо пов`язана з функціональної полноценностьюгепатоцітов. По-друге, наркотичну дію надає толькона пов`язана з білками фракція тіопенталу. При цьому в нормі препаратний 2/3 зв`язується з альбумінами. Гипопротеинемия ж являетсяодним з характерних особливостей пацієнтів з патологією печені.В-третє, ефект барбітуратів сильно залежить від рН середовища, которийу хворих даної категорії може сильно варіювати в теченііопераціі, що робить їх ефект малопрогнозованим. По-четверте, тіопентал може знизити до критичних цифр і без того сніженноеОПС, викликавши судинну катастрофу ще до початку операції на етапеіндукціі анестезії.
Незважаючи на те, що тіопентал не робить негативного вліяніяна непораженную печінку, застосування цієї групи препаратів небажано.
опіоїди
Це група анальгетиків, які застосовуються під час анестезії або зметою посилення анальгетических властивостей основного анестетика, лібокак основний аналгетичний компонент у поєднанні з атарактікаміі гіпнотікамі.
Механізм дії цих анальгетиків реалізується через опіоідниерецептори, які досить добре вивчені в даний час.
Анальгетическая активність їх багато в чому пов`язана зі ступенем связіс білками плазми. Морфін не має широкого поширення через зайого здатності підвищувати тонус жовчовивідних шляхів. За прічіненізкой керованості морфін і переважна більшість агоністів-антагоністовопіатних рецепторів також не мають широкого застосування. Для последніхк того ж характерний так званий стелю анальгетичної активності, через якого не завжди вдається досягти потрібного ступеня анальгезііпрі таких травматичних втручань, якими є ОТП. Поетомупредпочтеніе у виборі анальгетика найчастіше віддається традіціонномуфентанілу.
Перспективним може бути застосування суфентаніл, який сільнеефентаніла в 5-10 разів і чинить менший вплив на параметригемодінамікі. Незважаючи на кращу керованість альфентанілу онвряд чи може бути рекомендований для застосування при подібних операціях, так як його дія більш залежно від функцій печінки (у альфентанілабольшій відсоток зв`язку з білками і більший відсоток метаболізмав печінки). На жаль, у нас немає власного досвіду прімененіяетіх препаратів.
Метаболізм фентанілу відбувається головним чином у печінці, чтообязательно треба враховувати, знижуючи темп інфузії з початком беспеченочногоперіода операції і підвищуючи його з пуском кровотоку. Прямого токсіческогодействія на гепатоцити фентаніл не робить.
До особливостей фентанілу слід віднести його короткий періоддействія, з одного боку, і здатність до депонування в жіровихтканях і кумулюванню, з іншого.
Фентаніл в цілому незначно впливає на діяльність серцево-судинної системи. Ці впливи зводяться до слабкого хинидиноподобное еффектуі уреженію ЧСС. В деякій мірі знижується тонус вен, що можнорасценівать в даній ситуації як сприятливий ефект. СніженіеАД може спостерігатися лише при високому симпатическом тонусі і гіповолемії.
Таким чином, опіоїди, в першу чергу фентаніл, мають шірокіепоказанія для використання при ОТП як для індукції, так і в як одного з основних компонентів аналгезії під час поддержаніяанестезіі.
бензодіазепіни
Бензодіазепіни також не є класичними анестезірующімівеществамі, хоча у великих дозах можуть викликати пригнічення сознанія.Механізм дії пов`язаний зі специфічним впливом на бензодіазепіновиерецептори, що знаходяться, переважно в головному мозку. В останніроки синтезовані сотні препаратів, що відрізняються вираженностьютого чи іншого ефекту, властивого цій групі в цілому. При етомбазісний препарат діазепам не втратив свого значення і з успехомпріменяется до теперішнього часу.
Серед новопосталих агентів слід особливо виділити флунітрозепам (рогипнол), що володіє потужним і тривалим гіпнотичним ефектом, і водорозчинний препарат мідазолам, що має короткий ефект хорошу керованість.
Метаболізм бензодіазепінів відбувається в печінці, причому достаточномедленно, і метаболіти також мають схожу активністю, що, безумовно, необхідно враховувати при проведенні анестезії.
Негативного впливу на портальний кровотік діазепам неоказивает. В літературі не знайдено відомостей про шкідливу действііетого препарату на гепатоцити.
Вплив на гемодинамічні параметри незначне. СніженіеАД можливо тільки при гіповолемії і підвищеному сімпатіческомтонусе, нервовому напруженні, що схоже з впливом фентанілу.
В останні роки ведеться активний пошук сполук, що мають свойстваантагоністов бензодіазепінових рецепторів. У нашому Центрі проходілклініческіе випробування препарат анексат (флюмазеніл) фірми "Roche"(Швейцарія). Необхідність застосування флумазеніла при таких операціяхвесьма спірна, оскільки тривалість дії препарату намногоменьше тривалості циркуляції бензодіазепінів в крові.
Необхідність застосування бензодіазепінів обумовлюється їх способностьюв значній мірі стабілізувати протягом анестезії, увелічіваяее глибину, за даними ЕЕГ, і зменшуючи потребу в інших анестетікахбез негативного впливу на гемодинаміку.
дроперидол
Ми вважали б недоречним при написанні цієї статті обійти вніманіемтакой препарат, як дроперидол. З усіх відомих нейролептіковон єдиний завоював найбільш міцні позиції в анестезіології продовжує їх утримувати до теперішнього часу. Ставлення донього при пересадці печінки неоднозначно, хоча ми з успіхом пріменяліего при ОТП. Є також повідомлення про успішне застосування дроперідолапрі подібних операціях іншими вітчизняними і зарубіжними авторамі.Такіе добре відомі властивості дроперидола, як адренолітіческійеффект, поліпшення периферичної циркуляції крові, потенцірованіедействія анестетиків і анальгетиків, а отже і сніженіеіх дозування, не можна не оцінити. Певну роль також іграетобщедоступность препарату, великий досвід його застосування і, нарешті, невисока вартість.
З іншого боку, здатність дроперидола знижувати артеріальний тиск, як правило, робить неможливим його застосування під час беспеченочного і особеннопостбеспеченочних періодів. Тому основне застосування дроперідолімеет на початку операції, можливо, як компонент вступногонаркозу, у пацієнтів з тенденцією до гіпертензії у великому і малому колі.
інгаляційні анестетики
Оксид азоту
Анестетик, найбільш широко використовуваний у вітчизняній анестезіологіческойпрактіке. До недавнього часу вважався найбезпечнішим, чутьлі не ідеальним анестетиком.
Єдиної точки зору на механізм дії N2O не існує, але ми схильні все ж віддати перевагу думку, що основниммеханізмом реалізації наркотичного ефекту є воздействіечерез опіатні рецептори головного і спинного мозку. N2Oне активна в хімічному відношенні, практично не метаболізіруетсяв організмі, в тому числі і в печінці.
Останнім часом описаний прогресуючий прямий кардіодепрессівнийеффект N2O, особливо в концентраціях понад 50%. Темне менш, це положення актуально, в першу чергу, для паціентовкардіохірургіческого профілю, так як депресивний воздействіекомпенсіруется опосередкованої стимуляцією серця через нейрониспінного мозку. В цілому, вплив закису азоту на гемодінамікунезначітельно і може, в залежності від конкретної ситуації, ізменятьсяна 10-15% в ту або іншу сторону. Найбільш виразний кардіодепрессівнийеффект закису азоту проявляється на тлі дії опіатів.
Закис азоту має властивість збільшувати венозний тиск зарахунок підвищення венозного тонусу, що може несприятливо отразітьсяна величиною інтраопераційної крововтрати, так як відомо, чтооснову печінкового кровотечі має венозна складова. Печеночнийі нирковий кровообіг змінюються пропорційно серцевого викиду.
При тривалому застосуванні розвивається вкрай небажане дляданной категорії пацієнтів пригнічення функції кісткового мозку.
Здатність збільшувати закриті газові обсяги і викликати вздутіекішечніка, збільшувати обсяг повітряних емболів під час обходногошунтірованія також не додає аргументів на користь прімененіяетого анестетика.
Резюмуючи вищевикладене, можна зробити висновок, що застосування закісіазота під час ОТП маложелательно, у всякому разі недопустімоее тривале застосування в високих концентраціях- N2Oнеобходімо відключати не менше ніж за 30 хв. до початку обходногошунтірованія і в постперфузіонном період.
фторотан - один з основних анестетиків, іспользуемийв даний час у вітчизняній практиці. На жаль, його многочісленниедостоінства (сильний вплив, відмінна керованість, м`який входь вихід з наркозу, бронходилатирующий ефект, невисока вартість) повністю перекреслюються букетом несприятливих ефектів впливуна печінку. До них відносять в першу чергу добре відомі фторотановиегепатіти і гепатонекрозом, що не мають чіткої дозозалежності отвремені і кількостей інгалірованних фторотана, так як мають аутоаллергеннийхарактер, багато в чому пов`язаний навіть не з самим фторотаном, а продуктаміего метаболізму. Крім того, знижується обсяг печінкового кровотоку.
У зв`язку з цим ми дотримуємося тактики анестезіологіческогопособія, яке повністю виключає застосування фторотана дажена окремих етапах анестезії.
Изофлюран. Изофлюран був синтезований в 1963 році. Помеханізму дії відноситься до групи полісінаптіческіх інгібіторов.На сьогоднішній день він практично за всіма параметрами превосходітостальние аналогічні анестетики. Основним його недоліком можнавважати високу вартість. Але експлуатаційні витрати можна вомне раз знизити, застосувавши напівзакритий контур (low-flow anesthesia).
Таблиця 2.
Порівняльна характеристика газових анестетиків.
| анестетик | галотан | енфлюран | изофлюран | десфлюрана | севофлюран |
| тиск газу (мм Нд) при 20проЗ | 243 | 175 | 239 | 664 | 157 |
| коефіцієнт розподілу кров / газ (37проС) | 2,3 | 1,8 | 1,4 | 0,42 | 0,69 |
| коефіцієнт розподілу кров / газ (37проС) | 2,0 | 1,4 | 1,6 | 1,3 | 1,7 |
| МАК% атм. при чистому кисні | 0,74 | 1,68 | 1,15 | 6,0 | 2,05 |
Більшістю авторів заперечується можливість ізофлюранового гепатонекрозу, однак описано близько 45 клінічних випадків, де його безопасностьставітся під сумнів. Тут доречно зазначити, що біодеградаціяу изофлюрана в 8 разів нижче, ніж у галотана.
Серцевий викид знижується на 8%, ЧСС і ОПС знижуються під воздействіемізофлюрана в значно меншому ступені, ніж при фторотановомнаркозе. Изофлюран не викликає також сенсибілізації міокарда іне провокує розвиток аритмій. У ряді випадків ізофлюран способенвизивать тахікардію.
Гемодинамічні ефекти изофлюрана і пропофолу в чому схожімежду собою. Спеціально проведене дослідження дозволило зробити висновок, що при ОТП негативний вплив изофлюрана на гемодинаміку пріодінаково адекватної анестезії менш виражено, ніж у пропофолу.
Изофлюран здатний як і інші газові анестетики викликати умереннуюдепрессію функції нирок з швидким поверненням до норми після окончаніяінгаляціі. Це явище викликане гемодинамическими ефектами изофлюрана: зниження артеріального тиску і підвищення судинного сопротівленіяв нирках, а також у зв`язку з нефротоксичну дією флуорід-іона, що є продуктом розпаду анестетика.
Изофлюран збільшує мозковий кровотік, знижує потребленіекіслорода мозком найбільш сильно (до 50%) серед усіх анестетікові підвищує в деякій мірі внутрішньочерепний тиск, але менеечем фторотан. У всякому разі він не погіршує стан паціентас печінкову енцефалопатію.
Изофлюран володіє бронходілятірующего ефектом, способствуетповишенію податливості легенів, знижує тиск в малому кругекровообращенія, зменшуючи внутрилегочное шунтування, яке, як правило, підвищено у пацієнтів в термінальній стадії болезніпечені.
Таким чином, ізофлюран на сьогоднішній день є наіболееоптімальним інгаляційним агентом для підтримання анестезії пріопераціях ОТП.
ВИСНОВОК
У цій роботі зроблено оцінку найбільш поширених ізімеющіхся анестетиків з точки зору можливості їх прімененіяпрі операціях ортотопічної трансплантації печінки. З огляду на достоінстваі недоліки кожного з них, можна прийти до висновку, що на сегодняшнійдень, оптимальною є комбінована анестезія з інгаляціейізофлюрана по напівзакритому контуру в поєднанні з непреривнойінфузіей фентанілу і невеликих доз бензодіазепінів. Для індукцііцелесообразнее всього застосовувати пропофол або (в залежності отгемодінаміческой ситуації) кетамін в поєднанні з фентанілом.
РЕКОМЕНДОВАНА ЛІТЕРАТУРА
1. Б.А. Константинов, С.Л. Дземешкевіч, А.А. Бунятян і соавт.Введеніе в клінічну трансплантологію, Москва. - 1993.
2. Н.В. Озерова. Анестезіологічне забезпечення великих резекційпечені. Дисертація канд. мед. наук, Москва. - 1997.
3. В.І. Шумаков, І.А. Козлов і співавт. Трансплантології. Москва, 1995.
4. Aggraval S. Anesthetic management during liver transplantation.If Transplant. Free. 1994 vol.26. - №1. - P. 321-324.
5. Gelman S, Kong Y.G. Anesthesia and organ transplantation, aW.B. Saunders company. 1987.
Анестезія при бойових пораненнях і травмах