Пропофол (діпріван) в сучасній полікомпонентної загальної анестезії

Розвиток і вдосконалення методів загальної анестезії (ОА) продолжаетсяпо міру того, як розширюються наші знання про механізми болю іобезболіванія. Не припиняється пошук нових інгаляційних і внутрівеннихобщіх анестетиків з більш вигідними властивостями і оптимальних компонентовдля комбінації з ними.

На сучасному рівні знань розподіл ОА на інгаляційну і неінгаляційного (внутрішньовенну) слід визнати умовним, оскільки інгаляціонниеанестетікі майже ніколи не застосовуються в чистому вигляді і требуютсочетанія з різними неінгаляційний компонентами, необходімимідля введення хворого в наркоз, а потім для підтримки полноценнойантістрессовой захисту від операційної травми. Правильніше говорітьоб інгаляцінного і неінгаляційного компонентах ОА, яка на современнометапе здійснюється за принципом полікомпонентну, або мультімодальності.Главние з цих компонентів - гіпнотичний і антіноціцептівний.Полівалентного засобу, що забезпечує обидва ці компонента, не існує.

Гіпнотичні (наркотичні) кошти, що підрозділяються на інгаляціонниеі неінгаляційного (переважно внутрішньовенні), характерізуютсяобщім нейрофармакологічні механізмом дії: гальмуючи діффузнуюактівірующую систему головного мозку, вони призводять до втрати свідомості, порушення коркового контролю і оцінки зовнішніх подразників, утому числі ноцицептивних, що не діючи безпосередньо на проведеніеболевой імпульсації до структур ЦНС. Простіше кажучи, біль є, але пацієнт її не усвідомлює і не пам`ятає [9]. Це важливо, але не достаточнодля повноцінного захисту пацієнта від хірургічної травми.

Дискусія про вибір гіпнотичного компоненту ОА (інгаляціоннийілі внутрішньовенний) не припиняється в літературі декілька десятілетійі особливо активізувалася в останні роки в зв`язку з созданіемі впровадженням в практику нових загальних анестетиків обох классовс покращеними властивостями. Різні фахівці та установи решаютетот питання, керуючись власними міркуваннями. Імеютзначеніе такі фактори, як характер, обсяг, травматичність ітривалість виконуваних в установі операцій, його оснащенностьсовременной наркозно-дихальною апаратурою, індивідуальні склонностіспеціалістов у виборі засобів ОА.

Необхідно мати на увазі, що у всіх областях хірургії значітельнуючасть складають різноманітні інвазивні діагностичні і хірургіческіевмешательства, які не потребують тотальної міорелаксації, для которихнеобходіми ефективні і безпечні методи ОА зі збереженим самостоятельнимдиханіем пацієнта. При великому потоці таких широко распространеннихоперацій і маніпуляцій важливою умовою є екологіческаябезопасность ОА, яку практично неможливо забезпечити прімасочной інгаляційної анестезії, тому в цій сфері деятельностіанестезіолога альтернативним варіантом є внутрішньовенна ОАбез використання інгаляційного компонента.

На наш погляд, засобам внутрішньовенної анестезії належить ведущееместо і у великій хірургії в зв`язку з тим, що вони необхідні навсех етапах ОА, починаючи з премедикації і індукції, тоді як інгаляціоннийанестетік використовується тільки на етапі підтримки анестезії, причому при обов`язковому поєднанні з наркотичним анальгетікомі іншими компонентами ОА.

Засоби внутрішньовенної загальної анестезії, використовувані для виключеніясознанія і емоцій, на відміну від інгаляційних, представлені не тільки гіпнотичними, але і психотропними, що включають транквілізаторибензодіазепінового ряду і нейролепті-ки, що розширює сферу їхвикористання в анестезіології. Без психотропних засобів, особеннотранквілізаторов (бензодіазепінів), неможливе досягнення полноценнойпремедікаціі. Бензодіазепіни досить широко застосовуються і в качествегіпнотіческого компонента ОА. Діазепам зробив цілу епоху каккомпонент модифікованої НЛА і продовжує застосовуватися до теперішньогочасу, проте його серйозним недоліком є занадто продолжітельнийеффект з тривалою післядією, що виявляється протягом 1-2суток післяопераційного періоду сонливістю і загальної мишечнойслабостью, що заважають активізації оперованого хворого. Етінедостаткі менш виражені у бензодіазепіну короткого действіямідозолама.

Найбільш численна група внутрішньовенних гипнотиков (наркотиків), серед яких за більш ніж піввікову історію загальної анестезіііспитаніе практикою витримали не всі.

"Золотий стандарт" внутрішньовенних загальних анестетиків, барбітурати, продовжують досить широко застосовується як звичні, предсказуемиеі відносно безпечні засоби, але в основному для вводнойанестезіі, оскільки навіть кращі з них не позбавлені кардіо- та гепатотоксіческіхсвойств і не можуть бути засобом вибору для тривалого виключеніясознанія протягом всієї операції.

Стероїдний наркотик віадріл, незважаючи на низьку токсичність ибольшую терапевтичну широту, перестали застосовувати через раздражающегодействія на стінку судин і нерідко спричинених ним флебітів іфлеботромбозов. Інший стероїдний наркотик альтезін також малопридатний для тривалої анестезії, особливо з самостоятельнимдиханіем пацієнта, зважаючи на вираженого депресивного дії надиханіе і кровообіг.

Раніше широко застосовувався анестетик ультракороткої действіяпропанідід в багатьох країнах виключений з клінічної практики зв`язку з можливим розвитком важко прогнозованих важких, утому числі фатальних анафілактичних реакцій. Препарат, которийнепредсказуем і може привести до смерті пацієнта, назначенногона мале хірургічне втручання, не повинен застосовуватися, хоча нашій країні офіційної заборони на нього поки немає.

Досить складний у застосуванні в плані керованості і предотвращеніяпобочних ефектів натрію оксибутират, проте в певних сітуаціяхетот своєрідний препарат тривалої дії незамінний какбазісное засіб ОА. Завдяки повній відсутності органотоксічностіі протекторним властивостями при різних видах гіпоксії цей гіпнотікнаіболее показаний у хворих з нирковою та печінковою недостатністю, геморагічним шоком, поліорганної недостатністю різного ґенезу.

Гіпномідат (етомідат), що привертає відсутністю существенноговліянія на життєвоважливі функції, ультракоротким дією ілегко керованістю ефекту, володіє недоліком, лімітірующімего застосування для тривалої ОА: гіпномідат дозозависимо угнетаетсінтез кортизолу, тобто створює медикаментозну надпочечніковуюнедостаточность, що потенційно небезпечно при застосуванні його длядлітельной ОА у великій хірургії. Гіпномідат знаходить застосування основному як засіб індукції переважно в кардіохірургііблагодаря мінімального дії на кровообіг.

Серед всіх гипнотиков провідне місце в останні роки зайняв пропофол (Диприван), що відрізняється унікальними фармакокінетичними характеристиками:

- швидке настання сну (30-40 сек)
- найшвидший кліренс і час напіввиведення (30-60 хв)
- ультракоротке дію (3-5 хв)
- відсутність накопичення
- можливість багаторазового введення повторних доз без ризику посленаркознойдепрессіі ЦНС
- найлегша керованість.

Немає необхідності детально характеризувати перераховані преімуществаДіпрівана, вони докладно висвітлені не тільки в зарубіжній, але іотечественной літературі [1,2,4,6,12,14 і ін]. Досвід роботи з Діпріваномв вітчизняної анестезіології швидко накопичується, посколькуетот легкий в роботі препарат фахівці охоче застосовують, амедіцінскіе установи намагаються мати його в своєму арсеналі, незважаючина чималу вартість.

У цій публікації основну увагу приділено аспектам, важнимдля успішного застосування Діпрівана в різних клінічних сітуаціяхі у пацієнтів з певними індивідуальними особливостями.

Досвід показує, що єдиним клінічно значущим недостаткомДіпрівана є його ваго-тропних дію, що виявляється стойкойтенденціей до уповільнення ритму серця при менш вираженій тенденціік гіпотензії. Це обмежує показання до нього у пацієнтів сісходной синусовою брадикардією, слабкістю синусового вузла, нарушеніемпроводімості, оскільки профілактика і корекція брадикардії задопомогою атропіну в цих випадках не завжди ефективна [5].

З метою зменшення вагальних побічних явищ і одновременнонаілучшего використання переваг Діпрівана ми застосували разниеметодіческіе підходи, перш за все - пошук оптимальних антіноціцептівнихкомпонентов для комбінації з діпріваном і співвідношення їх доз.

Антіноціцептнвние компоненти. Традиційним антіноціцептівнимкомпонентом для комбінації з діпріваном є потужний анальгетікцентрального дії - опиоид фентаніл. Разом з тим відомо, що фентаніл, як і Диприван, є ваготропное агентом, поетомуваготоніческіе реакції при одночасному застосуванні, особливов великих дозах, значно виражені. У нашій попередній публікації, присвяченій діпріваном [10], ми, як і інші автори [1,2,3 та ін.], Показали, що вигідно поєднувати Диприван з малими дозами каліпсола (0,5-1,0 мг / кг) . Це дозволяє зменшити необхідні дози какДіпрівана, так і фентанілу і пов`язані з ними побічні явища, не отримуючи небажаних побічних ефектів каліпсола. У настоящеевремя теоретично обґрунтовано доцільність включення в схемуОА кетаміну, причому саме в мікродозах [15]. Це способствуетінактіваціі рецепторів збуджуючих амінокислот на сегментарномуровне, відповідальних за перезбудження ноцицептивної системина тлі дії операційної травми, і зниження доз опіоїдів [13,15]. У нашій практиці калипсол в мікродозах застосовується прікаждой ОА, починаючи з етапу індукції, причому він прекрасно сочетаетсяне тільки з фентанілом, але і з діпріваном. потенціюючи його ефект сприяє зниженню дози.

Агоніст альфад-адреноблокатори клофелін нерідко є бажаним, але не завжди застосовним в поєднанні з діпріваном центральним антіноціцептівнимкомпонентом. Як і Диприван, він має виражені ваготропнимісвойствамі, що обмежує їх поєднане застосування у паціентовс нормо-і особливо брадикардией, але може бути корисним при ісходнойтахікардіі (аритмії).

Додатковим удосконаленням комбінованої внутрівеннойОА на основі Діпрівана стало профілактичне іспользованіенамі як антіноціцептівних компонентів анальгетиків періферіческогодействія з метою превентивної блокади збудження періферіческіхболевих рецепторів, що виділяються при хірургічної травмі тканеймедіаторамі-алгогенов.

В літературі останніх років використання профілактичної анальгезії (preemptive analgesia) приділяється все більше уваги. Її осуществляютпреімущественно за допомогою одного з нестероїдних протівовоспалітельнихсредств (НПЗЗ), що сприяє зменшенню наслідків операціоннойтравми і зниження інтенсивності післяопераційного больового синдрому [8,13 та ін].

Для профілактичної анальгезії ми використовуємо діфференцірованноінгібітори синтезу медіаторів болю простагландинів (ПГ) і кінінів (К). Один з доступних інгібіторів синтезу ПГ - НПЗЗ з сільниманальгетіческім дією: кетопрофен (кетонал) або кеторолактрометамнн (кетонів) вводимо внутрішньом`язово в анальгетичною дозеза 1 годину до початку будь-яких операцій у складі премедикації (табл.1 і 2). Антікініноген контрикал (трасилол або ін.) Застосовуємо, починаючи з етапу індукції при великих операціях по схемі, пріведеннойв табл. 2.

У таблиці 1 представлені середні дози компонентів внутрівеннойОА на основі Діпрівана, фентанілу і каліпсола з профілактіческіміспользованіем анальгетика периферичної дії (НПЗП) у больнихс збереженим самостійним диханням під час непорожнинних онкологіческіхоперацій (радикальна мастектомія, трансвагінальна ампутаціяшейкі матки та ін.).

При такій тактиці, не дивлячись на низькі дози всіх компонентів ОА, досягається потрібний баланс, і необхідний рівень захисту больногоот операційної травми. У некурарізірованних пацієнтів з самостоятельнимдиханіем це очевидно клінічно: спокійний сон, відсутність рухових, голосових, гемодинамічних реакцій і депресії дихання. Об`ектівноето підтверджують стабільні показники пульсової оксиметрии, проводімойу всіх без винятку пацієнтів, а також динаміка ендокріннихпоказателей стресу - кортизолу і глюкози плазми. прослеженнаяу 30 пацієнтів.

Під час операції радикальної мастектомії відбувалося достоверноеувеліченіе концентрації кортизолу плазми в середньому до 432,4 нмоль / лпрі вихідної 204,2 нмоль / л (рlt; 0,05), але показники у всіхвипадках залишалися нижче верхньої межі норми (750 нмоль / л). така динаміка свідчить про досить помірною активації функціікори наднирників, з одного боку, і про збереження функціональнойспособності наднирників в умовах даного методу загальної анестезії, з іншого боку. Рівень глюкози істотно не змінювався (ісследованіевиполнено за участю І.З. Кітіашвілі і Т.А. Смоліної).

Важливою перевагою методу є швидка посленаркозний реабілітаціяпаціента. Відновлення свідомості після закінчення операції проісходітв середньому через 2,2 хв, мовного контакту через 2,8 хв, коордінаціідвіженій (пальценосовая проба) через 4,3 хв [2]. Це позволяетпереводіть переважна більшість пацієнтів з операційної прямо палату профільного хірургічного відділення.

Показання до спостереження в післяопераційному відділенні реанімації інтенсивної терапії (ВРІТ) протягом від 2 ч до 1 доби після операцііустанавліваются в плановому порядку тільки для пацієнтів з тяжелимісопутствующімі захворюваннями, які отримують постійну медікаментознуютерапію цих захворювань. Цей метод внутрішньовенної ОА з самостоятельнимдиханіем пацієнтів щодня рутинно застосовується в операціоннихінстітута. Він добре оцінюється пацієнтами, здатними до самообслужіваніюуже через 1-2 год після операції. При його використанні достігаетсямаксімально швидкий оборот операційного столу. Вартість ОА етімметодом невелика, тому що витрата Діпрівана зазвичай не перевищує 200 мг / год (для ОА при радикальній мастектомії як правило достаточно1 ампули Діпрівана в поєднанні з іншими недорогими компонентами) .Метод вигідний не тільки з точки зору фармакоекономіки. Він Нетреба застосування спеціальної наркозно-дихальної аппаратуриі, за рідкісним винятком, не вимагає дорогого содержаніяпаціента після анестезії та операції в ВРІТ.

Вісник інтенсивної терапії. +1999 Г..N1. Диприван - 5 років в Росії

Таблиця 1. Оптимальний метод загальної анестезії з самостоятельнимдиханіем пацієнта

Профілактична аналгезія за 1 годину до операції Кетопрофен 50-100 мг в / м або Кеторолак 30 мг в / м

Таблиця 2. Загальна анестезія з ШВЛ для великої хірургії

Профілактична аналгезія за 1 годину до операції Кетопрофен 50-100 мг в / м або Кеторолак 30 мг в / м

Тривала ОА з ШВЛ на основі Діпрівана при великих абдомінальнихі торакальних операціях також проводиться з урахуванням описаного вишепрофілактіческого підходу до забезпечення периферичної і центральнойантіноціцептівной зашиті пацієнта.

Відео: Занурення пацієнта в медикаментозний сон

На відміну від непорожнинних операцій, де можна обмежитися прімененіемдля профілактичної анальгезії одного анальгетика періферіческогодействія з ряду НПЗЗ, при великих порожнинних операціях крім негоми вважаємо важливим використання також антікініногена (контрікалаілі ін.), Що доповнює і підсилює антиноцицептивную блокадуна периферичному (рецепторном) рівні. У схему ОА з ШВЛ обичновключается також закис азоту, якщо до неї немає протипоказань.

Інфузія Діпрівана проводиться крапельно або за допомогою инфузомата, мікродози фентанілу (0,05-0,025 мг) і каліпсола (25-12,5 мг) вводятсяфракціонно кожні 15-25 хвилин. Дози компонентів ОА на тлі прімененіяпрофілактіческой аналгезії в 2-3 рази менше загальноприйнятих (табл.2), але такий баланс доз забезпечує стабільне протягом анестезіібез гемодинамічних і метаболічних реакцій при великих онкологіческіхопераціях на органах грудної та черевної порожнин. Витрата Діпріванапрі ОА під час резекції шлунка, радикальних операцій на легенях идр. зазвичай не перевищує 600 мг (3 ампули).

При використанні малих гіпнотичних доз Діпрівана НЕ наблюдаетсясущественного зменшення ЧСС у пацієнтів без вихідної брадикардії, а при наявності останньої її збільшення в процесі ОА можливо, але ні в одному з наших спостережень не носило небезпечного характераі коригувати невеликими дозами атропіну і (або) дроперидола (2, 5-5 мг).

В найближчий посленаркозний період пошукові роботи не ускладнень, пов`язаних з ОА.

Розроблені методи ОА з використанням в якості гіпнотіческогокомпонента Діпрівана, на наш погляд, мають перевагу передранее описаними в літературі. Поряд з гарною якістю і управляемостьюанестезіі вони характеризуються менш вираженим вагальная действіемблагодаря значного зниження доз Діпрівана за рахунок комбінацііс патогенетично обгрунтованими компонентами загальної анестезії, центральної і периферичної аналгезії, застосовуваними по прінціпуpreemptive analgesia. Ці методи ОА через використання малихдоз всіх компонентів безпечні і позбавлені токсичності

література

1. Бунятян А.А., Мізіков В.М., Кардашян Р.А., Кочнева З.В. Диприван (пропофол) в анестезіологічному забезпе ванні ендоскопіческіхоперацій на трахеобронхиальном дереві. Анесте. іреаніматол. . 1994, N 6, с. 4-7.
2. Кітіашвілі І.З. Компоненти і методи загальної анестезії при малиххірургіческіх операціях і травматич-них маніпуляціях. Дис. канд.мед наук. М .. 1997.
3. Козлов І.А., Маркін С.М. Пропофоловая загальна анестезія в кардіохірургіі.Вестн. интенс. терапії. "диприван" (Додаток до журналу). М., 1995, с. 9-15.
4. Ліхванцев В.В., Суботін В.В., Ситников А.В., Пашкова І.Л.Прімененіе діпрівана в комплексі анестезіологічної захисту прілапароскопіческіх операціях. Укр. интенс. терапії. "диприван"(Додаток до журналу). М., 1995, с. 6-8.
5. Малишев В.Д., Жданов А.М., Андрюхин І.М. та ін. Зміна центральнойгемодінамікі і провідної системи серця при тотальній внутрівеннойанестезіі з використанням діпрівана під час великих абдомінальнихоперацій. Анесте. іреаніматол. , 1994, N 6, с. 7-9.
6. Маркін С.М., Козлов І.А. Новий загальний анестетик ультракороткогодействія пропофол. Анесте. і реаніматол. , 1994, N 6, с. 49-53.
7. Мізіков В.М. Диприван (пропофол) - фармакокінетика, фармакодинаміка, застосування. Вести, интенс. терапії. "диприван" (Додаток до журналу). М., 1995, с. 4-5.
8. Овечкін А.М., Гнєздилов Л.В., Арлазорова Н.М., Федорова Е.В.Новие аспекти профілактики післяопераційного больового сіндромана основі застосування комплексу попереджає аналгезії. Вести, интенс. терапії, 5-й Всеросс. з`їзд анестезиолого. і реаніматол., М., 1996, т. 1, с. 80.
9. Ocіпoвa Н.А. Оцінка ефекту наркотичних, аналгетичних іпсіхотропних коштів в клінічній анестезіології. Л .. Медицина, 1988, 250 с.
10. Осипова Н.А., Петрова В.В., Сергєєва І.Є. та ін. Методіческіеаспекти клінічного застосування діпрівана (пропофолу). Укр, интенс. терапії. "диприван" (Додаток до журналу). М., 1996.С. 1-6.
11. Heinrichs W. TIVA - heutiger Stellenwert in Klinik. Der Anaesthesist.Jarg. 44. Suppl. 2. Zentraleuropaischer Anasthe-siekongress. Wien, 1995.. Absract NH006-3, s. 196.
12. Kirkpatrick Т., Cockchott J.D., Douglas E.J., Nirnmo W.S.Pharmacokinetics of Propofol (Diprivan) in elderly patients. Br.J. Anaenth., 1988. v. 60, N2.p. 146-150.
13. Niv D. Intraoperative treatment of postoperative pain. In:"Pain -1996 an Updated Review. " JASP Press. Seattle. 1996 року, p.173-188.
14. Sebel P.S., Lowdon J.D. Propofol: A new intravenous anesthetic.Anesthesiology, 1989. v. 71. N2.p. 260-277.
15. Twerskoy M., Oz J., Isakson A. el al. Preemptive effect offentanyl and ketamine on postoperative pain and wound hyper-algesia.Anesth. Analg., 1994, 78, p. 205-209.