Використання методики іцк для екстубаціі "уві сні" після тва на основі діпрівана і фентанілу

Екстубація трахеї після закінчення наркозу - відповідальний етап, пов`язаний з ризиком для хворих з супутньою артеріальною гіпертонією, так як реакція пацієнта на інтубаційну трубку при пробужденііпровоцірует розвиток гіпертонічного кризу.

Пропонують екстубацію трахеї в стані медикаментозного сну (Davison JK., 1993), при цьому визначають деякі требованіяк вводиться препаратів. Вони повинні:

• володіти чіткою залежністю доза-ефект, тобто бути легкокерованими;
• не викликати кумуляції;
• давати швидке пробудження.

Відповідають цим вимогам нові бензодіазепіновие похідні, інгаляціонниеанестетікі і Диприван. Використання діазепаму (реланіум, седуксен) для профілактики гіпертензивною реакції не раціонально, в связіс щодо великою дозою для цієї мети і подальшим побочнимеффектом у вигляді тривалої седації.

Застосування інгаляційних анестетиків (ізофлюран) вимагає спеціальнойнаркозно-дихальної апаратури (НДА) і продовженого пребиваніябольного в операційній або проведення тривалого контроляв палаті пробудження.

Диприван, за даними літератури (Fulton В., Goa KL, 1996), обладаетвсемі вищепереліченими властивостями і в більшій мірі подходітдля вирішення поставленого завдання, особливо якщо використовується технікадозірованія за цільовою концентрації за допомогою діпріфьюзора (А.А.Бунятян з співавт., 1999: White М. & Kenny GNC, 1990). Целеваяконцентрація Діпрівана задається (встановлюється) лікарем, а мікропроцессоршпріца-дозатора на підставі закладеної фармакокінетичною іфармакодінаміческой програми розраховує і виконує інфузіюс необхідною швидкістю.

Матеріал і методи

У дослідження включено 45 пацієнтів (39 чоловіків і 6 жінок), фізичного статусу ASA II-III, яким була виконана операціяна сонних артеріях в умовах ІЦК (інфузія за цільовою концентраціі.Target Controlled Infusion) на основі Діпрівана і фентанілу. Помімовозраста, фізичного статусу по ASA, характеру виконаної операціїї обраного варіанту анестезії, підставою для включення в ісследованіебило наявність у пацієнтів артеріальної гіпертонії.

Всім пацієнтам виконувалася стандартна премедикація: седуксеном Реланіум (10 мг per os) на ніч і Седуксен 10 мг + фентаніл100 мкг в / м за 30 хв до операції.

Індукцію анестезії проводили діпріваном (2,310,4 мг / кг) і фентанілом (5 мг / кг). Інтубаціютрахеї проводили на тлі миорелаксации Німбексом (0,15 мг / кг), який використовували і в процесі підтримки анестезіі.ІВЛ киснево-повітряною сумішшю (FiO2 - 40%) проводили аппаратомADU / AS3 Datex-Ohmeda (Фінляндія).

Для підтримки анестезії використовували методику ІЦК, апарат"Graseby 3500 with Diprifusor" (Великобританія). Початкову целевуюконцентрацію встановлювали в розмірі 3 мкг / мл, змінюючи її за необхідності в процесі операції. Середня витрата фентанілу составіл6,7 +/- 1,2 мг / кг * год.

Інфузію Діпрівана, при необхідності, продовжували і в палаті інтенсівнойтерапіі (ПІТ).

Залежно від передбачуваного варіанта пробудження все паціентибилі розділені на три групи:

1. Хворі, при пробудженні яких ніяких спеціальних меропріятійне проводилося (13 осіб);

2. Пацієнти, яким стан медикаментозної седації сознательнопролонгіровалось до кінця операції, після чого вони переводілісьв ПІТ, де інфузія Діпрівана була продовжена в дозах, обеспечівающіхседацію. Після відновлення самостійного дихання, на фонеседаціі проводилася екстубація трахеї, потім інфузію Діпріванапрекращалі (17 осіб).

3. Хворі, яким введення всіх медикаментів, іспользуемихдля підтримки анестезії, припиняли в момент, після якого, відповідно до їх фармакокінетикою і фармакодинаміки, прекращеніедействія мало настати за 10-15 хв до часу пробудження, передбаченого "Діпріфьюзором" (15 осіб).

Всім пацієнтам проводили моніторинг FiO2- ЕКГ з підрахунком ЧСС, АТ (неинвазивно), насичення артеріальної крові киснем (пульсоксиметр) -ЕТСО2 (капніть-графія) за допомогою монітора AS3 Datex (Фінляндія).

Отримані дані оброблялися методами варіаційної статістікіс допомогою стандартного пакета програм Microsoft Exel.

Результати та обговорення

Розвиток гіпертензивного синдрому небажано як саме по собі, так і як фактора, що провокує розвиток інсультів і інфарктовміокарда (Davison JK., 1993). В даний час анестезіолог імеетдовольно обмежений арсенал парентеральних засобів, позволяющіхпроводіть корекцію гіпертонії

• дибазол, папаверин малоефективні;
• препарати, основним або побічним ефектом яких являетсяугнетеніе ЦНС (дроперидол і т.д.), небажані;
• дію ряду ганглиоблокаторов (дімеколін, пентамін) можетбить непередбачуваним;
• клофелін - за правилами використання і зберігання пріравненк наркотичних препаратів і в зв`язку з цим зустрічає негатівноеотношеніе;
• рідкий нітрогліцерин добре керований, але ефективний, в основному, тільки в відношенні венозного ланки судинного русла;
• нарешті, блокатори кальцієвих каналів і селективні бета-блокаторинедоступни за ціною, а застосування неселективних препаратів чреватоу хворих з атеросклерозом розвитком стійкої брадикардії.

Крім того, з огляду на що гіпертензивний синдром розвивається в результатеперіопераціонного стресу і при швидкому пробудженні, наші усіліядолжни бути спрямовані на причину виникнення патологіческогосостоянія, тобто на купірування стресу.

У першій групі гіпертензивний синдром (підвищення АТс на 50% по відношенню до рівня, зареєстрованому на етапі ушивання п / орани) розвинувся у 11 хворих (84,6%). Лікарями відділення інтенсівнойтерапіі вводилися дибазол, папаверин, нітролінгвал, проте справітьсяс гіпертензією вдалося тільки після екстубаціі і застосування седатівнихпрепаратов. Гостре порушення мозкового кровообігу (ГПМК) развілосьу 1 пацієнта, гострий інфаркт міокарда (ІМ) також був діагностування одного хворого на другу добу перебування в ПІТ, і його прямаясвязь з гіпертензією в перші години п / о періоду сумнівна. Времяот закінчення операції до моменту екстубаціі трахеї склало 46 +/- 23мін. Відносно велика різниця даних і порівняно продолжітельноевремя пояснюються різної тактикою, застосованої в даній групі:

• частина анестезіологів прагнула форсувати пробудження іекстубацію, незважаючи на гіпертензію і вважаючи, що запорука успехав швидкості;
• інші намагалися вводити седативні і гіпотензивні препарати, продовжуючи період перебування на ШВЛ.

У другій групі середня швидкість інфузії Діпрівана для поддержаніяседаціі склала 1,2 +/- 10.3 мг / кг * год. Гіпертензія розвинулася у2 пацієнтів і легко купировалась введенням папаверину. Випадків ГПМК ІМ не відзначено. Час від закінчення операції до моменту екстубаціітрахеі склало 101 +/- 33 хв.

Таким чином, при статистично недостовірний збільшенні временінеобходімой ШВЛ в післяопераційний період (можливо, в большейвиборке відмінності виявилися б статистично достовірними, однак, очевидно, несуттєвими), застосування тактики екстубаціі в состояніімедікаментозного сну довело свою безперечну ефективність.

У третій групі гіпертензія розвинулася також у 2 хворих (13,3%). Не було зареєстровано і випадків ГПМК і ІМ. Час екстубацііуменьшілось на 58,7% (рlt; 0,05) по відношенню до хворих першої, і на 81,1% (рlt; 0,01) по відношенню до хворих другої групи.

Цікаво, що при опитуванні через 24 годин після операції з метою определеніяотношенія пацієнтів до характеру пробудження, оцінку "відмінно"і "добре" поставили 86,7% в третьому, 82,4% у другій і только69,2% (рlt; 0,05) в першій групі. Ми допускаємо умовність полученнихпрі опитуванні результатів, однак тенденція очевидна.

Таким чином, використовуючи метод ІЦК і можливості, що надаються"Діпріфьюзором" (Graseby, Великобританія), а саме прогнозірованіевремені пробудження, можна скоротити час екстубаціі трахеї убольних з реконструктивні операції на сонних артеріях, виполняемимів умовах ТВА на основі Діпрівана і фентанілу, до 19,8 +/- 3,2мін. Істотним видається малий розкид помилки середнього, що пояснюється, на наш погляд:

• високою точністю прогнозованого часу пробудження;
• хорошою керованістю засобів, використовуваних для поддержаніяанестезіі: Диприван, Німбекс і, з деякими застереженнями, фентаніл
  (Відділення анестезіології Інституту хірургії має досвід роботи з опіоідниманальгетіком ультракороткої дії - Реміфентанілом. Імеющіесяданние дозволяють припустити, що його совместноеіспользованіе з діпріваном і Німбексом в рамках ІЦК сделаетанестезію ще більш керованою, а пробудження - передбачуваними безпечним.

У будь-якому випадку, застосування ІЦК в рамках анестезії на основі Діпріванаі фентанілу має істотні переваги при относітельнонепродолжітельних операціях, після закінчення яких можливо іжелательно раннє пробудження і активізація хворих.

Заслуговує на увагу методика "екстубаціі в стані легкогосна" також і з цілями:

• профілактики гіпертензії,
• створення комфортних умов для пацієнта.

література
1. А.А. Бунятян з співавт. Укр. інт. тер., 1999, 1, 3.
2. Davison JK. Clinical Procedures of the Massachusetts GeneralHospital, 1993, Raven Press, 663 p.
3. Fulton В., Goa KL. PharmacoEconomics, 1996, 2, 168.
4. White М. & Кеппен GNC. Anaesthesia. 1990, 45, 204.