Деякі етичні та клінікофінансовие аспекти сучасної анестезіології

1. Етичні аспекти

Сучасна анестезіологія має набором вельми еффектівнихі безпечних методів інтраопераційної захисту, включаючи полноценниймоніторінг безпеки, що дозволяє надійно контроліроватьсостояніе пацієнта під час операції. Однак існує ряд етіческіхпроблем, зокрема, пов`язаних з так званої комфортностьюв період від моменту надходження пацієнта в операційну до окончаніяперіода пробудження.

Однією з найбільш серйозних залишається проблема пробудження паціентаво час виконання оперативного втручання. На думку Glass (1996), подібний стан може випробувати на собі будь-який паціентподвергаемий загальної анестезії. На жаль, достовірні статістіческіеданние в Росії в цьому плані відсутні, але по матеріаламконгресса American Societety of Anesthesiologists (ASA) (НовийОрлеан, 1996 г.), явні випадки пробудження трапляються прімерно1 на 500 загальних анестезій. З 25 млн пацієнтів, оперованих всша під загальною анестезією, близько 50000 пробудяться в ході операції, з них 10% (5 000) відчували біль різного ступеня. Надалі, більше 4% направили позови проти анестезіологів і виграли судебниепроцесси. Наведені цифри переконують, що проблема поверхностнойанестезіі не відноситься до розряду рідкісних і незначних.

Пробудження в ході операції може призвести до психічних расстройствампаціента. Jeanet Tracy (США) переніс посттравматичний стрес-сіндромв результаті хірургічної операції, і в 1993 р заснував і являетсяпрезідентом суспільства (Awareness with Anesthesia Research Education (AWARE)), яке надає допомогу таким пацієнтам. Природно, що на додаток до травми, пробудження пацієнта під час оператівноговмешательства викликає серйозні претензії до оперує бригаді.

У відділенні анестезіології Інституту хірургії ім. А.В. Вішневскогопрі різних варіантах тотальної внутрішньовенної анестезії в абдомінальнойхірургіі був проведений моніторинг біспектрального індексу (BIS) [1,2,10], інформаційної насиченості ЕЕГ [1,2,6,11] і діскретнийаналіз слухових викликаних потенціалів [3,7]. За допомогою цих достаточнотонкіх способів контролю ннтранаркозного пробудження було встановлено, що найбільш несприятливим в обговорюваному плані варіантом анестезіологіческогопособія є ТВА на основі кетаміну (31% при болюсном, 27% при інфузійному способах введення). Якщо врахувати, що крім наіболеечастих випадків пробудження при цьому виді анестезії, не менше половінипаціентов пред`являли скарги на яскраві або навіть "жахливі" галюцинації, то стає очевидним, що область застосування зазначеного методаанестезіі повинна бути мінімізована.

НЛА, що служила багато років основним методом у вітчизняній анестезіології, зайняла проміжне положення між сучасними варіантами ТВАі вкрай несприятливо зарекомендувала себе методикою анестезііна основі кетаміна- при НЛА зареєстровано 11% при інфузіонномі 13% при болюсному випадків інтранаркозного пробудження, що ніяк не може задовольнити нас в теперішній час. Ймовірно, слід визнати, що використання НЛА допустимо, швидше, виходячиз фінансових міркувань. Мається на увазі вкрай неблагопріятнийфінансовий клімат в нашій країні, і те, що вітчизняні препарати (дроперидол і фентаніл), що становлять основу методу, все ще доступнинашему охорони здоров`я.

І, нарешті, мінімальна кількість випадків інтранаркозного пробужденіябило зареєстровано при застосуванні ТВА на основі мідазоламу (1,5%) в комбінації з фентанілом і Діпрівана (0,9%) в тій же комбінації.

Слід зазначити, що в міру збільшення тривалості оператівноговмешательства кількість епізодів пробудження зростала в групі"атаралгезія" і практично не змінювалося в групі хворих, получавшіхДіпріван.

Особливу увагу хотілося б звернути на перевагу інфузіонногоспособа введення Діпрівана. У разі досягнення оптимальної концентрацііпрепарата і постійної інфузії його з підібраною швидкістю частотаслучаев інтранаркозного пробудження практично не залежить отпродолжітельності оперативного втручання.

Дозування і кратність при болюсному препаратів завісятот клінічних (ЧСС. АТ) та інших моніторіруемих показників адекватностіанестезіі, що оцінюється анестезіологом, що не завжди совпадаетс реальним станом речей [4,5,9]. Інфузійний метод введеніяпозволяет підтримувати сталість концентрації препарату і, у певному ступеня, гарантувати необхідну глибину анестезії.

Використання діпріфузоров (мікропроцесорів, керуючих шприцом-дозаторомі автоматично регулюють швидкість введення Діпрівана в зависимостиот значень віку, маси тіла пацієнта і враховують фармакокінетікупрепарата), які стали з`являтися і в вітчизняних клініках, істотно полегшує завдання анестезіолога. Цей спосіб введеніяДіпрівана вигідно виділяє його серед інших препаратів (атаралгезія, ТВА на основі фентанілу) для застосування при тривалих оператівнихвмешательствах.

Етичні питання і комфортність пацієнта під час анестезії, звичайно ж, далеко не вичерпуються лише проблемою інтранаркозногопробужденія. Дуже суттєвими факторами є комфортностьвводного наркозу (пацієнт "не помічає" період переходу від бодрствованіяко сну) і пробудження (відсутність нудоти, блювоти, інших непріятнихощущеній). Дуже важливим фактором є і етичне отношеніеопераціонной бригади до пацієнта. Він повинен бути постійно в центревніманія. Сторонні розмови (поки хворий в свідомості) должнибить виключені.

Слід підкреслити, що поряд з чисто медичними, ще й етіческіесоображенія змушують нас використовувати сучасні варіанти анестезії (тотальної внутрішньовенної, інгаляційної і регіонарної). В данийчас найбільш прогресивними методиками ТВА слід вважати анестезіюна основі Діпрівана і фентанілу (Реміфентаніл) і атаралгезіюс використанням мідазоламу (і анексат).

2. Клініко-фінансові аспекти

За даними, представленими на II Всесвітньому з`їзді анестезіологів (Сідней, 1996), в промислово розвинених країнах по крайней мереполовіна хірургічних втручань виконується в умовах общейанестезіі (решта - в умовах регіонарних (РА) або поєднаних (РА + седація) методів знеболення) [12] . При виборі загальної анестезііпредпочтеніе віддається все-таки інгаляційним методикам з іспользованіемсовременних парообразующих препаратів (ізофлюран, севофлюран, десфлюрана), однак від 30% до 45% операцій виконуються в условіяхкомбінірованной загальної анестезії (КОА). В останньому випадку частіше всього використовується тотальна в / в анестезія (ТВА) на основі Діпріванаі наркотичного анальгетика (фентаніл, Реміфентаніл, алфентаніл т.д.), хоча в ряді клінік більшою популярністю користується атаралгезія (мідазолам + наркотичний анальгетик) або анестезія на основекетаміна.

Орієнтуючись на вітчизняні публікації, можна припустити, що в нашій країні домінуючі позиції займає ТВА в разлічнихмодіфікаціях. Пояснюється це положення нібито кращою керованістю, меншою токсичністю ТВА (що, щонайменше, спірно) і относітельнойдешевізной методу.

Останнє положення практично ніким реально не перевірялося, хоча це може відповідати дійсності, якщо за основуво розрахунках брати НЛА. Однак слід визнати, що час НЛА закінчується, і сучасна анестезіологія має вибором досить еффектівнихметодов интраоперационной захисту, перш за все, загальною анестезіейна основі інгаляційних препаратів, КОА з використанням Діпрівана, або атаралгезія (на основі мідазоламу), Таким чином, з фінансовихпозіцій порівнювати слід саме ці методики.

Ретроспективної оцінки були піддані 706 наркозних карт пацієнтів, оперованих в Інституті хірургії ім. А.В. Вишневського РАМН в1996-1997 рр. Критерії відбору пацієнтів: 1) вік нс моложе18 і не старше 60 років-2) планове оперативне втручання наорганах черевної порожнини або легких: тривалістю не менее4-х годин-3) фізичний статус ASA 1-3- 4) відсутність серьезнихосложненій під час оперативного втручання .

Все анестезії проводилися штатними співробітниками відділення (лікарі наукові співробітники) з вищої або першої лікарської категорією.

Залежно від методу підтримання анестезії хворі були разбітина 6 груп: 1) НЛА і ШВЛ апаратом РО-6Н- 2) атаралгезія на основемндазолама (Флормідал фірми ICN Phannaceuticals, inc., CШA) іфентаніла- ШВЛ апаратом РО-6Н- 3) атаралгезія на основі Флормідалаі фентанілу, але з введенням анексат (Roche, Швейцарія) в періодпробужденія- ШВЛ апаратом РО-6Н- 4) КОА на основі Діпрівана (Zeneca, Великобританія) і фентаніла- ШВЛ апаратом РО-6Н- 5) ОА на основеізофлюрана (Abbott, США) з проведенням ШВЛ по напіввідчиненому контуру (апарат "Soxitronic", Datex-Engstrom, Фінляндія) - 6) ОА на основеізофлюрана з проведенням ШВЛ по напівзакритому контуру по методікеMinimum Flow Anaesthesia (апарат ADU, Datex-Engstrom, Фінляндія).

Методики премедикації (Флормідал 7,5 мг + фентаніл 0,1 мг в / МЗА 0,5 ч до операції) і вступного наркозу (послідовне введеніеТракріума - 5мг- Діпрівана-2,5 мг / кг, фентанілу - 5 мкг / кг і лістенон - 2 мг / кг) були однаковими у всіх досліджуваних групах. Дозипрепаратов, використовуваних для підтримки анестезії, підсумовування табл. 1. У всіх групах співвідношення закису азоту і кіслородастандартное (2: 1).

У вартість 1 год анестезії, крім витрати лікарських препаратів, закладали амортизацію наркозно-дихального апарату, заработнуюплату лікаря 1 категорії та м / с 1 категорії за тарифною сіткою (вдолларовом еквіваленті), вартість витратних матеріалів (ендотрахеальниетрубкі, катетери для катетеризації центральних і періферіческіхвен і т . Д.).

Таблиця 1. Дози препаратів, які використовуються для підтримки анестезії.

При розрахунку амортизації наркозно-дихального апарату (НДА) брали до уваги такі положення: 1) Термін служби НДА- 5 років-2) ОА на основі парообразующих анестетиків, особеннопрі проведенні анестезії при мінімальних газотоком, вимагає іспользованіясовременного, з розширеними можливостями вентиляції та моніторингу, наркозно-дихального апарату, прообразом якого був узятий аппаратADU, Datex-Engstrom, Фінляндія- 3) КОА на основі в / в препаратовне вимагає такої досконалої НДА і може бути здійснена нафоне ШВЛ апаратом РО-6Н (звичайно, з відомими обмеженнями).

Крім моніторингу безпеки (в межах "Гарвардського стандарту") Проводили біспектрального аналіз ЕЕГ з розрахунком біспектральногоіндекса (BIS) в реальному масштабі часу апаратом Aspect-1000 (Aspect medical system ink ,, USA).

Статистичну обробку отриманих результатів проводили накомпьютере Pentium-133, використовуючи базовий пакет програм Excel-7.

Результати показали, що, як і слід було очікувати, НЛА оказаласьнаіболее дешевим методом за вартістю однієї години - $ 27.5 прііспользованіі імпортних витратних матеріалів (катетери, інтубаціонниетрубкі і т.д.), і $ 18- при використанні вітчизняного обладнання.

З іншого боку, досить дорогим методом виявилася атаралгезія, якщо використовувався прямий антагоніст бензодіазепінів - флумазенил (анексат). Якщо анексат не використовувалася, то вартість одногочаса анестезії з обговорюваного варіанту знизилася приблизно в двараза в порівнянні з ТВА на основі Діпрівана або загальної інгаляціоннойанестезіей ізофлюраном (Фораном).

Слід зазначити, що в структурі витрат на анестезію в случаепрімененія парообразующего анестетика значну частку занімаетамортізація наркозно-дихального апарату. Причому, чим аппаратдороже (отже, краще), тим менше коштів затрачіваетсяна придбання анестетика. Більш досконала система доставкімедіцінскіх газів і анестетика в подібних машинах обеспечіваеть істотно менша витрата дорогого парообразующего агента.Економя на апараті, ми отримуємо істотне збільшення стоімостіанестетіка і навпаки. Таким чином, використання сучасних технологій (Minimum Flow Anaesthesia) забезпечує і суммарнийвиігриш в ціні, що стає особливо помітним при аналізі стоімостіработи операційної в рік.

Цілком очевидно повна нерентабельність парообразующих анестетіковпрі використанні вентиляції по напіввідчиненому контуру. Слід відзначити, що вітчизняних випарників для изофлюрана простонет, як немає і апаратів, здатних працювати по методикам Minimum, або, хоча б Low Flow Anaesthesia.

Загальна анестезія на основі Днпрівана і фентанілу кілька проігриваетLow Flow Anaesthesia в ціні, але підкуповує простотою і доступностьюметода, причому відмінності у вартості є не настільки істотними, як можна було припустити, виходячи з ціни просто однією упаковкіпрепарата.

У фінансовому аспекті атаралгезія, навіть з використанням анексат, істотно дешевше порівнюваних варіантів анестезії, за ісключеніемНЛА.

Якщо брати за основу три складові, які надають реальну впливна вибір методу анестезії (клінічна целесообразность- економіческаяцелесообразность- комфортність для пацієнта), то слід, ймовірно, віддати перевагу Low Flow Anaesthesia сучасними парообразующіміанестетікамі для забезпечення найбільш тривалих і травматічнихоперацій, і ТВА на основі фентанілу і Діпрівана - в "малої" хірургії.

В останньому випадку особливу увагу заслуговують показники посленаркозногопробужденія: швидкість відновлення і ясність свідомості, отсутствіенепріятних відчуттів (нудота, блювота і т.д.). Всі зазначені критерії змушують віддати перевагу анестезію на основі Діпрівана і фентанілав "хірургії одного дня". Сказане не виключає іспользованіеТВА при тривалих операціях або Low Flow Anaesthesia в хірургії"одного дня", Однак ціна ТВА через необхідність обеспеченіягарантірованной глибини наркозу може істотно увелічіться.Атаралгезія має хороші шанси на успіх, якщо використовується прімалотравматічних і щодо нетривалих операціях, особливо, після появи прямого антагоніста бензодіазепінів - анексат.

Особливою областю в анестезіології є седація при операціяхілі маніпуляціях в непристосованих умовах або під час проведеніярегіонарного знеболювання. Тут атаралгезія з іспользованіеммідазолама і ТВА на основі Діпрівана має цілком відчутні і реальниепреімущества перед інгаляційними методиками.

література

1 .В.Л. Виноградов, В.В. Ліхванцев, О.В. Петров та ін. Сравненіеспектрального і інформаційного методів оцінки ноцицептивной защітиЦНС. // Вісник інтенсивної терапії. - //.2-3. - 1996 г. - С.74.
2. В.Л. Виноградов, В.В. Ліхванцев, О.В. Петров та ін. Сравненіеспектрального і інформаційного методів обробки ЕЕГ як методовконтроля глибини та адекватності загальної анестезії. // Праці конф."Сучасний стан методів неінвазивної діагностики в медицині." - Гурзуф, 1996 г. - С. 10-13.
3. В.В. Ліхванцев, В.І. Смирнова, А.В. Ситников і ін. Прімененіеметодікі реєстрації викликаних потенціалів головного мозку дляоценкі ефективності знеболювання під час загальної анестезії. // 1 Конференція Російської Асоціації з вивчення болю. Патофізіологіяі фармакології болю (експериментальні та клінічні аспекти) .Тез. доп. - Москва. 1993 г. - С. 70.
4. В.В. Ліхванцев, В.І. Смирнова, А.В. Ситников, В.В. Субботін.Сравнітельная оцінка ефективності різних варіантів загальної анестезііпрі травматичних операціях на органах грудної та черевної порожнини .// Мат. lV-го Всеросійського з`їзду анестезіологів і реаніматологов.- Москва, 1994. - С. 196-197.
5. В.В. Ліхванцев, В.І. Смирнова, А.В. Ситников і ін. Електрофізіологіяцентральной нервової системи при ефективної анестезії. // Вестн.РАМН. - 1995 року, N.6. - С.22-27.
6. О.В. Петров, В.В. Ліхванцев, В.І. Смирнова та ін. Моніторінгінформаціонной насиченості ЕЕГ - новий інтраопераційної методоценкі антиноцицептивної захисту організму. // Анестезіологія іреаніматологія.-N.4, 1996. - С.46-50.
7. О.В. Петров, А.В. Ситников, О.А. Гребенчіков. Інтраопераціоннийаналіз ЕЕГ і реєстрація слухових викликаних потенціалів в оценкееффектівності загальної анестезії. // IV Всеросійський з`їзд анестезіологові реаніматологів. Тез. доп. - Москва. 1994. - С.280-281.
8. Glass P.S.A. improved Propofol Bispectral Index (BIS). // Anestesiology.351.
9. Lickvanzev V., Silnikov A., Subbotin V., Smirnova V. New EEGphenomenon of unsufficient anaesthesia. // 3-d International Symposium:"Memory and awareness in anaesthesia". - Rotterdam, 1995. Bookof abstracts. - P. 40.
10. Soubbotin V.- Vinogradov V.- Pelrov 0.- Juravel S.- LickvantzevV.- Smirnova V. Bispectral index - a decision of a problem ofan estimation of anaesthesia depth? // BJA. - V. 80, S.I. -May, 1998.. -P.37.
11. Soubbotin V.- Petrov О.- Sitnikov A.- Lickvantzev V. informationalsaturation of EEG vs bispectral index of EEG // BJA. - V.80, S.I.- May, 1998. - P37.
11. Abstract Book // V World Congress of Anaesthe-siologiststs, 14-20 April. 1996 року, Sydney Australia, p. 128.
13. Кузин М.І. з співавт., Нейролептаналгезия в хірургії. // М., 1976.
14. Glass P.S.A. improved Propofol Titration Using the BispectralIndex (BIS). // Anestesiology.- 1996. - 85 (ЗА): A 351.
15. Pichelmayer I., et al The electroencephalogram in anesthesia.// Berlin: Springer - Verlag, 1984.