Педіатрія-тотальна внутрішньовенна анестезія на основі пропофолу (діпрівана) в педіатричній анестезіології

У дітей пропофол був вперше застосований в 1985 році [1], однакостатей і монографій по застосуванню цього анестетика у дітей насчітиваетсяне більше 400. У Росії застосування Діпрівана у дітей посвящениедінічние роботи.

При використанні внутрішньовенних анестетических агентів в педіатріческойанестезіологіі як у вигляді болюсов, так і у вигляді постійної інфузіінадо обов`язково враховувати особливості фармакокінетики детскогоорганізма [5]. Це більший обсяг центральної камери і більш бистрийкліренс, в порівнянні з дорослими пацієнтами. Метаболіческіевозможності навіть у дітей до року дуже високі в зв`язку з относітельновисокой фракцією серцевого викиду, перфузируются печінку. Вместес тим, у новонароджених, особливо недоношених, треба учітиватьвозможность незрілості печінкових ензимів і можливість нарушеніякліренса внутрішньовенних агентів.

Фармакокінетика пропофолу у дітей, особливо у дітей молодше 3 років значно відрізняється від більш старших дітей і взрослих.Так клнренс пропофолу у дітей 1-3 років на 20-55% вище, ніж у болеестаршіх і дорослих [6]. За даними I. Murat [7] системний кліренспропофола у дітей від 1 року до 3 років дорівнює 0,048-0,049 л / кг / хв, у більш старших дітей 0,031-0,034 л / кг / хв і 0,03 л / кг / хв у взрослих.Ето може бути пов`язано з більш високим печінковим кровотоком удетей цієї групи. Обсяг розподілу у дітей 1-3 років на 30-80% вище, ніж у дітей більш старшої вікової групи (0,95-1,03 і0,52-0,72 л / кг відповідно) і майже в три рази більше, чому дорослих (0,35 л / кг). У зв`язку з цим у дітей 1-3 років плазменнаяконцентрація пропофолу нижче після введення однієї дози до уваги вагу і, отже, індукційна доза і швидкість ннфузіідолжни бути вище, ніж у більш старших дітей, а у них - вище, чому дорослих [6].

При використанні у дітей пропофол викликає швидку і гладкуюіндукцію, причому в залежності від дози присутній в тій ілііной ступеня кардіо-респіраторний ефект у вигляді зниження артеріальногодавленія та уражень дихання, іноді - апное. Разом з тим, дозидля індукції анестезії і для її підтримки варіюють в зависимостиот віку і способу індукції (індукційна доза становить від 2 до 5 мг / кг ваги) [8].

У зв`язку з цим на початковому етапі (з 1994 року) іспользованіяпропофола (Діпрівана) у себе в клініці ми титровали начальниеі підтримуючі дози Діпрівана за допомогою електро-енцефалографії (ЕЕГ). На підставі ЕЕГ можна безпомилково оцінити гіпнотіческійуровень анестезії і уникнути можливості поверхневого наркозаілі передозування гіпнотичного компоненту. Відзначимо, що слішкомповерхностний рівень анестезії, на нашу думку, так само шкідливий, як і передозування препарату!

При моніторингу ЕЕГ слід зазначити кілька особенностей.Прежде за все, ми вважаємо фіксацію електродів при ЕЕГ "темінь-потилицю"основний для дослідження гіпнотичного компоненту анестезії дитячої анестезіології. Крім того, наш досвід показав, що сочетаніеволн частотою 1-3 Гц (амплітуда більше 60 мкВ) і веретенообразнихволн частотою 7-14 Гц (амплітуда 15-50 мкв) - це саме той уровеньсна, який відповідає так званої "стадії оптімальногорітма". Ця стадія забезпечує адекватний гіпнотичний уровеньдля підтримки анестезії при хірургічних маніпуляціях.

До теперішнього моменту ми маємо досвід застосування Діпрівана при разлічнихманіпуляціях і оперативних втручаннях у більш ніж 400 детейв віці від 3 міс до 15 років.

У своїй роботі ми використовували Диприван для анестезії при проведеніітакіх маніпуляцій, як бронхоскопії, бронхографії, пункціонниебіопсіі печінки і спленопортографії у віці від 3 до 15 лет.Существенно, що при всіх цих дослідженнях були іспользованимишечние релаксанти (Лістенон або Мівакрон), Важливо відзначити, щопри даних дослідженнях використання інгаляційної анестезііне виправдано у зв`язку з тими обставинами, що в ході маніпуляційпроісходіт відключення ШВЛ (для бронхоскопіческой санації при бронхоскопії, введення та подальшого відсмоктування контрастної речовини прібронхографіі) і, отже, переривання подачі інгаляціонногоанестетіка. Крім того, все одно при таких маніпуляціях необоходімопроізводіть пункцію вени для введення м`язового релаксант і удобноіспользовать ТВА.

Для премедикації у більшості дітей за 30 хв до ісследованіявнутрімишечно вводили атропін 0,01 0,02 мг / кг і 1% димедрол 0,1 мл / рік життя.

Оптимальна, за клінічними даними і на підставі ЕЕГ (стадіяоптімального ритму) індукційна доза Діпрівана склала 3,2 +/- 0,3 мг / кг у дітей старше 6 років і 3,7 +/- 0,3 мг / кг у дітей молодше 6 років . Приблизно через 15-30 сек після початку введення препаратау всіх пацієнтів виникало прискорене дихання, яке потім убольшінства переходило в апное, практично відразу зникало сознаніе.У 80% дітей відзначалися спонтанні рухи. Потім вводили мишечнийрелаксант і інтубувати трахею. У жодного пацієнта в моментінтубаціі не відзначено кашельних рухів, змикання голосових зв`язок спонтанних рухів кінцівок.

У період підтримки анестезії індукційної дози було обичнодостаточно для проведення дослідження, але у приблизно 20% дітей, у зв`язку з продовженим дослідженням, на 5 хвилині на основанііЕЕГ болюсно вводили додаткову дозу Діпрівана (70-80% індукціоннойдози) і половинну індукційну дозу сукцинілхоліну.

З початком появи самостійного дихання (зазвичай на 6-й мінутеот останнього внутрішньовенного введення) хворих екстубіровать палив допоміжне дихання мішком наркозного апарату довосстановленія самостійного адекватного дихання. Від моментаедінічних рухів діафрагми до відновлення самостоятельногодиханія з повноцінним кашльові рефлексом (близько 5 хв) паціентинаходілісь в стані дрімоти, могли вимовляти нечленораздельниезвукі, відзначалися мимовільні м`язові руху.

Починаючи з 10-ї хвилини від останнього болюса Діпрівана більше 50% дітей могли виконати команду "відкрити очі", "кашлю", "сплюнутьслюну". Відзначено гіперсалівація. На 15-й хвилині 90% дітей мо-гліотвечать на прості запитання і були орієнтовані в часі ипространстве. З них третина пацієнтів правильно виконували пальценосовуюпробу. На 20-й хвилині 100% дітей, за остаточною оцінкою за шкалою Стеворда, мали 6 балів (повне постнаркотіческое відновлення).

На 25-й хвилині від останнього болюса Діпрівана всі пацієнти могліотвечать на складні (пропорційно віку) питання, були оріентірованиво часі і просторі і навіть могли поділитися своїми впечатленіямі.Некоторие хворі висловлювали бажання встати, рухатися самостійно, хоча відчували м`язову слабкість. Жоден хворий не відчував себяво час втручання (інтубація - екстубація). Через 40-60 мінпосле відпочинку в палаті хворим дозволялося ходити, хоча многіеотмечалі здатність вільно і комфортно рухатися значітельнораньше.

З побічних явищ відновного періоду відзначені жалобиу 20% пацієнтів на м`язову слабкість, яка зникала через несколькочасов. Майже всі діти після бронхоскопічного дослідження отмечаліпершеніе в горлі і сильний кашель, що пов`язано з бронхологіческіміманіпуляціямі. На головний біль протягом першої доби пожаловалось5%, нудота і блювота відзначалася дуже рідко (менше 3%).

При дослідженні параметрів гемодинаміки після індукції на 2мінути артеріальний тиск систолічний (АДc) і діастолічний (АТд) знаходилося на вихідних значеннях, починаючи з 3 хвилини етіпоказателі зростали. Максимальне збільшення АТс було на 28% від вихідного і АТд - на 34% від початкового.

Слід особливо відзначити, що при виконанні бронхоскопіческіхісследованій ми відзначили виражену тахікардію - частота сердечнихсокращеній (ЧСС) збільшувалася в середньому на 53% від вихідних велічін.В зв`язку з цим ми змінили схему премедикації: при виполненіібронхоскопій: до атропіну і димедролу додавали внутрімишечноевведеніе фентанілу в дозі 1 мкг / кг.

При дослідженні цієї групи дітей індукція і підтримку анестезіібилі аналогічними. Істотних відмінностей (психоемоційних, гемодинамічних, а також ЕЕГ) після премедикації відмічено не було. Дози Діпріванатакже не змінилися.

Вихідні записи ЕЕГ, а також записи, проведені через 25-30хв після премедикації, в групах істотно не відрізнялися.

Параметри гемодинаміки після включення в премедикацію фентаніласущественно відрізнялися в цій групі дітей: значимо нижче биліціфри АТс (на 10%) і АДЦ (на 17%) в середньому на 5-й хвилині послеіндукціі, а показники ЧСС залишалися стабільними в ході всегобронхологіческого дослідження.

Відзначимо також, що в наших дослідженнях при введенні Діпріванав периферичну вену в групі з премедикацией без фентанілу 31,7% дітей відзначали помірну болючість по ходу вени, в группес фентанилом - 10% дітей. За даними ряду авторів, болезненностьпрі введенні Діпрівана значно зменшується при додаванні Диприван 1% лігнокаіна в поєднанні 20: 1. Використання фентанілаперед введенням Діпрірвана також зменшує частоту ін`екціоннойболі.

Отже, Диприван в рекомендованих нами (на підставі ЕЕГ) болюсних дозах 3-4 мг / кг може використовуватися для анестезії прітакіх маніпуляціях, як бронхоскопії і бронхографії. Чим меньшеребенок, тим доза болюса повинна бути більше, але не більше 4 мг / кг.Для проведення тривалого дослідження (більше 4 хв) необходімоповторіть болюс Діпрівана. Відзначено відмінний гіпнотичний еффектДіпрівана, хороша керованість анестезією, відсутність гіпотензііпосле болюсноговведення, швидке пробудження і восстановленіепосле наркозу, відсутність ускладнень, низький відсоток скарг натошноту, головні болі в першу добу, відсутність воспомінанійо неприємних відчуттях в ході дослідження (болі, галлюцінаційі т.д.) , швидке зникнення посленаркозний атаксії, сонлівості.Прі використанні фентанілу в дозі 1 мкг / кг при премедикації, якість анестезії діпріваном не погіршується. При цьому уменьшаетсяболезненность по ходу вени при введенні Діпрівана і отмечаетсяотсутствіе вираженої реакції гемодинаміки (тахікардія і гіпертензія) у відповідь на лікувально-діагностичні маніпуляції в трахеї і бронхаху дітей.

При абдомінальних і урологічних оперативних втручаннях (середня тривалість операцій становила 135 +/- 26 хв) миіспользовалі Диприван у дітей у віці від 3 місяців до 12 років (ASA I-III)

На початковому етапі Диприван використовували як компонент общейанестезіі у дітей у віці від 3 до 12 років, оперованих в условіяхТВА (Диприван і фентаніл).

Премедикація - атропін 0,01 мг / кг, діазепам 0,2 мг / кг. Послепремедікаціі у цієї групи дітей параметри гемодинаміки і ЕЕГне відрізнялися від норми. Через 30-40 хв після премедикації детівигляделі спокійними, відзначали бажання спати. На ЕЕГ наблюдалосьослабленіе альфа-ритму з елементами активації (нізкоамплітуднаяактівность, частотою gt; 14Гц), що свідчить про більш вираженномседатівном ефекті після премедикації в порівнянні з предидущейгруппой.

Індукцію здійснювали внутрішньовенним болю-сним введенням Діпріванаі 10 мкг / кг фентанілу. Після болюса атракуріум (0,5 мг / кг) проводіліінтубацію трахеї. ШВЛ киснево-повітряною сумішшю (FiOz-0,5). Поддержаніеанестезін за допомогою постійної інфузії Діпрівана і болюсного введеніяфентаніла.

Доза Діпрівана в ході індукції і підтримання анестезії в обеіхгруппах була попередньо розрахована за програмою "IVA-SIM"для дорослих і титрувати на підставі електроенцефалографії (ЕЕГ) до фази сну. Диприван протягом індукції і підтримання анестезіівводілі в дозах для підтримки стадії оптимального ритму по картінеЕЕГ.

При болюсному Діпрівана в периферичну вену ні одиниз пацієнтів не скаржився на болючість по ходу вени, що связанос додаванням лідокаїну в емульсію Діпрівана. Приблизно через15-30 сек після початку введення Діпрівана у всіх пацієнтів ісчезалосознаніе, спостерігалося прискорене дихання, яке в 80% випадків переходілов апное і вимагало ШВЛ мішком наркозного апарату. Відзначено спонтанниедвіженія кінцівок у більшості пацієнтів, але вони не визивалітрудностей і закінчувалися самостійно через 10-50 сек. Оптімальнаядоза Діпрівана на підставі ЕЕГ (стадія повільної 1-3 Гц високоамплітуднойактівності) склала 3,3 +/- 0,3 мг / кг у дітей старше 6 років і 3,7 +/- 0,3 мг / кг у дітей молодше 6 років. Інтубація трахеї не викликала труднощів.

При дослідженні показників гемодинаміки відзначено значуще сніженіеАДс і АТд після індукції максимально на 4 хвилині, причому у 70% пацієнтів АТс з 3 по 5 хвилину знижувалося на величину від 10 до 23% від вихідного, що може бути небезпечним у пацієнтів з гіповолеміейі гіпотензією. ЧСС після індукції незначно зменшувалася, нооставалась вище вихідних значень. Інтубація трахеї Существеннон вплинула на гемодинамічні параметри, що й хвалите достатньому рівні анестезії.

В ході підтримки анестезії на підставі ЕЕГ була определенаоптімальная схема інфузії Діпрівана, яка забезпечувала стабільнуюЕЕГ хвильову картину (поєднання хвиль частотою 1-3 Гц і веретенообразнихволн частотою 7-14 Гц). Інфузійна доза Діпрівана не мала существеннихвозрастних відмінностей і становила: в перші 10 хв - 12 мг / кг / год, наступні 10 хв - 10 мг / кг / год, далі - 8 мг / кг / год до кінця операціі.Болюсное введення фентанілу на підставі даних гемодинаміки неоказивало впливу на ЕЕГ активності мозку. В ході підтримки анестезііАДс і АТд істотно не відрізнялися від вихідних даних. ЧСС напротязі першої години анестезії була в середньому на 10-15% вище ісходнихпоказателей і далі істотно не відрізнялася від вихідних величин.

Період виходу з анестезії характеризувався коротким восстановітельнимперіодом. У 80% пацієнтів самостійне дихання з`являлося ужев час накладення швів на шкіру, у інших в перші 5 хв посленаложенія останнього шва. Всі хворі були екстубіровать в теченіепервих 10 хв після припинення інфузії Діпрівана. На 10 мінутетреть дітей виконували команду відкрити очі. До 20-й хвилині 80%, а до 30 хв всі пацієнти були в свідомості. Через 40-90 хв наступалополное (з урахуванням травматичності хірургічного втручання) психоемоційний і моторне відновлення. Весь послеопераціоннийперіод протікав гладко. Ні в однієї дитини не було нудоти, блювоти, головного болю в першу добу після операції.

Таким чином, поряд з незаперечними перевагами ТВА на основеДіпрівана і фентанілу, нами відзначено і ряд недоліків (артеріальнаягіпотензія в перші 10 хвилин після індукції, досить високійрасход Діпрівана). З огляду на це, було вирішено використовувати кетамінпрі ТВА діпріваном і фентанилом. Цій групі дітей в возрастеот 3 міс до 6 років премедикация включала в себе атропін 0,01 мг / кг, діазепам 0,2 мг / кг і кетамін 6-8 мг / кг в / м. В середньому через 5хв після внутрішньом`язового введення атропіну, діазепаму і кетамінау дітей наступало несвідоме або ступорозное стан. НаЕЕГ після введення кетаміну в обох групах в переважній більшостівипадків встановлювався змішаний ритм з переважанням хвиль частотой4-7 Гц.

При індукції (як і у пацієнтів попередньої групи іспользовалівместе з діпріваном в / в введення фентанілу 10 мкг / кг) доза Діпріванаподбіралась на підставі ЕЕГ і склала 2,1 +/- 0,1 мг / кг у детейстарше 5 років, 2,3+ / -0,2 мг / кг у дітей від 3 до 5 років і 2,4 +/- 0,1 мг / кг у дітей до 3-х років (значимо нижче, ніж у дітей без іспользованіякетаміна). Інтубація трахеї не уявляла труднощів. Ні в одногопаціента в момент інтубації не відзначено кашельних рухів, смиканіяголосових зв`язок і спонтанних рухів кінцівок.

За даними гемодинаміки протягом 10 хвилин після індукції АДсі АТд в середньому знижувалися до вихідних значень. ЧСС після індукціінезначітельно знижувалася, але залишалася вищою вихідної. Отже, при порівнянні гемодинамічних показників після індукції в группахбез і з використанням кетаміну відзначено, що в групі з іспользованіемкетаміна не відбувається вираженого зниження артеріального тиску в перші 10 мінпосле індукції.

Підтримка анестезії здійснювали інфузією Діпрівана (її начіналів середньому на 4 хв після індукції і проводили під контролем ЕЕГдо накладення шкірних швів), інфузією кетаміну зі швидкістю 1 мг / кг / год, яку починали через 20 хв після індукції і закінчували за30 хв до закінчення операції і болюси фентанілу. Адекватнийгіпнотіческій рівень був досягнутий при швидкості інфузії Діпрівана: перші 10 хв - 10 мг / кг / год, наступні 10 хв - 8 мг / кг / год, і далі-6 мг / кг / год. При тривалості анестезії більше 3 ч швидкість інфузііДіпрівана на підставі ЕЕГ знижували до 4 мг / кг / год. Доза Діпріванадля підтримки анестезії не мала суттєвих вікових відмінностей.

За даними ЕЕГ, в ході підтримки анестезії реєстрували стадіюоптімального ритму. Болюcное введення фентанілу і інфузія кетамінане надавали істотного впливу на ЕЕГ активність мозку.

Весь період підтримки анестезії відрізнявся стабільною гемодінамікойв ході підтримки анестезії істотно не відрізнялися від вихідних даних. Слід зазначити, що при додаванні кетаміну в схеіуобщей анестезії у дітей був істотно нижче витрата фентанілаі Діпрівана для підтримки анестезії.

У 70% пацієнтів самостійне дихання з`являлося вже у времяналоженія швів на шкіру, у решти дітей в перші 5 хв посленаложенія останнього шва. Всі хворі були екстубіровать в теченіепервих 10 хв після припинення інфузії Діпрівана. До 30-ї мінуте70%, а до 60 хвилині після припинення інфузії Діпрівана все паціентибилі в свідомості і мали 6 балів за шкалою Steward. Весь послеопераціоннийперіод протікав гладко. У першу добу після операції у 20% детейотмечалась блювота, пов`язана з постопераційні парезом кишечника (травматично полостное хірургічне втручання). Чи не билона одного випадку післяопераційної блювоти після урологічних операцій.

Таким чином, при використанні поєднання Диприван-фентанілв зазначених дозах при індукції досягається адекватітий уровеньанестезіі, проте в перші 6 хв відзначається короткочасна гіпотензія, що може бути небезпечним у відповідного контингенту дітей снеустойчівой гемодинамикой. Підтримка анестезії інфузією Діпріванаі болюсним введенням фентанілу забезпечує адекватний уровеньанестезіі на всіх етапах хурургіческого втручання, отлічаетсяхорошей керованістю і безпекою. Відновлювальний періодхарактерізуется швидким і комфортним пробудженням при отсутствіідлітельних явищ постмедікаціі і мінімальною ймовірністю побочнихпроявленій.

Використання кетаміну перед індукцією діпріваном і фентаніломуменьшает ризик постіндукціонной гіпотензії. При застосуванні сочетаніяДіпріван-фентаніл-кетамін по вказаній методиці суттєво сокращаетсярасход Діпрівана і фентанілу в ході анестезії, однак злегка удліняетсяперіод відновлення свідомості в післяопераційний період.

Необхідно відзначити, що введення в схему анестезії інгаляційзакісі азоту разом з киснем, також як і додавання кетаміну, дозволяє знизити необхідні дозування Діпрівана для поддержаніяанестезіі у дітей.

На закінчення слід підкреслити, що використання Діпрівана, як компонента ТВА в педіатричній анестезіології, позволяетпріблізіть керованість такої анестезією до інгаляційної і імеетбольшіе перспективи для подальшого застосування.

література

1. Pl-JG., James I.C. The characteristics ofpropofol (Diprivan) for induction of general anaesthesia for paediatric surgery // Postgraduate Medical Journal. 1985: 61 (Suppl3). 115.
2. А.У. Лекманов з співавт. Пропофол як компонент внутрівеннойанестезіі у дітей. Матер, 5-го Всеросс. З`їзду анесте. і реанім.Москва, 1996.- т.1.- с.67.
3. В.А. Міхельсон з співавт. Диприван (пропофол): клініко-фармакологіческаяхарактерістіка і іспрользованіе при ангіографічних ісследованіяхі Рентгенендоваскулярні втручаннях у дітей // Дитяча хірургія, 1998.. -N3. - С. 41-46.
4. В.М. Мізіков. Диприван (пропофл): фармакокінетика, фармакодинаміка, застосування // Укр. інт. тер. Диприван, додаток до журналу, 1995..
5. Morion N.S. Total intravenous anaesthesia (TIVA) in paediatrics: advantages and disadvantages // Paediatric Anaesthesia, 1998,8: 189-194.
6. Mural I. "Diprivan " in the child under three years og age // Ann. Franc, d * aesth. et de reanim., 1994. -Vol.l3 (4) .- p.639-642.
7. Laxenaire M.S. e.a. Drugs and other agents involved im ansphylacticshock occuring during anaesthesia // Ann. Franc. d * anesth. etde reanim. 1993. 12 (2) .- p. 91-96.
8. Saint-Maurice С. e.a. The pharmacokinetics ofpropofol in youngchildren after a single dose // BJA. 1989: 63: 667-670.