Тотальна внутрішньовенна анестезія пропофолом (діпріваном) за цільовою концентрації
На всьому шляху розвитку анестезії два основні методи - інгаляціоннаяі внутрішньовенна анестезин, постійно вдосконалюючись та конкуруючи, знаходили своїх прихильників і супротивників. Історично сложілосьтак, що інгаляційна анестезія, що з`явилася раніше внутрішньовенної, розвинулася від маски Schimmelbusch до сучасних випарників, обеспечівающіхстабільную глибину анестезії. Сучасні випарники обеспечіваютточную подачу інгаляційних анестетиків, автоматично компенсіруяізмененія температури, тиску і потоку газів. Важливою ступеньюразвітія інгаляційної анестезії стала поява в операціоннихгазоаналізаторов, що вимірюють концентрацію анестетика в кінці видоха.Іменно сучасні випарники і газоаналізатори до теперішньогочасу дозволяли інгаляційної анестезії здобувати несомненнуюпобеду над внутрішньовенної. Головним достоїнством інгаляційної анестезііявляется то, що анестезіолог, маючи інформацію про концентрацііанестетіка в кінці видиху і з якоюсь часткою наближення в крові, зіставляючи її з клінічними симптомами, здійснює оптімальнийконтроль глибини анестезії. Постійний неінвазивний моніторінгконцентраціі інгаляційних анестетиків дозволяє анестезіологув умовах індивідуальних фармакокінетичних і фармакодінаміческіхваріацій вести анестезію по відношенню концентрація-ефект.
Що стосується внутрішньовенної анестезії, то ми до сих пір, пріменяявнутрівенние анестетики, опираємося на дозах (мг на кг ваги), що при перенесенні на інгаляційну анестезію можна порівняти з рекомендаціейпрімененія фторотана в дозі 0,5 мл на кг ваги хворого. Шірокораспространенние практикою є багаторазове болюсное введеніепрепаратов. Автоматичні шприци, що дозволяють вводити препарат широкому діапазоні інфузійних швидкостей, безсумнівно, являютсяболее прогресивної методикою. Однак підтримка оптімальнихусловій анестезії в умовах постійно мінливої ступеня хірургіческойагрессіі навіть із застосуванням керованих вручну автоматіческіхшпріцов утруднено. Розроблені болюсно-інфузійні схеми (ізвестнаясхема "десять-вісім-шість" для пропофолу [1]) хороші тільки длястандартних умов і часто недостатні для підтримки адекватнойанестезіі. І, тим не менш, у багатьох клінічних ситуаціях желательнопроведеніе внутрішньовенної анестезії. Остання краща пріпроведеніі деяких діагностичних процедур, таких як ларінгоскопіяі бронхоскопія, в легеневої хірургії, коли важко або невозможнопріменіть ингаляционную анестезію [2].
Інгаляційних анестетнков необхідно уникати у пацієнтів з ріскомразвітія злоякісної гіпертермії [3]. Необхідно також помнітьо забрудненні навколишнього середовища (руйнування озонового шару атмосфери [4]) і несприятливий вплив інгаляційних анестетиків намедіцінскій персонал [5]. Незважаючи на безпеку у большінствапаціентов такий інгаляційний анестетик як фто-ротан, може битьпрічіной гепатитів [6]. Багато інгаляційні анестетики метаболізіруютс освітою іонів фтору II трифторуксусной кислоти, що необхідновраховувати у пацієнтів з нирковою недостатністю. Увеліченіепродукціі флюорідних іонів було відзначено при застосуванні севофлюрана [7] і тривалої анестезії ізофлюраном [8]. Послеопераціонниервота і нудота більш часті після інгаляційної анестезії, чемпосле тотальної внутрішньовенної анестезії, особливо при іспользованііпропофола [9].
Фармакокінетичний і фармакодинамічний профілі современнихкороткодействующіх внутрішньовенних анестетиків, анальгетиків і релаксантов.такіх як пропофол (Диприван), алфентаніл, суфентаніл, Реміфентаніл мівакуріум легко дозволяють титрувати дозу препарату для достіженіяжелаемого ефекту у даного пацієнта. Результатом цього являетсядостіженіе стабільної анестезії і швидкого виходу з неї. Всеболее зростає інтерес до тотальної внутрішньовенної анестезії. У рамкахЕвропейской асоціації товариств анестезіологів створено обществототальной внутрішньовенної анестезії (EUROSIVA). Основні достоінстватотальной внутрішньовенної анестезії (TIVA) сформульовані Sear J.W. (IO) наступним чином. Сучасна TIVA дозволяє:
- забезпечити високоякісні умови анестезії
- уникнути продукції флюорідних іонів, пов`язаної з прімененіемнекоторих інгаляційних анестетиків
- уникнути перерастяжения наповнених повітрям просторів телапаціента і створити оптимальні умови для оперує хірурга
- уникнути післяопераційної дифузійної гіпоксії
- зменшити частоту післяопераційної блювоти і нудоти а мінімізіроватьріск злоякісної гіпертермії
- уникнути токсичних ефектів низьких концентрацій інгаляціонниханестетіков на персонал операційної.
При інфузії препарату доза (Д нагр.) Вичісляетсядовольно просто, виходячи з бажаної концентрації (К мета) Діпріванав крові і об`єму первинного розподілу. Д нагр = До мета * Vc.Поддержівающая інфузійна швидкість обчислюється більш складно івключает дозу препарату, що компенсує кліренс його і временниемежкампар-тментние втрати керовані постійними часу, т.е.коеффіціентамі К12, К21, К13 і К31. Підтримуюча інфузіоннаяскорость (t) = До мета * Vc (K10 + [K12e-K21.t] + [K13e-K31юt])
Ясно, що обчислення подібних рівнянь і управління інфузіоннимшпріцем постійно протягом всього інфузіїпрепарату невозможнобез застосування обчислювальної техніки. Розробки програмногозабезпечення, що дозволяє управляти двигуном інфузійного шпріцадля досягнення бажаної концентрації препарату в крові, началісьеще в вісімдесяті роки. У 1983 році Schuttler et al. разработаліпрограмму комп`ютерного моделювання динаміки концентрації препаратовдля внутрішньовенної анестезії (IVA-SIM) і засновану на ній сістемууправленія інфузійних шприцом для тотальної внутрішньовенної анестезії (САТIА), [12]. Подальші роботи академічних центрів та, особливо, університету Глазго, підтримані фірмою Zeneca Pharmaceuticals, дозволили в 1996 році створити систему "Diprifusor" ТСI, представляющуюсобой мікропроцесорну плату з програмою фармако-кінетіческоймоделі для управління серійним автоматичним шприцом.
Фармакокінетичні параметри, які використовуються в програмному забезпеченні"Diprifusor", Представлені в табл. 1.
термін "внутрішньовеннаінфузія за цільовою концентрації (TargetControlled Infusion, ТСI)" використовується для позначення новогоспособа застосування препарату, який спрощує техніку його в / Ввведение і покращує контроль за дією препарату. Анестезіолог, використовуючи техніку анестезії з інфузією Діпрівана за цільовою концентрації, просто змінює цільову концентрацію, а система "Diprifusor" ТСIавтоматіческі управляє швидкістю інфузії Діпрівана для достіженіяжелаемой концентрації препарату в крові, т. Е. Глибини анестезії.
Система анестезії з інфузією Діпрівана за цільовою концентрації (ІЦК) не є системою повного комп`ютерного контролю анестезії, тобто. системою зі зворотним зв`язком. Зворотній зв`язок осуществляетсяанестезіологом, які проводять анестезію. При використанні ІЦК анестезіологуправляет цільової концентрацією препарату, орієнтуючись на клініческіесімптоми глибини анестезії або більш складні методи моніторінга.Вместо розрахунку і установки інфузійної швидкості в размерностімг / кг / год анестезіолог задає такі параметри:
- вага пацієнта
- вік пацієнта
- необхідну концентрацію препарату (цільову концентрацію Діпріванав крові - мкг / мл).
Таким чином, управління анестезією з інфузією Діпрівана поцелевой концентрації просто для практичного анестезіолога. Однакоета простота забезпечена комп`ютерною підтримкою, практично реалізующейкомплексние фармакокінетичні та програмні розробки ісследователейряда академічних груп. систему "Diprifusor" ТСI можна рассматріватькак інтелектуальну інфузійну систему, яка під час вводнойанестезіі, використовуючи фармакокінетичну модель, обчислює нагрузочнуюдозу, включає високу (до 1500 мл на годину) швидкість до достіженіяцелевой концентрації препарату в крові. Далі автоматично поддержіваетвибранную цільову концентрацію, яка може бути змінена анестезіологомв будь-який момент часу. Вибір більш високої концентрації ведедо призначенням болюса і збільшення швидкості інфузії. Вибір анестезіологомболее низькій концентрації супроводжується вимиканням двигуна шпріцаі, після модельно обчисленого досягнення нової цільової концентрації, призначенням нижчою інфузійної швидкості.
Цільова, що обчислюється і ефективні концентрації Діпрівана отображаютсяна дисплеї автоматичного шприца. Найбільш цікава остання, яка дозволяє оцінити зміну концентрації в еффекторнойзоне, тобто в мозку. Зрозуміло, що наступ анестезії предполагаетдостіженіе необхідної концентрації анестетика в мозку. Імеетсяопределенная затримка між досягненням деякої концентрацііпрепарата в крові і спостерігаються клінічними ефектами вліяніяна центральну нервову систему. Затримка пов`язана з переходом препаратомгемато-енцефалічного бар`єру і різною концентрацією препаратав крові і мозку. Теоретично повільна індукція з соответствующімінізкімі інфузійними швидкостями препарату призводить до мінімізацііградіента концентрацій в крові і мозку через більш длітельноговремені врівноваження [13]. З високою концентрацією Діпріванав кровізв`язується розвиток несприятливих гемодінаміческіхеффектов Діпрівана. В системі "Dipriftisor" ТСI реалізована возможностьпрограммірованного подовження періоду індукції, що дозволяє пріодінакових або навіть нижчих цільових концентраціях в кровіполучать вищі ефективні концентрації [14].
Основними елементами системи інфузії Діпрівана за цільовою концентрацііявляется:
- електронна плата "Diprifusor" ТС 1, що включає:
-- комп`ютерну програму, що реалізовує фармакокінетичну модельсо специфічними параметрами препарату
-- алгоритм контролю інфузійної швидкості
-- систему комунікації плата-двигун шприца
-- систему автоматичного розпізнавання відповідного шприца-ампулис діпріваном
- автоматичний шприц
- призначений для користувача інтерфейс для введення даних пацієнта і целевойконцентраціі препарату.
При проведенні ІЦК повинен бути гарантований венозний доступ (канюлядіаметром не менше 18G), прохідність дихальних шляхів (повітропровід, ларингеальна маска, інтубаційна трубка), а також достаточнаяподача газу для забезпечення адекватної концентрації кіслородана вдиху.
В даний час три фірми - Graseby Medical (Англія), VialMedical (Франція) і ALARJS Medical Systems (Англія) проізводятавтоматіческіе шприци з вбудованою системою "Diprifusor" ТСI.Для проведення ІЦК необхідно використовувати одноразові ампули-шприци ("Diprivan" Pre-Filled Syringe) зі спеціальним електронним ярликом, руйнуються при закінченні інфузії, що запобігає його повторноеіспользованіе.
Системи інфузії Діпрівана за цільовою концентрації оценівалісьс двох точок зору: порівняння передбаченої (обчисленої) концентрацііпрепарата з виміряної і клінічна оцінка системи.
У різних дослідженнях було показано, що при проведенні анестезііс інфузією Діпрівана за цільовою концентрації, передбачена концентраціяпрепарата корелює з виміряної з коефіцієнтом 0,95, а средняяошібка передбачення (Bias) і середня абсолютна помилка передбачення (Precision) менше, ніж при інгаляційної анестезії Ізофла-раном (див. табл. 2) [14].
Більш висока точність передбачення концентрації Діпрівана прінуле інфузійної швидкості пояснюється меншою помилкою определеніяДіпрівана в крові, пов`язаної з неадекватним змішуванням препаратапрі швидких швидкостях інфузії.
Клінічна оцінка методу ІЦК, проведена поруч авторів [15-21], показала, що ІЦК має переваги перед анестезією Діпріваномс ручним керуванням інфузійного шприца.
Зручність використання характеризується:
- простотою управління
- легкістю титрування рівня анестезії
- відображенням поточної, обчисленої концентрації Діпрівана в крові
- прогнозом часу пробудження пацієнта при припиненні інфузіікомпенсаціей переривання інфузії (зміна шприца)
- відсутністю необхідності проведення складних обчислень інфузіоннихскоростей і введених доз під час анестезії.
Все це забезпечує хороший контроль глибини анестезії в сочетанііс її стабільністю і адекватним управлінням параметрами гемодинаміки дихання.
В результаті клінічних досліджень вироблені рекомендациипо цільовим концентрацій в різних клінічних ситуаціях. У дорослих пацієнтів (до 55 років), без премедикації, іспользуемаяцелевая концентрація для індукції коливається від 4 до 8 мкг / мл.У пацієнтів, які отримали премедикацію, початкова концентрація неперевищує 4 мкг / мл, у пацієнтів без премедикації можна начінатьс 6 мкг / мл. Нижчі початкові цільові концентрації нужноіспользовать у хворих старше 55 років і у пацієнтів з високою степеньюанестезіологіческого ризику. Підтримують концентрації находятсяв межах від 3 до 6 мкг / мл.
аналогічно поняттю "мінімальна альвеолярна концентрація (MAC)"для анестезії за цільовою концентрації вводиться параметр ЕС50 концентрація анестетика в крові, що запобігає двігательнуюреакцію на розріз шкіри у 50% пацієнтів. Як показав Davidsonе а. [15], ЕС50 для Діпрівана у пацієнтів, які отримують тільки кисень, вона становила 6.0 мкг / мл, ЕС95 - 6,2 мкг / мл, при диханні 67% закису азоту ці концентрації знижувалися до 4,5 і 4,7 відповідно.
Роботи Vuyk [22] свідчать про значну інтерференцііДіпрівана і застосовуваних анальгетиків. Диприван змінює метаболізмопіоідов зі збільшенням концентрації їх в плазмі. У свою чергу, такі опіоїди як алфентаніл збільшують концентрацію Діпрівана, зменшуючи обсяг розподілу і кліренс Діпрівана. Застосування опіоідовв клінічних концентраціях зменшує ЕС50 і ЕС95 Діпрівана. Пріінфузіі фентанілу ці параметри складають 3,4-5,4 відповідно-алфентанілу - 3,2-4,4- суфентаніл - 3,3-4,5- знижуючись при інфузіінового опиоида короткого дії Ремі-фентанілу до 2,2-2, 8 мкг / мл.
Дослідження ІЦК в порівнянні з ручним керуванням інфузією Діпріванав мультицентричний дослідженні, які ввімкнули 19 госпіталів Голландііпоказало, що 68% анестезіологів вважають більш високим качествоанестезіі із застосуванням ІЦК. В
цьому ж дослідженні 68.4% анестезіологів, порівнюючи свій опитінгаляціонной анестезії з ІЦК, віддають перевагу останній-26,3% вважають за краще ингаляционную анестезію, а 5,3% не бачать особихразлічій [16].
У висновку необхідно підкреслити, що анестезія з ІЦК нікакне зменшує необхідний рівень моніторингу стану паціента.Более того, подальше вдосконалення ІЦК авторам методу бачиться розробці систем зі зворотним зв`язком на основі застосування болеесложних методів оцінки глибини анестезії, таких як слухові визванниепотенціали, спектральний і біспектрального аналіз [ 23].
Ми поставили завдання оцінити методику ІЦК в загальній хірургії та сопоставітьвичісленние і ефективні концентрації Діпрівана з параметраміспектрального аналізу ЕЕГ.
Методика була застосована у 21 пацієнта (13 жінок і 8 чоловіків-середня маса тіла 73,4 кг) у фізичному стані ASA I-II дляанестезіі при проведенні загальнохірургічних операцій (видаленням грижі-ендоскопічна холецистектомія).
Методика анестезії. Премедикація: седативні на ніч, вранці (за40 хвилин) промедол, атропін в / м в стандартних дозуваннях. Індукція: одночасно -інфузія фентанілу в дозі 5-7 мкг / кг / год з помощьюавтоматіческого шприца Graseby 3100 і Діпрівана з цільової концентраціейот 2 до 4 мкг / мл за допомогою шприца Vial Master ТСI. Після засипаніябольного вводили атракуріум (0,6 мг / кг) або мівакуріум (0,2 мг / кг) Виконується або інтубація, або установка ларингеальной маски, ШВЛ газовою сумішшю повітря - кисень (Fi02 0,4) з поддержаніемЕТС02 в межах 35- 37 мм рт. ст. Підтримка: продовження інфузііфентаніла зі швидкістю 5 мкг / кг / год, припинення її пріблізітельноза 20 хв до закінчення операції-управління цільової концентраціейДіпрівана по фармакодннаміческой реакції пацієнта- по достіженіі10% нервово-м`язової провідності - інфузія релаксанта з помощьюавтоматіческого шприца Perfusor Е (Braun, Німеччина) зі швидкістю, необхідної для підтримки нервово-м`язової провідності в пределах5 +/- 4%, за 10-15 хв до закінчення операції - виключення інфузії-видалення ларингеальной маски або екстубація при TOF не менше 75%.
Моніторної-комп`ютерне обладнання. Для поминутного неінвазівногоконтроля артеріального тиску і сатурації гемоглобіну артеріальнойкрові використовували прилад CritiCare 507 О. біоелектричними актівностьмозга (праве лобно-потиличний відведення) реєстрували з помощьюмонітора МХ-03. Газоаналізатор Capnomac (Datex-Ohmeda) іспользовалідля управління обсягом вентиляції і контролю складу газового смесі.Акселлерометріческій контроль нервово-м`язової провідності осуществляліс допомогою монітора Tof-Gard (Orga-non Teknica). За допомогою персональногокомпьютера в реальному масштабі часу проводився спектральнийаналіз ЕЕГ в смузі частот від 1 до 25 Гц з обчисленням средніхмощностей в смугах 1-4, 4-8, 8-12, 12-18 та 18-25 Гц, а такжесредней частоти і частоти правого краю. Через последовательнийінтерфейс комп`ютер кожну хвилину збирав одночасно данниеоб артеріальному тиску і сатурації гемоглобіну артеріальнойкрові. Разом з коментарями анестезіолога, що обираються з меню, ці дані становили автоматичну комп`ютерну анестезіологіческуюкарту. Після операції до цифрового файлу динаміки параметрів кровообігу, сатурації та спектрального аналізу ЕЕГ припаював сінхронізірованнийпо часу файл щохвилинної динаміки швидкостей інфузії, вичісленнихконцентрацій в центральному компартменте і ефективної концентрацііДіпрівана, який отримували з пам`яті автоматичного шприца VialMaster ТС 1 з використанням програми Terminal WINDOWS. Полученнийфайл в форматі Excel використовували для статистичного аналізу.
Результати. Перша, проведена на своєму колезі анестезія, показала, що рекомендована цільова концентрація Діпрівана у пацієнтів послепреме-індикація в 4 мкг / мл з тривалістю індукції 90 секунд приводитк короткочасного різкого зниження артеріального тиску на 70 мм рт. ст. в порівнянні з вихідним рівнем. Це зниження билобистрообратімим після призначення нижчою цільової концентрацііДіпрівана і струменевого інфузії 5% глюкози. Надалі ми сталіподходіть більш обережно до вибору цільової концентрації, учітиваяеффект премедикації і стан пацієнта- збільшили час індукціідо 5 хв і передували індукцію швидкої інфузією 300-400 мл 5% глюкози.
Цільові концентрації для індукції в середньому склали 3,0 мкг / мл (від 2 до 3,9). Доза Діпрівана до інтубації склала 140,5 мг.Больние спокійно засипали через 3-4 хв після початку інфузії Діпріванапрі досягненні обчислюється концентрації в центральному компартменте (CVI) 2,9 мкг / мл (від 1,2 до 3,9). У цей час ефективна концентрація (CVЕ)
становила 1,4 мкг / мл (від 0.9 до 3.0). Цільова концентрація Діпріванаво час підтримки анестезії в середньому склала 2,6 мкг / мл (від 1,3 до 3,3), зменшуючись до 1,5 мкг / мл (від 0,8 до 2,2) послеінтубаціі до розрізу шкіри, до кінця операції і збільшуючись до4 мкг / мл (від 1,7 до б) на основному етапі операції. Длітельностьінфузіі Діпрівана склала в середньому 91 хв., Доза - 703 мг.
Таким чином, витрата препарату становив в середньому 475 мг / часілі 6,5 мг / кг / год. CVI пробудження хворого склала в среднем0.9 мкг / мл, CVЕ - 1,0 мкг / мл.
Контроль релаксації за допомогою монітора Tof-Guard і контроль временіпробужденія системою "Diprifusor" ТСI робили пробудження больнихкомфортним. Якщо діагностувалася залишкова релаксація, ми назначалімінімальную цільову концентрацію Діпрівана в крові, і тільки последостіженія ТОР 75% зупиняли инфузию його. Після восстановленіяадекватного по Газоаналіза самостійного дихання у больногоудалялась ларингеальна маска або проводилася екстубація. Черезодну-дві хвилини хворий починав орієнтуватися і вже був в состояніівспомніть номер свого домашнього телефону. У жодному разі пріпереводе на дихання навколишнім повітрям Sp02 не знижувався ніже95%. Стан хворих після операції було настільки задовільним, що дозволяло після годинного перебування в палаті пробудження переводітьіх, минаючи відділення інтенсивної терапії, в палату общехірургіческогоотделенія. У післяопераційний період протягом 2-3 ч сохраняласьсонлівость, але голова, за словами хворих "була світлою". Толькоо двох хворих відзначена нудота, а у одного одноразова блювота.
Практична робота з ІЦК показала, що застосування венозної канюлі20G іноді створює високий опір з появою сігналаоб оклюзії.
При відсутності одноходовой клапана необхідно приєднувати "Diprifusor"ТС 1 через триходовий краник, що одягається непосредстпенно на внутрівеннуюканюлю для мінімізації мертвого простору і предупрежденіявозможного неточного обчислення концентрації препарату в кровіво час переривання інфузії при зміні шприца [14].
Динаміка артеріального тиску і частоти пульсу була характернойдля анестезії діпріваном.
Таблиця 1. Фармакокніетіческіе параметри Діпрівана, іспользуемиев програмному забезпеченні системи "Diprifusor" ТСI ((c) УніверсітетГлазго)
| VI Обсяг центрального компартмента | 228 мл / кг |
| К10 Постійна часу швидкості елімінації з центральногокомпартмента | 0.119 / хв |
| Ке0 Постійна часу швидкості елімінації з еффектівногокомпартмента | 0.26 / хв |
| Постійні часу швидкості межкомпартментного розподілу | |
| К12 | 0.114 / хв |
| К21 | 0.055 / хв |
| К13 | 0.0419 / хв |
| К31 | 0.0033 / хв |
Таблиця 2. Значення середньої систематичної помилки определеніяі середньої абсолютної помилки розкиду даних передбачення по концентрацііізофлюрана на вдиху і видиху концентрації изофлюрана в крові ите ж параметри передбачення концентрації Діпрівана в крові поцелевой концентрації при ІЦК
| Изофлюран / N2О / О2 | Диприван / О2 | |||
| Концентрація изофлюрана на вдиху | Концентрація изофлюрана на видиху | Під час інфузії | Нуль інфузійної швидкості Діпрівана | |
| Середня систематична помилка (Bias) | - 97.3% | - 32.7% | 25.6% | - 0.4% |
| Середня абсолютна помилка розкиду даних (Precision) | 97.3% | 32.7% | 30% | 11.5% |
Навіть розтягнута в часі індукція з низькою цільової концентраціейДіпрівана супроводжувалася зниженням артеріального тиску на 20-30мм рт. ст. і зменшенням частоти серцевих скороченні на 10-15уд в хв. Інтубація або установка ларнпге-альної маски визиваліпод`ем тиску на 10-15 мм рт. ст. Через 15-20 хвилин після інтубаціідавленіе стабілізувався на рівні 10-15 мм рт. ст. нижче ісходногоуровня. Артеріальний тиск поверталося до вихідного тількиз закінченням анестезії.
Індукція діпріваном за цільовою концентрації супроводжувалася увеліченіемспектральной потужності в частотних діапазонах від 1 до 10 Гц, появленіемхарактерной бнмодальності спектра потужності ЕЕГ і зменшенням частотиправого краю без зміни середньої частоти. Такі характерниедля анестезин Днпріваном зміни спектральних характерістікбилі описані нами раніше (1995) [24]. Однак вперше стало возможнимсопоставіть ці зміни з концентрацією Діпрівана в крові імозгу. Проведений кореляційний аналіз по масиву даних послевиключенія ннфузіі Діпрівана (6 пацієнтів, 146 пар порівняння) CVIі CVЕ з параметрами спектрального аналізу ЕЕГ показав, що наіболеезначімий коефіцієнт кореляції (r = -0.64) є між CVЕ ічастотой правого краю.
Однак на всьому масиві даних, коли концентрація може увелічіватьсядо значень 6 мкг / мл, залежність частоти правого краю від еффектівнойконцентраціі (CVЕ) Діпрівана лінійна і визначається тільки призначення концентрації від 1 до 3,0 мкг / мл.
Обговорення і висновок. Таким чином, тотальна внутрівеннаяанестезія з інфузією Діпрівана за цільовою концентрації - це легкоуправляемая анестезіологом, комфортна для хворого анестезія.Определенной проблемою залишається гіпотензивна реакція по времяіндукціі. Стратегія управління для мінімізації гіпотензівногодействія діпріваном під час індукції складається з об`емнойнагрузкі для компенсації можливого веноділятірующего действіяДіпрівана. У наших хворих після премедикації, на тлі несомненногопотенцірующего дії фентанілу [22] первинна цільова концентраціяДіпрівана повинна бути знижена до 3 мкг / мл. Індукцію рекомендуетсяудлініть до 5 хв. Після засипання хворого цільову концентраціюДіпрівана відразу потрібно зменшити до значень ефективної концентрацііплюс 10%.
Підтримка анестезії при ІЦК грунтується на виборі анестезіологомцелевой концентрації Діпрівана на основі фармакодинамической реакцііпаціента. В основному це управління по динаміці артеріальногодавленія, частоти пульсу або рухам хворого при анестезіібез релаксантів. Однак аналіз залежності частоти правого краяспектра потужності ЕЕГ від ефективної концентрації Діпрівана позволяетпредположіть, що глибина сну після досягнення діпріваном концентрації мозку близько 3 мкг / мл далі в міру збільшення її НЕ ізменяется.Увелічівая цільову концентрацію Діпрівана, анестезіолог повишаетконцентрацію препарату на рецепторах системи кровообігу іблокірует гіпертензивну реакцію , використовуючи певний депрессівноедействіе Діпрівана на гемодинаміку. Використання високих дозфентаніла можливо, але втрачається вся перевага комфортного, швидкого виходу з анестезії, характерного для ІЦК. Определенниенадежди зв`язуються з появою короткодіючого потужного опіоіда- Реміфентаніл. Перші проведені нами анестезії з інфузіейДіпрівана за цільовою концентрації 3 мкг / мл і Реміфентаніл зі швидкістю 15 мкг / кг / год, поряд з високою стабільністю кровообігу, характеризувалися швидким пробудженням хворих без депресії диханія.Сейчас багатьма фірмами ведуться роботи зі створення комплекснихсістем інфузії ряду препаратів за цільовою концентрації. Все етосвідетельствует про перспективність подальшої роботи в областіпрімененія систем ІЦК і необхідності впровадження їх в практікуРоссійского Охорони здоров`я.
література
1. Roberts F.L. et al .: Induction and maintenance ofpropofolanaesthesia: a manual infusion scheme. Anaesthesia 1988- 43 (Supplement): 14-7.
2. Milligan K.R. et al .: Propofol anesthesia for major thoracicsurgery. J Cardiothorac Anest 1990: 4: 323-5.
3. Cartwright D.P .: Propofol in patients susceptible to malignanthyperpyrexia [Letter]. Anaesthesia 1989: 44: 173. 1.
4 .Trapp D. et al .: Input of volatile anaesthetics into the atmosphereand their fate. Br J Anaesth 1998- v 80 (Suppl. 2): A 1.
5. H.A. Трекових. Анестезіологічні аспекти профілактики цітогенетіческіхеффектов інгаляційних анестетиків. Дисс. вокт., Москва. 1986.
6. Brown B.R .: Inhalational anaesthetics and hepatotoxicity: anupdate. Acta Anaesthesiol Scand 1991: 35: 42-3.
7. Frink E.J. et al .: Plasma inorganic fluoride with sevoflurananesthesia: correlation with indices of hepatic and renal function.Anesth Analg 1992: 74: 231-5.
8. Breheny F.X .: Inorganic fluoride in prolonged isoflurane sedation.Anaesthesia 1992: 47: 32-3.
9. Raftery S., Sherry E .: Total intravenous anaesthesia with propofoland alfentanil protects against postoperative nausea and vomiting.Can J Anaesth 1992: 39: 37-40
10. Sear J.W .: Continuous infusions of hypnotic agents for maintenanceof anaesthesia. In: Kay B. ed. Total intravenous anaesthesia. (Monographs in Anaesthesiology, Vol.21). Amsterdam: ElsevierScience Publishers, 1991: 15-55.
11.Kanto J., Gepts E .: Pharmacokinetic implications for the clinicaluse of propofol. Clinical Pharmacokinetics 1989- 17: 308-26.
12.Schuttler J, Schwilden H. Stoeckel H .: Pharmacokinetics asapplied to total intravenous anaesthesia. Anaestesia 1983- 38 (suppl): 53-6.
13. Gentry W.B. et al .: Effect of infusion on thiopental doseresponse relationship: assessment of a pharmacokinetic-pharmacodynamicmodel. Anesthesiology 1994: 82: 316-24.
14. Engbers F.: Practical use of " Diprifusor" systems. Anaesthesia1998- (Suppl. 1): 28-34.
15. Davidson J.A. et al .: The effective concentration 50 for propofolwith and without 67% nitrous oxide. Ada Anaestheiol Scandi993: 37: 458-64.
16. Engbers F.: Target controlled infusion in practice. Eur JAnaesth 1995: Додати 12 (suppl 10): 88-90.
17. Ausems M. et al .: Comparison of a computer-assisted infusionversus intermittent bolus administration of alfentanil as a supplementto nitrous oxide for lower abdominal surgery. Anaesthesiology1989: 71: A273.
18. Chaudri S. et a!.: Induction of anaesthesia with propofolusing a target-controlled infusion system. Anaesthesia 1992 47: 551-3.
19. Grimaud J.C. et al .: Propofol anesthesia for colonoscopy: comparison of manual administration with target control infsion (TCI). Gastroenterology 1995-108: A16.
20. Russell D. et al .: Manual versus target controlled infusion: a comparison of the quality of anaesthesia achieved by the infusionofpropofol using manual or target-controlled systems. Br J Anaesth1995- 74: A275.
21. Newson С. et al .: Propofol sedation: use of infusion pumpsversus manual administration. Anaesthesiology 1993- 97: A3.
22. Vuyk J .: TCI: Supplementation and drug interactions. Anaesthesia1998- (Suppl. 1): 35-41.
23. Kenny G.N.С. and Sutcliffe N.P. : Target-Controlled Infusion: Stress Free Anesthesia ?. J Clin Anesth 1996: 8 (3S): 15S-20S.
24. Флерів E. Анестезіологія іреаніматологія N 5.-1995 р
Можливості місцевої анестезії при наданні невідкладної хірургічної допомоги
Книга "клінічна фармакологія і фармакотерапія" глава 22 засоби для місцевої і общейанестезіі 22.4 засоби для загальної анестезії