Системна терапія оніхомікозів

Вступ Грібковиепораженія нігтів (оніхомікози) відносяться до найбільш распространеннимзаболеваніям. Вони зустрічаються принаймні у 5-10% всього населення, а серед осіб старше 60 років - майже у 30%. Майже кожне десятоеобращеніе до дерматолога викликано саме цим захворюванням. Грібковиеінфекціі нігтів залишаються важливою проблемою для здравоохраненіяне тільки тому, що вони знижують "якість життя" і соціальнуюадаптацію хворого. Оніхомікози представляють тривало существующійочаг грибкової інфекції і рясний джерело для распространеніяінфекціі на шкіру хворого. Хворі онихомикозами - джерело распространеніяінфекціі як серед членів своїх сімей, так і в місцях загального користування, таких як лазні, загальні душові, басейни, сауни. Крім того, імеютсяданние про те, що гриби, що викликають оніхомікоз, можуть визиватьсенсібілізацію організму, сприяти розвитку або поддержаніюаллергіческіх і інших захворювань шкіри, а також вирабативаютряд токсичних субстанцій.
Тому завданням лікаря є якнайшвидша і полнаяелімінація збудника - патогенного гриба з нігтів і шкіри пацієнтів.

збудники оніхомікозуОніхомікози можуть бути викликані як дермато-фитами, таки іншими пліснявими і дріжджовими грибами. Безумовними лідераміпо частоті (понад 80%) вважаються дерматофіти, переважноT.rubrum. Однак пораженіяногтей, викликані грибами Candida spp., Зустрічаються у 5-10% больнихі можуть становити до 40% випадків оніхомікозу на руках. Недерматофітниеплесені, такі як Aspergillus spp., Scopulariopsisbre-vicaulis, Fusarium spp., Acremonium spp.,Scytalidium spp., і деякі інші можуть викликати, згідно з нашими дослідженнями результатами загальноєвропейського проекту "Ахіллес", Близько 10-15% онихомикозов. Крім того, плісняві "недерматофітних" гриби могутсопровождать дерматофітную інфекцію, і ураження нігтів імеютсмешанную природу. Значення цвілевих грибів як возбудітелейоніхомікоза, зовсім недавно заперечуване, в даний времядоказано і більш не викликає сумнівів.
Неоднорідність етіології онихомикозов помогаетоб`ясніть випадки неефективності ряду про- тівогрібкових коштів, спрямованих тільки або переважно проти дерматофітів. Впрактике вітчизняних дерматологів дослідження на патогенниегріби зазвичай закінчується мікроскопічним дослідженням, і істіннаяетіологіческая структура онихомикоза при цьому не завжди уточняется.Ето може пояснити причину неефективності багатьох протівогрібковихсредств, нерідко призначаються не за показаннями.

Види етіотропної терапії
У наші днісуществует багато засобів і методів лікування оніхомікозів. Але, незважаючина їх кількість і різноманітність, всі вони прямо або побічно направленина видалення етіологічного агента, патогенного гриба, з пораженнихноттей. Етіот-Ріпне терапія - єдино ефективний подходк лікування грибкових інфекцій нігтів. Етіот-Ріпне лікування оніхомікозівбуває або місцевим (зовнішнім), коли протигрибковий препаратнаносят на уражений ніготь, або системним, коли препарат назначаютвнутрь, і він потрапляє в ніготь через кров.
Недоліком місцевої терапії є те, щопри нанесенні препарату на поверхню нігтя він не завжди достігаетвозбудітеля, розташованого в нігтьовому ложі, основний локалізаціівозбудітеля при найбільш поширеною дистальної формі, ітем більш - в матриксі. Щоб провести препарат до зараженномуногтевому ложу при явищах гіперкератозу вдаються до вспомогательнимсредствам - кератолітікі, видалення нігтьової пластинки, чісткамложа. Якщо торкнуться матрикс, лікування місцевими засобами заведомонееффектівно. Крім того, місцева терапія більш трудомістка. Пріпораженіі багатьох або всіх нігтів використання місцевих препаратовзачастую приречене на невдачу.
Таблиця 1. Шкала для оцінки клінічних проявів оніхомікозу

Таблиця 2. Терапевтичний підхід, який визначається за клінічним індексом

Таблиця 3. Фактори, що вплива вибір системної терапії

Таблиця 4. Значення ростовойчасті індексу КИОТОС (виділені) і відповідне їм час отрастаніяногтевой пластинки

Таблиця 5. Схеми системної протівогрібковойтерапіі, що визначаються за індексом КИОТОС

Таблиця 6. Загальноприйняті схеминазначенія системних протигрибкових препаратів

Системна терапія-найефективніший і надійний підхід до лікування оніхомікозов.Преімущество системної терапії полягає в тому, що з появленіемвисокоактівних і безпечних при призначенні всередину антімікотіковстало можливим доставляти ефективні протигрибкові концентрацііво все уражені відділи нігтя. Сучасні препарати для сістемнойтерапіі онихомикозов дозволяють підвищити ефективність леченіядо 80-90%, що набагато перевершує використовувалися раніше методи.Кроме того, сучасні методики роблять лікування більш швидким, безпечним в плані побічних ефектів і прийнятним для пацієнта.
Новизна даної роботи полягає в діфференцірованномподходе до призначення системних антимікотиками в залежності отетіологіі, клінічної форми, загального стану пацієнта, налічіясопутствующіх захворювань. Раціональний, виборчий подходк лікування оніхомікозів дозволяє значно підвищити його ефективність.

Клінічні особливості та терапевтіческіеподходи Для определеніятактікі лікування велику роль відіграє клінічна характерістікаоніхомікоза. В даний час в усьому світі поширена клініческаяклассіфікація онихомикозов, запропонована Zaias. У цій классіфікаціівиделяются три основні клінічні форми оніхомікозу: дістальнийі латеральний подногтевой оніхомі-кіз (1) - поверхневий белийоніхомікоз (2) - проксимальний подногтевой оніхомікоз (3). Імеютсямодіфікаціі, що включають ендоніксоніхо-мікоз, тотальну дістрофіческуюі інші клінічні форми, принципово не впливають на вибортерапіі.

Крім того, як показано даними світової літературиі нашими дослідженнями, при виборі і визначенні длітельностілеченія необхідно враховувати вираженість піднігтьового гіперкератозапрі дистальної формі оніхомікозу, а також ступінь вовлеченностіногтя, тобто довжині ураженої дистальної частини нігтя від свободногокрая (1/3, 2/3 нігтьової пластинки і тотальне ураження). Вираженнийгіперкератоз перешкоджає як проведення місцевих засобів до ногтевомуложу, так і надходженню системних засобів через ложе в ногтевуюпластінку. Довжина поразки вказує на його давність і возможностьвовлеченія матриксу. Ці параметри - клінічна форма, длінапораженной частини і ступінь гиперкератоза, були використані прирозробці індексу для клінічної оцінки онихомикозов КИОТОС.

Індекс для клінічної оценкіоніхомікоза Індекс представляетсобой універсальну систему прийняття терапевтичних рішень пріоніхо-мікозі. Кожній клінічної формі оніхомікозу, довжині пораженнойчасті нігтя і ступеня піднігтьового гіперкератозу соответствуетбалл єдиної трибальною шкали градації (табл.1).
Глибина ураження і ступінь гиперкератоза оценіваютсятолько при дистальній подногтевой формі оніхомікозу. Розрахунок клініческогоіндекса при дистальній формі ведеться за формулою КІ = d / 3 x (f + h) Де КІ - клінічна частина індексації d - число, соответствующееделенію шкали по параметру глибини ураження, а вираз d / З- ураженої третини нігтьової пластинки, рахуючи від її свободногокрая- f- число, соответствующееделенію шкали по параметру клінічної форми- h- число, відповідне поділу шкали по параметру ступеня гиперкератоза.
При дистальній формі значення індексу находятсяв діапазоні 1-5. Для зручності обчислень дробові значення округляютсядо цілих.
При проксимальній подногтевой формі, що починається з пораженіязони матриксу і не супроводжується гіперкератозом, індекс прінімаетфіксірованное значення, що дорівнює 3.
При поверхневій формі оніхомікозу, коли поражаютсятолько верхні шари нігтьової пластинки, немає загрози вовлеченіяматрікса і подногте-вого гиперкератоза, індекс приймає фіксірованноезначеніе, рівне 1 (одиниці).
Терапевтичний підхід виробляється соответственнозначеніям індексу (табл. 2).
Найбільш зручно для терапії визначати значеніеіндекса не за допомогою розрахункової формули або таблиці, а по спеціальноразработанной нами лінійці. Обертаючи кола лінійки, лікар сопоставляетімеющіеся клінічну форму ураження, довжину залучення і степеньгіперкератоза з локалізацією ураження та віком больногоі в прорізи лінійки отримує значення КИОТОС. Схема і продолжітельностьлеченія підбирається в залежності від отриманого значення.

Показання до призначення сістемнойтерапііТаким чином, системна терапія оніхомікозів возможнапрі значеннях клінічного індексу від 2 і необхідна (показана) при значеннях від 3 і вище. При використанні єдиного індексу КІОТОСсістемная монотерапія показана при значеннях в діапазоні 3-16.Однако на вибір системної терапії можуть впливати і другіефактори (табл. 3).
Наприклад, згідно з нашими спостереженнями і даннимзарубежной літератури цукровий діабет II типу і синдром діабетіческойстопи є показаннями до призначення системних антімікотіков.Кроме того, наш досвід свідчить про те, що при Т-клеточнихіммунодефіцітах, що супроводжуються рецидивуючим лабіальним герпесом, кандидозом порожнини рота, рецидивуючими гнійними блефаритами, отити і синусити, поширений Дерматофітние або кандіднийоніхомікоз - нерідке явище, як правило, піддається толькосістемной або комбінованої терапії.

Системні протигрибкові препаратиСистемних антімікотіковвсего вісім. З них при лікуванні оніхомікозів широко пріменяютсяпять: гризеофульвін, тербінафін, кетоконазол, ит-раконазол і флуконазол.Все ці препарати призначені для прийому всередину. У зв`язку з ограніченнимоб`емом публікації, докладно зупинимося лише на тербінафін.
Тербінафін - синтетичний препарат ізкласса аллиламинов - використовується в терапії оніхомікозів з начала90-х років.

Механізм дії Тербінафінподавляет синтез ергостеролу, що становить мембрану грибів, за рахунок дії на фермент сквален-епоксідазу, контролюючий образованіеодного з ранніх попередників ергостеролу. В результаті содержаніеергостерола знижується, але підвищується вміст сквалену. Фунгістатіческійеффект тербинафина пов`язаний саме з пригніченням синтезу мембраниіз брак ергостеролу. Крім того, тербінафін виявляє вираженнийфунгіцідний ефект (принаймні in vitro), точний механізмкоторого не з`ясований. Загибель грибів може наступати в результатеполного пригнічення синтезу ергостеролу, але найімовірніше, це відбувається за рахунок накопичення великих кількостей сквалену, разрушающіхмембрану грибів. Можливо також, що розлад синтезу ергостеролапріводіт до порушення синтезу хітину, основи клітинної стінки плесневихгрібов. Фунгіцидний ефект виникає при меншій концентраціітербінафіна, ніж потрібно для повного пригнічення синтезу ергостеролу.

ФармакокінетикаТербінафін добре всмоктується в шлунково-кишковому тракті, протягом 2 ч абсорбується більше 70% препарату. Прийом однієї 250мг дози препарату призводить до створення плазмової концентрації, що досягає 0,9 мкг / мл. Рівноважні концентрації досягаються напротязі 10-14 днів від початку лікування.
Більше 90% препарату зв`язується білками плазми.Тербінафін розподіляється в різних тканинах організму, обсяг распределеніяу здорових становить 200 л.
Виражена ліпофільність тербинафина об`ясняетя накопичення в жировій тканині і повільне вивільнення з неї, що обумовлює повільне виведення. Елімінація препарату трифазна, після відміни препарату низькі концентрації зберігаються в плазмедо 6, а при 12-тижневому курсі лікування - і до 12 тижнів.
Тербінафін піддається активній біотрансформації печінки, описано 15 його неактивних метаболітів. До 80% метаболітоввиводітся з сечею. Загальний кліренс знижується при захворюваннях випікання нирок. У зв`язку з цим при кліренсі креатині-ну менше 50 мл / мінрекомендуется корекція дози.
Тербінафін з`являється в дистальних частинах ногтевойпластінкі протягом 3-18 тижнів (в середньому 7, 8) з початку леченія.Более пізні дані говорять про те, що у вільного краю ногтяпрепарат можна виявити вже через 1-2 тижні (табл. 1). Согласнооднім даними концентрація тербінафіну в нігті не підвищується вході лікування. Рівноважні концентрації тербінафіну в нігті составляют250-550 нг / г. Згідно з іншими даними концентрації препарату зростають, на 18-му тижні з початку 12-тижневого курсу, досягаючи 1010 нг / г, 6-тижнів-ного - 520 нг / г. Дослідження тривалості пребиваніятербінафіна в нігті також дають вари-абельн результати. Ранніеработи Finlay і співавт. показали, що максимальні концентраціітербінафіна в нігті визначаються на 12-му тижні від початку лікування, а після його скасування препарат виявляється в дистальних отделахногтя не довше ніж 4-8 тижнів. Останні дані, проте, указиваютна поступове підвищення. Концентрації тербінафіну (190-280 нг / г) .превишающіе МПК для дер-матофітов, зберігаються в нігті до 6 міс після відміни. Здатність тербінафінанакапліваться і зберігатися в нігті дозволила розробити схемуукороченной терапії, найбільш поширену в даний час.

спосіб призначення При леченііоніхомікозов, викликаних дермато-фитами, тербінафін застосовують у дозі 250 мг на добу. В останні роки тербинафин призначається короткімікурсамі: при інфекціях нігтів на руках на термін 6 тижнів (1,5 міс), при інфекціях нігтів на ногах на термін 12 тижнів (3 міс).
Дитячі дози становлять: при масі тіла до 20 кг 62,25 мг (половина 125 мг таблетки), до 40 кг 125 мг, более40 кг повна доза. Досвід лікування дітей тербий-нафіном обмежений.

лікарські взаємодіїПри призначенні тербінафіну слід враховувати його возможноевзаімодействіе з препаратами, ме-таболізіруемимі печінкою. Ріфампіцінсніжает, а циметидин і терфенадин підвищують концентрації тербінафіну.

Побічні ефектиНайбільш поширені побічні ефекти при леченіітербінафіном включають нудоту, відчуття переповнення або больв животі, іноді зниження апетиту. Описано втрата або ізмененіявкуса під час лікування. Крім диспепсичних явищ при леченіітербінафіном може розвинутися кропив`янка. Токсичні ефекти -ге-патотоксічность, агранулоцитоз, пошкодження органу зору ідеякі інші - зустрічаються дуже рідко. Не слід назначатьтербінафін особам із захворюваннями печінки. При нирковій недостаточностіследует знизити дозу тербінафіну на половину, якщо кліренс креатінінапревишает 50 мл / хв.
Тербінафін не призначають вагітним та кормящімматерям.

Фармакокінетичні умови еффектівностісістемной терапії Ефективність етіотропної терапії кожного випадку оніхомікозазавісіт від того, наскільки висока буде концентрація протівогрібковогосредства в уражених ділянках нігтя. Велика частина випадків оніхомікозаотносітся до його подногтевой формі (дистально-латеральної або проксималь-ної), при якій збудник розташовується не тільки в нігтьової платівці, але і в ложі нігтя, просторі між ним і платівкою, іногдав матриксе. Нігтьова пластинка, що складається з сплощені слоевороговевшіх кератиноцитів, а нерідко - і більш-менш толстийслой гиперкератоза під нею є перешкодою для пронікновеніяместних антімікотіков в нігтьове ложе. Тому для значітельнойчасті випадків оніхомікозу єдино прийнятним підходом до етіотропноймонотерапіі є призначення системних протигрибкових засобів.
Говорячи про системної терапії оніхомікозів, нельзязабивать про те, що всі системні антімікотікі на відміну від местнихв клінічних умовах дають тільки фунгістатичний ефект. Едіновременнойі радикальної елімінації збудника в нігті не відбувається. Еслікакой-небудь системний ан-тімікотік дійсно надавав би фунгіцид-ноедействіе, тобто знищував би гриба в нігті повністю, то продолжітельностьтерапіі онихомикозов стоп і кистей була б однаковою. Однакона практиці цього не трапляється і схеми лікування оніхомікозів стопвсегда триваліше схем для онихомикозов кистей. Більш того, різниця в тривалості цих схем в цілому відповідає різниці швидкості повного відростання нігтьових пластинок на ногах і руках (2: 1). Чим це обумовлено? Фунгістатичний принцип сістемнойтерапіі онихомикозов полягає в тому, що проти-грібковийпрепарат призначається на той час, який необхідно для отрастаніяздоровой нігтьової пластинки. У той час, коли антимикотик находітсяв нігті, зростання гриба пригнічується і ніготь, у міру зростання, витесняетгрібковие клітини до свого вільного краю. Іншими словами, равновесіеілі перевага гриба в швидкості росту в нігті, существовавшеедо лікування, змінюється перевагою в швидкості росту самого ногтяна час лікування. Коли в нігті не залишається життєздатних клетокгріба, лікування можна припинити. Таким чином, грибковіінфекції нігтів пальців ніг, отрастающіхв 2-3 рази повільніше, ніж нігті пальців рук, вимагають схем сістемнойтерапіі з тривалістю, пропорційної різниці в временіотрастанія нігтя.
Які фармакокінетичніпараметри определяютеффектівность фунгистатической за характером системної терапііоніхомікоза? Спираючись на викладене вище, можна виділити два основнихпараметра: 1) здатність накопичуватися в уражених частинах ногтяв достатньою для пригнічення росту гриба концентрації-2) способностьподдержівать цю концентрацію або її ефект на час, необходімоедля відростання здорового нігтя.
Ці параметри залежать в основному від двох фар-макокінетіческіххарактерістік препарату: його розподілу в тканини нігтя і егоаффінітету (спорідненості) до його роговим структурам. Ці характерістікіупрощенно є похідними гід-рофільності / Ліпофільність кератінофільно-сти будь-якого препарату відповідно.

Ніготь як мішень для сістемнихантімікотіков При оніхомікозеконечной метою маршруту системних антимикотиков в крові являетсяногтевая пластинка, при дерматомікозі - епідерміс. У роговий слойсістемние антімікотікі проникають трьома шляхами - при пассівнойдіффузіі з крові і впровадженні в кератиноцити базального шару, або виведенні з секретом потових і сальних залоз. Ліпофільниесредства (з сучасних - тербінафін, ітраконазол) поступаютв шкіру переважно з секретом сальних залоз і практіческіне виявляються в секреті потових залоз. Ліпофільні средстванакапліваются в шкірі і повільно виводяться з неї. Гідрофільниесредства мають протилежні характеристики. Через базаль-нийслой проникають всі препарати, і гідрофільні, і ліпофільні.
Особливості фармакокінетики в нігті у многомобусловліваются тим, що нігтьова пластинка в 10 разів товщі роговогослоя шкіри і містить менше ліпідів. Виділяють 2 шляхи пронікновеніясістемних коштів в нігтьову пластинку. перший -"швидкий" - Проходітчерез нігтьове ложе, що лежить між пластинкою і мережею кровеноснихсосудов під ложем. Гіперкератотіческіе маси і порожнини, лежащіемежду платівкою і ложем при під-ногтевом типі онихомикоза, являютсяосновним перешкодою антімікотіков на "швидкому" шляху.
Другий шлях, "повільний", Проходить через мат-ріксногтя. Системні препарати впроваджуються в ке-ратіноціти матріксатак ж, як і в клітини базаль-ного шару шкіри, і потрапляють в ногтевуюпластінку в міру її освіти з матриксу. Гіпотетичне засіб, яке потрапляло б в пластинку тільки по "повільного" шляху, оказалосьби у вільного краю нігтя тільки тоді, коли пластінкаполностью відросте (на нігтях стоп цей час становить до 18мес). На практиці цього не відбувається, оскільки всі препаратимогут проникати в нігтьову пластинку по обом шляхах. Кінетікалі-пофільная коштів в нігті багато в чому визначається "повільним"шляхом.
перевага "повільного" шляху полягає втому, що антімікотікі надходять в нігтьову пластинку рівномірно, по всьому її перетину, і залишаються в ній на весь час її продвіженіяк дистальному кінця. Іншими словами, відростає нова нігтьова пластинка, спочатку просочена антімікоті-ком. Такі фактори, як подногтевойгіперкератоз і розшарування нігтьової пластинки, будуть оказиватьменьшее опір, оскільки препарат, що йде по "повільного"шляху, впроваджується відразу в усі верстви пластинки і ложа.
Кератінофільние препарати, міцно і надолгосвязивающіеся з роговими структурами, використовують переваги"повільного" шляху в повній мірі. Вони накопичуються в матриксі, де створюються їх дуже високі концентрації, зростаючі в ходепродолжітельной терапії. Після відміни препарату ці концентраціісохраняются в залежності від ступеня його кератінофільності. Етімобусловлівается тривале збереження терапевтичних концентраційсовременних антімікотіков в нігтьової платівці.

вибір препаратуВажливим критерієм, що визначає вибір системного препарату, є спектр його дії. В спектр дії повинні попадатьгріби, виділені з уражених нігтів. Тому етіологія онихомикоза, за даними культурального дослідження, повинна бути відома врачу.Еслі етіологія невідома або виділено кілька грибів, назначаютпрепарат широкого спектра, що включає і дерматофіти, і гриби родаCandida, і цвілеві недерматофітних гриби.
При відомої етіології вибір препарату определяетсявідом виділеного в культурі гриба. При оніхомікозі, визванномтолько дерматофитами (які зустрічаються в переважній більшостівипадків), призначають препарати тербинафин і гризеофульвин. Пріоніхомікозе, викликаному грибами Candida і при кандидной пароніхііназначают флуконазол, ітраконазол або кетоконазол.
При оніхомікозі, викликаному пліснявими грібамінедерматофітамі, призначають ітраконазол.
Другим важливим критерієм вважається клініческаяформа онихомикоза, тяжкість і локалізація ураження, определяемиев індексі КІТОС. При лікуванні грибкових інфекцій, що вражають ногтіна ногах, з вираженим гіперкератозом, залученням матриксу, требуетсяпродолжітельное лікування. У цих випадках призначення грізеофульвінаілі кето-коназола часто виявляється неефективним і небезопаснимв плані виникнення побічних і токсичних ефектів. Поетомупрі оніхоміко-зах пальців ніг препаратами вибору є ітраконазол тербинафин. За нашими даними, ітраконазол і тербінафін в монотерапііотлічаются високою ефективністю при значеннях клінічного індексав діапазоні 3-4, а єдиного індексу КІОТОС- 12-16.
Якщо все ж доводиться призначати гризеофульвін кетоконазол, то системне лікування ними краще поєднувати з местнойтерапіей протигрибковими засобами, видаленням ураженої ногтевойпластінкі. Це підвищить ефективність лікування і допоможе сократітьего тривалість.
Третім суттєвим критерієм є безопасностьлеченія, ризик виникнення побічних і токсичних ефектів. Вопросибезопасності будуть розглянуті нижче.

тривалість лікуванняТривалість лікування оніхомікозів залежить від скоростіроста нігтя. Швидкість зростання визначається локалізацією (нігті наногах ростуть повільніше), віком хворого і супутніми заболеваніямі- у літніх і ослаблених пацієнтів, осіб з хронічними сістемнимізаболеваніямі або передувала патологією нігтів зростання ідетмедленнее.
В середньому здорові нігті на руках отрастаютзаново за 4-12 міс, на ногах за 12-18 міс, що враховується в ростовойсоставляющей індексу КИОТОС (табл. 4). Ці терміни визначають продолжітельностьлеченія гризеофульвіном і кетоконазолом. При щоденному назначенііетіх препаратів за стандартною схемою тривалість леченіяі місцях точно відповідає значенням єдиного індексу КІОТОС.Его значення не повинні -превишать 12.
Тербінафін і ітраконазол здатні накапліватьсяв нігті і затримуватися в ньому на довгий час після скасування леченія.Ето дозволяє скорочувати термін лікування, застосовуючи короткі курси, схеми ін-терміттірующей і пульс-терапії. Однак рекомендованнаядля таких схем тривалість лікування є лише оріентіровочнойі в ряді випадків, при ураженні нігтів на ногах, з вираженнимгіперкератозом або дистрофічними явищами, лікування пріходітсяпродлевать.

Схема і тривалість леченіяподбіраются в залежності від отриманого значення індексу КІ-ТОС (табл. 5).

Схеми призначення препаратівІснуючі схеми призначення системних препаратів пріоніхомікозе включають чотири різновиди (див. Малюнок).
1. Стандартна (тривала, або послідовна) схема, що передбачає щоденний прийом звичайної дози препаратав протягом усього періоду лікування. Тривалість лікування соответствуетвремені відростання нігтьової пластинки. За стандартною схемою можетназначаться будь-який з системних препаратів.
2. Скорочена схема, в якій термін лікування коротше временіотрастанія нігтя. Лікування проводиться звичайними або увеліченнимідозамі. За цією схемою можуть застосовуватися ітраконазолі тербинов-фін, здатні довгий час затримуватися в нігтях після прекращеніялеченія.
3. Інтермітуюча, або переривчаста, схемапредусматрівает призначення звичайної або збільшеної дози препаратанесколькімі короткими курсами. Інтервали між цими курсами равнипродолжітельності самих курсів, наприклад тижневий курс з недельнимінтервалом. За такою схемою можуть застосовуватися ітраконазолі тербинов-фін, що накопичуються і надовго затримуються в нігтях, а в прінціпе- все ліпофільні препарати. Переривчаста схема поки не получілашірокого визнання.
4. Схема пульс-терапії. За цією схемою увеліченнуюдозу препарату призначають короткими курсами з інтервалами, превишающімідлітельность самих курсів.
Найбільш поширені, що використовуються вовсем світі схеми призначення препаратів наведено в табл. 6.
Перевагою схем короткою, переривчастої і пульс-терапііявляется їх безпеку для випадкових і токсичних ефектів, і зручність для пацієнта, при збереженні високої еффектівності.Однако стандартна схема лікування будь-яким із препаратів дає статістіческілучшіе показники вилікування.