Медицина, енциклопедія, хвороба, ліки, лікар, аптека, інфекція, реферати, секс, гінекологія, урологія.

ІМС Невронет

URL

ТУБЕРКУЛЬОЗ. Рання туберкульозна інтоксикація. Підвищена стомлюваність, дратівливість, головний біль, зниження апетиту, погана прибавка маси тіла, непостійний субфебрилітет. Збільшені периферичні лімфатичні вузли м`яко-еластичної консістенціі- іноді явища периаденита. У багатьох дітей виявляються бронхіт, тахікардія, у маленьких дітей - диспепсичні розлади, біль в черевній порожнині, іноді збільшення печінки і селезінки. Всі зазначені симптоми за часом збігаються з віражем чутливості до туберкуліну за пробою Манту. Проба Манту стійко позитивна, нерідко інтенсивність її наростає. У крові-лимфоцитоз, еозинофілія, підвищена ШОЕ. Білкова фракція альбумінів зменшена, глобулінів і фібриногену-збільшена. При рентгенологічному дослідженні легенів виявляється посилення судинного малюнка. Результат: одужання без лікування, перехід в хронічну туберкульозну інтоксикацію, в локальні форми туберкульозу.

Хронічна туберкульозна інтоксикація. Характерні млявість, стомлюваність, дратівливість, періодичний субфебрилітет, блідість шкірних покривів, поганий апетит, зниження тургору тканин, відсталість у фізичному розвитку. Особливо характерні периферичні лімфатичні вузли, які ущільнені, збільшені, змінені в своїй конфігурації, іноді спаяні між собою, множественни- кількість груп збільшено. Проба Манту позитивна більше 1 року, але менш інтенсивна в порівнянні з локальними формами туберкульозу.

Захворювання частіше зустрічається у дітей старшого віку, протікає тривало, хвилеподібно. В цьому періоді часто спостерігаються рецидивуючі фліктени, хронічні блефарити, кератокон`юнктивіти.

Диференціювати необхідно від хронічних тонзилітів, гаймориту, латентно поточного ревматизму, хронічного холециститу, піалонефріти, хронічного розлади харчування і травлення.

Первинний туберкульозний комплекс. Початок захворювання може бути гострим, підгострим, іноді протікає під маскою гострої пневмонії, грипу, плевриту, може протікати безсимптомно. Характер температурної реакції і тривалість її різні. Самопочуття дитини страждає мало, рідко відзначаються виражені явища інтоксикації, кашель, задишка. Фізикальні дані зазвичай мізерні. Іноді виявляється помітне вкорочення перкуторного звуку, злегка ослаблене або жестковатое дихання в цій області. Рідше вислуховуються сухі і вологі хрипи. У крові лейкоцитоз, помірний нейтрофільоз, підвищена ШОЕ, при затихання процесу - еозинофілія і лімфоцитоз. Проба Манту позитивна, градуйований шкірна проба може бути вирівнююча або парадоксальна. Рентгенологічно визначається затемнення, не цілком гомогенне, пов`язане "доріжкою" з коренем легенів, або біполярність. Нерідко первинний комплекс ускладнюється плевритом, рідше з`являються обмежені гематогенні або лімфогематогенного дисемінації, зазвичай на боці ураження.

Розрізняють інфільтративну фазу, яка поступово переходить у фазу ущільнення і розсмоктування. Потім слід фаза петрифікації.

Диференціювати необхідно від гострих і хронічних неспецифічних пневмоній.

Бронхоаденіт туберкульозний зустрічається частіше, ніж первинний туберкульозний комплекс. Клінічні прояви залежать від ступеня ураження і поширеності процесу в лімфатичних вузлах і корені легені. Умовно розрізняють інфільтративний і пухлиноподібні (туморозний) бронхоаденіт. Останній зустрічається у дітей раннього віку, іноді у підлітків. Початок захворювання зазвичай підгострий. Відзначаються загальні симптоми туберкульозної інтоксикації, підвищення температури, нездужання, зниження апетиту, бронхоаденіт досить часто протікає безсимптомно або малосимптомно. При інфільтративні форми бронхоаденита перкуторні і аускультативні симптоми відсутні, вони зустрічаються тільки при виражених формах туморозного бронхоаденита. При наявності симптомів здавлення спостерігається експіраторний стридор, бітональний і коклюшеподобний кашель. Розширення капілярної мережі в області VII шийного і 1 грудного хребця (симптом Франка) або розширення підшкірних вен в верхньому відділі грудей і спини. Вкорочення перкуторного звуку в паравертебрапьной області, зазвичай з одного боку. Іноді позитивний симптом Корани. В області укорочення перкуторного звуку дихання ослаблене або жорстке. Рідше вислуховуються сухі хрипи, визначається симптом Д`Еспіна. Рентгенологічновизначається збільшення розмірів кореня, тінь кореня менш диференційована, межа вирівняна назовні, нечітка, розпливчаста. При туберкульозному бронхоаденіте виявляються ізольована тінь лімфатичного вузла або горбисті випинання, які особливо добре видно на рентгенограмі в бічному положенні. Характерна однобічність поразки. Томографія допомагає виявити деформацію відвідного бронха, а також лімфатичні вузли. У крові зміни такі ж, як і при первинному комплексі. У промивних водах шлунка і бронхів можна іноді виявити мікобактерії туберкульозу. Туберкулінові проби позитивні.

Найбільш частим ускладненням туберкульозного бронхоаденита і первинного комплексу є зміни трахеї і бронхів, прилеглих до уражених туберкульозом лімфатичних вузлів. Зміни носять характер ендобронхіта, який протікає у формі інфільтрату, виразки, свищів і рубців. Клінічні симптоми туберкульозу бронхів можуть бути відсутніми, при вираженому ураженні відзначається надсадний сухий кашель, стридорозне дихання, освіта ателектазів або емфізематозного здуття легких.

Гострий міліарний туберкульоз більш властивий дітям раннього віку і протікає у них під виглядом гострого інфекційного захворювання. Провісниками загальної міліарізаціі процесу є загальні симптоми інтоксикації: млявість, дратівливість, зниження апетиту, головний біль, іноді гарячковий стан. Нерідко захворювання починається гостро, важкими загальними явищами, температура підвищується до високих цифр, з`являється задишка, ціаноз- пульс прискорений і слабкий. Фізикальні дані в легенях слабо виражені. Печінка і селезінка збільшені. Зрідка на шкірі виступають туберкуліди. У крові - зрушення нейтрофілів вліво, підвищена ШОЕ;

в сечі - позитивна діазореакція. Проба Манту з позитивною іноді стає негативною. При рентгенологічному дослідженні виявляються дифузне зниження прозорості легеневих полів або типові симетрично розташовані міліарні висипання в обох легенів. Гострий міліарний туберкульоз часто ускладнюється менінгітом, плевритом і ураженням інших органів. Диференціювати слід від грипу, гострої інтерстиціальної пневмонії, токсікосептіческого стану.

Гематогенно-дисемінований туберкульоз легень (підгострий і хронічний). У дітей старшого шкільного віку захворювання розвивається поступово і часто непомітно. На початку процесу спостерігаються симптоми загальної хронічної інтоксикації: стомлюваність, головний біль, дратівливість, погіршується апетит. З`являється блідість шкірних покривів, діти худнуть. Температура дає раз-махи до 38 * С або встановлюється на субфебрильних цифрах. У ряду випадків хвороба протікає під маскою повторних респіраторно-вірусних захворювань, хронічних бронхітів. При перкусії легень відзначається притупленно-тимпанічнийзвук, обмеження рухливості країв легень. Аускультативні зміни скудние- дихання місцями жорстке, хрипи сухі, рідше вологі, розсіяні, нестійкі. Збільшуються печінка, селезінка. Рентгенологічно виявляються вогнища різної величини і щільності, розташовані симетрично по обох легеневих полях, легеневий малюнок сітчастий, іноді емфізема. Часто спостерігається ексудативнийплеврит, лімфаденіт. Туберкулінові проби позитивні.

Менінгіт туберкульозний частіше розвивається поволі. Протягом менінгіту можна простежити послідовність розвитку періодів хвороби: продромального, періоду подразнення і паралітичного. У продромальному періоді відзначаються невелика млявість, сонлівость- дратівливість, блідість, погіршення апетиту, помірний головний біль, підвищення температури. До найбільш типових симптомів першого періоду менінгіту відносяться поява блювоти, головний біль постійного характеру, сонлівость- розвивається запірний температура підвищена або нормальна. Потім починають проявлятися вазомоторні розлади у вигляді червоного стійкого дермографізму, іноді швидко проходить еритеми на тілі (плями Труссо). Виникає гіперестезія, різко посилюється головний біль. Виражені ознаки подразнення мозкових оболонок: ригідність потиличних м`язів, симптоми Керніга, Брудзинського, Лассега. В цьому періоді відзначаються очні симптоми - парез черепних нервів, широко розкриті повіки, рідкісне миготіння, нерухомий погляд, широкі, мляво реагують на світло зіниці, ністагм, косоокість. Пульс замедляется- живіт ладьевидную втягнутий.

Потім з`являється період паралічів: виражена сонливість, відсутність свідомості, прострація, можуть бути судоми, птоз століття, розлад дихання. Положення дитини - на боці з закинутою назад головою. У дітей перших 3 років життя частіше відзначається гострий початок, занепокоєння, а не сонливість, властива старшого віку. Тривалість періодів хвороби Короче частіше спостерігається важкий стан, менша вираженість менінгеальних симптомів. Велике значення мають ранні симптоми гідроцефалії (тимпаніт черепа при перкусії і випинання великого джерельця) і поява судом в перші 2 тижні захворювання.

Вирішальне значення для діагностики має дослідження спинномозкової рідини. При туберкульозному менінгіті рідина прозрачная- може бути опалесцирующей. Реакція Панді і інші глобуліновие реакції позитивні, рівень білка підвищується до 0,033-0,09% - плеоцитоз невеликий, в початковому періоді буває змішаний -лімфоцітарно-нейтрофільний, пізніше -лімфоцітарний. Вміст цукру падає до 15-45 мг%, знижується кількість хлоридів. При стоянні через 12-24 год випадає ніжна плівка, в якій знаходять туберкульозні мікобактерії.

Важливим є також наявність позитивної проби Манту з наступним її згасанням. Нерідко туберкульозний менінгіт важко відрізнити від інших форм менінгітів. В першу чергу слід виключити вірусні серозні менінгіти, потім менінгококовий і гнійний менінгіти, менінгоенцефаліт. Рідше доводиться в початковому періоді диференціювати від респіраторно-вірусних інфекцій, пневмонії, черевного тифу.

Плеврит туберкульозний. При серозному плевриті початок гостре, температура підвищена, біль у боці, сухий кашель, задишка. Хвора сторона відстає при диханні, голосове дихання ослаблене. Перкуторнийзвук значно укорочений, визначаються лінії Соколова-Дамуазо, трикутники Грокко - Раухфусса. Дихання ослаблене або відсутня, над ексудатом - іноді з бронхіальним відтінком. Шум тертя плеври на початку захворювання і при розсмоктування ексудату. Проба Манту позитивна.

При рентгенологічному дослідженні-характерна картина. При пункції серозна рідина з домінуванням в ексудаті лімфоцитів, на початку хвороби можуть переважати нейтрофіли. Зрідка в ексудаті бактериоскопически виявляються мікобактерії туберкульозу. При необхідності слід проводити посів і щеплення морським свинкам. У крові-лейкоцитоз і підвищена ШОЕ.

Фібринозний плеврит зустрічається у дітей досить часто. Захворювання частіше починається підгостро, підвищується температура, з`являються слабкість, сухий кашель, біль у боці, вислуховується шум тертя плеври. Диференціальний діагноз проводять з вірусними і алергічними плевриту, крупозної пневмонією.

Туберкульоз мезентеріальних лімфатичних вузлів. Основні скарги на періодичну біль в животі, частіше в області пупка, не залежну від прийому їжі. Часто буває запор, рідше пронос, часом нудота, блювота. Завжди відзначаються виражені прояви туберкульозної інтоксикації. При пальпації відзначається болючість в різних відділах черевної порожнини, можуть виявлятися больові точки Штенберга в місцях прикріплення очеревини (праворуч на 2-5 см вище точки Мак-Бернея і зліва на рівні II поперекового хребця). При пухлиноподібний збільшенні мезентеріальних лімфатичних вузлів в області кореня брижі промацуються (після очищення кишечника) невеликі, ясно окреслені пухлини округлої форми-при перифокальною реакції навколо вузлів контури їх нечіткі.

При ректальному дослідженні іноді виділяються глибоко лежачі збільшені лімфатичні вузли. Діагностиці допомагає контрастне рентгенологічне дослідження кишечника. Туберкулінові проби позитивні. Диференціальний діагноз слід проводити з неспецифічним мезаденитом, хронічним апендицитом, холециститом, псевдотуберкульозу, новоутвореннями в черевній порожнині, жовчнокам`яної і сечокам`яної хворобою, глистовими инвазиями.

Туберкульоз периферичних лімфатичних вузлів. Туберкульозний лімфаденіт розвивається у дітей в періоді поточного первинного туберкульозу при лимфогенно-дисемінованому поширенні інфекції. Можливий розвиток первинного ізольованого ураження шийних або хребетних лімфатичних вузлів при проникненні мікобактерії туберкульозу через мигдалини або порожнину рота. Пахвові і пахові лімфатичні вузли уражаються рідше. Клінічні прояви хвороби залежать від місцевих змін в лімфатичних вузлах і активності загального туберкульозного процесу. При инфильтративном процесі або в періоді розпаду вузлів загальний стан дитини погіршується, відзначається підйом температури, втрата маси тіла, нерідко з`являється кашель, підвищується ШОЕ. Наростає інтенсивність проби Манту.

При пальпації визначається пакет щільних, рухливих. безболісних, частково спаяних між собою лімфатичних вузлів. При казеозном розпаді відбувається спорожнення вузлів від казеозних мас з наступним утворенням рубців. У нелікованих дітей раннього віку лімфатичні вузли можуть плавитися, утворюючи свищі з подальшим тривалим перебігом.

Туберкульозний лімфаденіт в ряді випадків доводиться диференціювати від лімфогранулематозу, доброякісних і злоякісних пухлин (кісти, лімфосаркома і ін.).

Лікування комплексне, тривале, безперервне, етапне. Необхідно створити правильний режим: достатній сон, денний відпочинок, тривале перебування на свіжому повітрі. Для загартовування організму застосовують повітряні ванни, водні процедури, лікувальну фізкультуру. Фізичне і розумове навантаження повинні бути зменшені. Тільки при декомпенсованих формах туберкульозу або ж в гострому періоді хвороби необхідний постільний режим з широким використанням свіжого повітря.

Харчування має бути повноцінним і містити підвищену кількість тваринних білків, свіжі фрукти, овочі і додатково вітаміни, особливо С, В1, В2, А і нікотинову кислоту. Комплекс вітамінів В можна додати в вигляді дріжджового напою. Рекомендується збільшення добового калоража на 15- 20%.

Діти з ранньої і хронічної туберкульозної інтоксикацією повинні бути спрямовані в стаціонар для виключення інших подібних за клінічною картиною захворювань і запобігання розвитку локальних форм туберкульозу.

Основним методом лікування дітей, хворих на туберкульоз, є застосування туберкулостатичних препаратів. Дітям з ранньої і хронічної туберкульозної інтоксикацією призначають два основних хіміопрепарата - тубазид або фтивазид і ПАСК протягом не менше 6 міс. Потім їх направляють в санаторій. Дози препарату см. В табл. 14.

Дітей з локальними формами туберкульозу лікують в умовах стаціонару до згасання активності процесу, потім їх направляють в санаторій до повного клінічного одужання.

При первинному туберкульозному комплексі, бронхоаденіте в фазі інфільтрації застосовують три основних засоби:

стрептоміцин, препарати групи ГИН К (тубазид, фтивазид, метазид, салюзід і ін.) і ПАСК протягом 1.5-2, рідше 3 міс, потім стрептоміцин відміняють і продовжують лікування двома зазначеними препаратами тривалістю не менше 8 міс-при туморозного бронхоаденіте - НЕ менше 1-1,5 років. При бронхоаденіте і первинному комплексі в фазі ущільнення і кальцинації призначають тубазид і ПАСК- за відсутності клінічних ознак активності - на 3 міс, при наявності активності - на 6-8 міс.

При міліарний і гематогенно-дисемінованому туберкульозі введення стрептоміцину, препарату групи ГИНК і ПАСК триває від 3 до 6 міс з подальшим призначенням двох препаратів (тубазид і ПАСК) на термін не менше 1,5 років.

Якщо бронхоаденіт ускладнюється туберкульозом бронхів, то вводять солютізона у вигляді аерозолю в 1-2% розчині в кількості 1,5 3 мл-курс лікування 1-2 міс.

Тільки при розвитку прямої або перехресної стійкості мікобактерії туберкульозу до туберкулостатістіческім препаратів 1 ряду, при відсутності клінічного ефекту, коли протягом 1,5-2,5 міс немає ознак поліпшення або настає загострення або ускладнення процесу на тлі проведеного лікування, використовують препарати II ряду. Вони діють слабше і більш токсичні. В даний час все більше застосування знаходять нові препарати: етамбутол, рифампіцин, рифаміцин. Вони за своєю активністю наближаються до препаратів групи ГИНК, добре всмоктуються, малотоксичні, не володіють перехресною стійкістю. Лікування проводять в поєднанні з препаратами групи ГИНК.

При тривалому застосуванні протитуберкульозних препаратів розвиваються побічні явища: запаморочення, головний біль, підвищення температури, алергічний висип, еозинофілія в крові. При прийомі ПАСК, Тібон можливі біль в животі, нудота, блювота, метеоризм.

З метою ослаблення гоперергіческого стану, ексудативної фази іноді призначають кортикостероїдні препарати (преднізолон та ін.). Тривалість лікування 1,5-2 міс при одночасно масивної хіміотерапії. Показання до застосування гормональних препаратів: туберкульоз серозних оболонок (плеврит, менінгіт, перитоніт), інфільтративні ураження легень, гострі діссамініроввніие форми туберкульозу, ателектази, порожнини розпаду.

Для попередження побічної дії препаратів групи ГИНК вводять вітамін B6 в / м у вигляді 2,5-5% розчину по 0,5-1 мл через день протягом 1,5-2 міс, вітаміни В12 і В1, глутамінової кислоти.

Для зняття алергічної реакції, що виникає при введенні стрептоміцину, призначають пантотенат кальцію по 0,4 0,8 г / добу в 2 прийоми протягом всього курсу лікування стрептоміцином.

При лікуванні циклосерином дають глутамінової кислоти по 1.5-2 г / сут, вводять АТФ по 1 мл 1% розчину протягом 1 1,5 міс і вітамін В6. З метою гіпосенсібіліеаціі призначають глюконат кальцію, дімедроп, супрастин або дипразин. Для поліпшення обміну речовин і поліпшення функції печінки показано введення вітаміну 6,5 (пангамат кальцію), кокарбоксилази, АТФ, вітаміну В12 в вікових дозіровках- при поганому апетиті - шлунковий сік, апілак.

Стимулюючу терапію застосовують у дітей з хронічною туберкульозною інтоксикацією, яка погано піддається лікуванню, а потім при хронічному перебігу первинного туберкульозу у дітей, у яких довго не настає компенсація процесу. З цієї ланцюгом вводять гамма-глобулін, алое, за показаннями проводять переливання плазми. Сонячні ванни показані при позалегеневих формах туберкульозу (лімфаденіт шийних лімфатичних вузлів, туберкульоз кісток, мазаденіт), хронічної туберкульозної інтоксикації.