Клінічні форми туберкульозу легень

При первинному туберкульозі, який зазвичай виникає в ранньому дитинстві після першого контакту з мікобактеріями, будь-яких симптомів хвороби виявити важко, так як зміни як в легких, так і в інших внутрішніх органах дитини при цьому настільки незначні, що їх майже неможливо виявити навіть при ретельному рентгенологічному дослідженні.

Однак якщо у дитини внутрішкірна туберкулінова проба Манту позитивна і у нього з`являються такі загальні симптоми хвороби, як блідість, млявість, погіршення сну і апетиту, швидка стомлюваність, плаксивість, підвищення температури тіла, пітливість ночами, то лікар має право запідозрити туберкульозну інтоксикацію.
Такий діагноз, як правило, в подальшому підтверджується, хоча це досить рідкісна форма туберкульозу. Вона часом проходить під маскою гострого респіраторного захворювання.

При попаданні мікобактерій туберкульозу в легені в них виникає вогнище запалення з сирнистим некрозом, який поєднувався з запаленням бронхіального лімфатичного вузла. Це вже первинний туберкульозний комплекс.

Первинний туберкульозний комплекс частіше протікає сприятливо: вогнище оточується капсулою, потім поступово обизвествляется. Утворюється так званий вогнище Гона, який протягом усього життя людини може ніяк не виявлятися. Він зазвичай виявляється лише при рентгенологічному дослідженні. Коли ж організм ослаблений, особливо у дитини, первинний туберкульозний комплекс стає основою для подальшого поширення патологічного процесу.

Нерідко слідом за первинним зараженням туберкульозні зміни відбуваються у внутрішньогрудних лімфатичних вузлах - виникає туберкульозний бронхоаденіт.

Для нього, як правило, характерне утворення в лімфатичних вузлах невеликих вогнищ ураження. Це обумовлює сприятливий перебіг хвороби.

У дітей раннього віку можуть виявляти важка форма бронхоаденита. Тоді у них утруднюється дихання, з`являється «гавкаючий» кашель. У такому випадку дитині забезпечують посилене харчування, тривале перебування на свіжому повітрі, гігієнічний режим, а при потребі поміщають в лікарню або спеціальний санаторій.

При поширенні процесу первинний туберкульозний комплекс проявляється підйомом температури тіла, порушенням загального стану хворого, виникненням кашлю. Характерно, що чим старша дитина, тим легше у нього протікає захворювання.

У старших вікових групах найбільш часто зустрічаються вторинні форми туберкульозу легенів. Вони розвиваються в результаті того, що в старих вогнищах в легенях і лімфатичних вузлах зберігається «дрімаючі» інфекція, коли людина опиняється під впливом несприятливих умов, збудники туберкульозу активізуються. У такому випадку процес загострюється і розвивається активна форма туберкульозу легенів.

Якщо при розвитку хвороби виникають дрібні вогнища (частіше у верхніх частках легень) - фтизіатри встановлюють очаговую форму туберкульозу легенів.

Але можуть утворюватися і більш великі фокуси у вигляді запального інфільтрату. Це вже инфильтративная форма туберкульозу легенів. При цій формі хвороби хворий втрачає апетит, худне, у нього підвищується температура тіла, з`являються кашель, нічні поти, підвищена стомлюваність.

Инфильтративная форма характеризується тим, що на початку хвороби кашель у хворого частіше буває сухим, мікобактерій туберкульозу виділяються з мокротою порівняно рідко. Надалі періоди загострення захворювання, коли всі зазначені симптоми досить виражені, змінюються періодами затихання процесу зі схильністю до загоєнню.

Стан хворих погіршується при збільшенні інфільтрації в легкому і розпад. Туберкульозні токсини отруюють центральну нервову систему, порушують роботу серцево-судинного апарату, залоз внутрішньої секреції та інших органів. Захворювання проявляється кашлем, зниженням апетиту, погіршенням сну, підвищенням температури, стомлюваністю.

Хворі діти стають дратівливими, розсіяними, у них знижується шкільна успішність. У дітей дошкільного віку можуть виникнути ускладнення: збільшені внутрігрудного лімфатичні вузли здавлюють трахею і бронхи, ускладнюють вентиляцію легенів. Часом утворюються свищі, що відкриваються в просвіт прилеглого бронха, і казеозних мас із зруйнованих лімфатичних вузлів потрапляють в легені, викликаючи велике ураження.

Первинний туберкульоз може вражати плевру - оболонки, які покривають грудну порожнину і самі легкі. Сухий плеврит часто є передвісником легеневого туберкульозу і протікає під виглядом запалення м`язів грудей і міжреберної невралгії. Він може переходити в ексудативний, тобто в порожнині плеври накопичується рідина. Тоді хвороба затягується на тижні і місяці, супроводжуючись лихоманкою, задишкою, слабкістю, схудненням.

Якщо з загоюються уражених туберкульозом внутрішньогрудних лімфатичних вузлів МБТ періодично невеликими порціями проникають в кров`яне русло, то виникають діссемінірованія (розсіяні) форми туберкульозу. Вогнища в такому випадку симетрично розташовуються у верхніх відділах легень. Захворювання проявляється кашлем, температурою, пітливістю, мінливістю настрою і може нагадувати грип, бронхіт, запалення легенів та інші хвороби.

При раптовому попаданні в кров дуже великої кількості МБТ розвивається швидкоплинна форма захворювання - гострий міліарний туберкульоз. В такому випадку легкі і багато внутрішніх органів засівають тисячами просоподібних горбків. Ця форма туберкульозу, в минулому часто зустрічалася у дітей, стала тепер рідкістю.

Серед туберкульозних процесів, що виявляються в порядку масових флюорографічних досліджень, перше місце по частоті займають вогнищеві та інфільтративні форми. Вогнищевий туберкульоз протікає малопомітним, що пояснюється незначним надходженням в кров бактеріальних токсинів і отруйних продуктів запалення. Рідко відзначається невелика температура. Розпад виявляється в 1-2%, а бактеріовиділення - у 20% випадків.

Інфільтративний туберкульоз у кожного другого хворого супроводжується розпадом або бактеріовиділенням.

Поява каверн в 25% випадків не помічається хворими. В 8-10% цей процес переростає в запущений фіброзно-кавернозний туберкульоз. З нерассосавшіхся інфільтратів утворюються туберкуломи.

Можливими наслідками інфільтративного туберкульозу легенів можуть бути повне розсмоктування, невеликі рубці, грубі рубці, освіту туберкуломи, перехід в фіброзно-кавернозний туберкульоз.

Туберкулома - округле пухлиноподібне утворення, що досягає 1-2 сантиметрів і більше в діаметрі, відмежоване від здорової легеневої тканини соединительнотканой капсулою. Вона містить замуровану гнійну масу - казеоз. Туберкулома рідко турбує хворого і зазвичай виявляється при рентгенологічному дослідженні. Іноді вона розкривається в бронхи, звільняється від гною, -і- тоді в мокроті хворого виявляються МБТ, а на місці туберкуломи виникає каверна.

Запізніле виявлення і недостатньо наполегливе лікування хворих з будь-якими формами туберкульозу ведуть до формування загоюються каверн, масивних рубців і зрощень - розвивається фіброзно-кавернозний туберкульоз легень. Він супроводжується постійним кашлем з мокротою, задишкою, лихоманкою, схудненням і стійким бактеріовиділенням.

Своєрідним проявом захворювання є цірротіческій туберкульоз - зморщування легкого рубцями. При цьому опустевают кровоносні судини, гине альвеолярна тканина, деформуються бронхи. Різко зміщуються зі своїх місць органи грудної порожнини. Деформується кісткова система грудної клітини, слабшають її м`язи. Порушується робота серця, печінки, нирок і кишечника. У зв`язку з застоєм в бронхах мокротиння починають посилено розмножуватися гноєродниє мікроби, викликаючи повторні запалення легенів і нагноєння. Хворі тепер страждають не від активного туберкульозу легенів, а від його наслідків.

В кінці розділу хотілося б зупинитися на питанні, яке цікавить родичів хворих: чи повинен хворий володіти інформацією про своє захворювання або краще, коли він залишається в невіданні?

З цього приводу є різні думки. У минулому прагнення лікаря приховати особливості захворювання, щоб зберегти оптимізм хворого, вважалося в якійсь мірі виправданим, оскільки медицина була безсила в боротьбі з туберкульозом.

А ось тепер, коли фтизіатрія досягла істотних успіхів, тримати в таємниці від хворого правду про його захворюванні немає сенсу, так як своєчасно виявлений туберкульоз виліковний. Досвід показує, що коли пацієнт об`єктивно орієнтований, то він, якщо можна так сказати, серйозніше ставиться до призначеного лікування. А від цього залежить ефективність терапії.

Значна кількість хворих в даний час виявляється в порядку профілактичних рентгенологічних досліджень. Вони не відчувають себе хворими, і у них складається хибне враження про туберкульоз як про легке захворювання. Такі пацієнти обтяжене лікарняному обстановкою, прагнуть раніше виписатися зі стаціонару і навіть іноді навмисне шукають привід для цього.

Подібна поведінка не залишається без наслідків. Через півроку-рік 10% таких хворих знову повертається в лікарню, але вже з прогресуючим туберкульозом, а через рік-два у кожного третього з них розвивається відкрита форма туберкульозу.

Тут, очевидно, можна згадати сумний випадок, який інакше як самогубством і не назвеш. Хворий К. 26 років був направлений протитуберкульозним диспансером в лікарню після профілактичної флюорографії: у нього виявили вогнищевий туберкульоз в верхівках легенів. Відчував К. себе добре.

Два місяці хворий лікувався в стаціонарі, а потім наполіг на виписці (в зв`язку з переїздом в інше місто). Прохання задовольнили з умовою, що він продовжить лікування за новим місцем проживання. Але на новому місці К. приховав своє захворювання. Через вісім місяців його стан погіршився: з`явилися болі в животі, озноб, виснаження, кашель. Потім раптово виник різкий біль у боці і задишка, що змусило хворого звернутися до лікаря.

К. помістили в лікарню, де був встановлений діагноз: двосторонній фіброзно-кавернозний туберкульоз легень (БК +), ускладнений мимовільним пневмотораксом справа і гнійний плеврит, туберкульоз кишечника і очеревини. Лікування виявилося безуспішним.

Мимоволі напрошується серйозний висновок: якби хворий прислухався до порад лікарів і не перервав лікування, він міг би одужати.

Хворий повинен знати, що подальший перебіг хвороби залежить від раціональності лікування і якщо він не буде строго виконувати приписи лікаря, то хворобливий процес продовжиться. Таке продовження виразиться в тому, що періоди видимого благополуччя, що тривають від кількох місяців до років, почнуть змінюватися загостреннями.

Кожен період загострення, який частіше виникає ранньою весною, характеризується появою слабкості, задишки, посиленням кашлю, збільшенням кількості виділяється хворим мокротиння, підвищенням температури.

У періоди загострення інфільтратівноі форми туберкульозу легенів можуть з`являтися нові осередки. Іноді дрібні вогнища поширюються по всій тканини легенів. Тоді фтизіатри говорять про розвиток дисемінованого туберкульозу легень.

Частина легеневої тканини в період загострення іноді піддається сирнистий розпаду. Сирнисті маси, вьходя в просвіт бронха, відхаркувальні. Тоді на їх місці залишається порожнина - каверна. При цій формі туберкульозу легенів можлива поява кровохаркання, легеневої кровотечі.

Нерідко одночасно з утворенням каверн у легенях розвивається волокниста (фіброзна) сполучна тканина. При такому розвитку хвороби фтизіатр ставить хворому діагноз - «хронічний фіброзно-кавернозний туберкульоз легень». Для останнього характерно тривалий хвилеподібний перебіг з періодичними спалахами і тимчасовим затиханням під впливом лікування.

У випадках, коли хворий недостатньо наполегливо лікується або перериває лікування, туберкульозний процес у легенях розвивається далі. Тоді у хворих посилюється кашель, виникає задишка, яка стає постійною, значно погіршується апетит, в кишечнику порушується всмоктування харчових речовин. Хворий худне, слабшає.

Щоб запобігти подальшому розвитку важких порушень в організмі, хворий повинен отримати тривале енергійне лікування.

Г.Б. Міріна