Туберкульоз легень при вагітності, лікування, симптоми, причини

В останні роки в зв`язку з різким зубожінням частини населення, погіршенням умов існування, високою криміналізацією населення значно зросла кількість випадків туберкульозу легень - соціально обумовленого захворювання. І підвищилася захворюваність саме жінок репродуктивного віку, здатних до вагітності та пологах, так як основний тягар існування традиційно лягають на їхні плечі.

Захворюваність на туберкульоз у вагітних вище, ніж у населення в цілому: 72 на 100 тисяч населення, а у вагітних - 106 на 100 тисяч. У деяких регіонах Росії показник значно перевищує 100 чоловік на 100 тисяч. Всі ці показники знову свідчать, що епідемічна ситуація в Росії стає критичною.

Збудники туберкульозу - мікобактерії, в основному, людського, рідше - бичачого і зовсім рідко - пташиного типів надзвичайно стійкі в зовнішньому середовищі, в висохлої мокроті зберігаються протягом декількох місяців і при активації (протапліваніі приміщення) здатні викликати захворювання. Вони також кислотостійких, виживають в шлункової кислоти! Основне джерело зараження - хвора людина або тварина, переважно - корови.

Заражаються аерогенним, при вдиханні з повітрям найдрібніших крапельок мокроти, що виділяється хворими, в яких знаходяться МБТ. Можливо також проникнення туберкульозу в організм при вживанні в їжу інфікованого молока, м`яса, яєць від хворих тварин і птахів. При цьому МБТ потрапляють в легені з глоткових мигдалин або по кровоносних судинах з кишечника. Як вже було сказано, МБТ стійкі в кислоті шлунка.

Інфікування МБТ не обов`язково означає розвиток туберкульозного процесу. Як було сказано вище, туберкульоз соціально обумовлений, погіршення умов існування і зниження опірності організму грають провідну роль у виникненні туберкульозу. У туберкульозному процесі виділяють первинний і вторинний періоди, що протікають в умовах різного стану імунітету в організмі.

У первинному процесі тканини і органи високочутливі до мікобактерій і їх токсинів (отрут). У зоні первинного проникнення мікобактерій в організм формується первинний осередок запалення По ходу лімфатичних вузлів розвивається специфічний процес, утворюючи первинний комплекс. Найчастіше він розвивається в легенях і внутрішньогрудних лімфовузлах. З самого початку попадання МЕТ в організм спостерігається їх проникнення в кров, і тут зростає активність імунних клітин і плазмових антитіл, відбувається збудження імунітету до мікобактерій, він спрямований на їх знищення.

Загоєння вогнищ первинного туберкульозу супроводжується перебудовою імунної системи, набувається імунітет. При його зниженні (погіршення умов життя, голодування) процес може активізуватися і прогресувати - настає вторинний туберкульозний процес. Характерно для туберкульозного запалення освіту первинного туберкульозного горбика, або гранульоми - туберкулому. Вони оточуються фіброзної капсулою, а внутрішній вміст просочується кальцієм і перетворюється в кам`яно-твердий ділянку.

Актуальними залишаються питання ранньої діагностики та лікування туберкульозу у вагітних. Адже при захворюванні майбутньої матері туберкульозом, якщо він вчасно не діагностовано, можливе інфікування дитини!

Зараз в арсеналі протитуберкульозного лікування є нові ефективні антибактеріальні засоби, і це значно розширило показання до виношування вагітності у хворих на туберкульоз легень жінок.

Туберкульоз у вагітних проявляється вдвічі частіше в I триместрі вагітності. Туберкульозний процес, певний при вагітності або в ранньому післяпологовому періоді, частіше буває гострим, протікає важче, ніж ті процеси, які були діагностовані поза вагітності. Переважають форми з розпадом туберкул і виділенням туберкульозної палички Коха. Нерідко це поєднується із запаленням зовнішньої легеневої оболонки, плеври, розвивається характерний для туберкульозу плеврит, нерідко також до процесу залучаються гортань, трахея і бронхи. У більшості жінок (70-75%) туберкульоз захоплює одну частку легкого, і плеврит носить не тотальний, а обмежується ураженою часткою ділянку.

Перебіг вагітності при туберкульозі майбутньої матері, як правило, ускладнене. Найпоширенішими ускладненнями є анемії, гестози, порушення кровообігу у 70-100% хворих на туберкульоз жінок-передчасні пологи.

Частота анемії пояснюється туберкульозною інтоксикацією на тлі високої витрати заліза для плоду і плаценти. Лікування анемії представляє труднощі, так як погіршене всмоктування заліза в шлунку, а сульфати заліза з`єднуються з гормонами щитовидної залози, інактівіруя їх. Слід надавати перевагу розчинні форми заліза або внутрішньовенне введення Венофер. При туберкульозі легенів з ущільненими туберкул і розпадом легеневої тканини анемії середньої тяжкості і важкі реєструються в 3 рази частіше, ніж при неактивному, затихлому процесі, при активному - в 12,5% випадків, при неактивному - у 2,7%. Загострення туберкульозу на початку вагітності пояснюється підвищенням навантаження на всі органи і системи організму, і так ураженого туберкульозом.

Значення мають також несвоєчасна діагностика і відсутність цілеспрямованого лікування.

Крім того, для побудови скелета плода кальцій витягується з організму вагітної. При наявності у неї кальцинованих старих туберкульозних вогнищ кальцій може бути витягнутий з них, в результаті чого старі вогнища розм`якшуються і починають знову функціонувати як активні туберкульозні вогнища, старий процес прогресує, переходить у вторинний.

Виникнення ранніх гестозів та другої половини вагітності також пояснюється туберкульозною інтоксикацією, що призводить до зниження гормонів наднирників, що грають адаптивну, приспособительную роль, особливо важливу в адаптації організму жінки до вагітності. Якщо немає адаптації до вагітності, то починається гестоз. Причому явища раннього гестозу можуть маскувати загострення туберкульозного процесу в I триместрі.

Пізній гестоз розвивається через накопичення продуктів перекисного окислення жирів, так як відбувається зниження в організмі дії антиоксидантів. Порушується і кровообіг - розвивається легенево-серцева недостатність, починаються гіпоксія матері і внутрішньоутробна гіпоксія плода. Формується фето-плацентарна недостатність, разом з гестозом призводить до почастішання числа передчасних пологів. Інтоксикація туберкульозу посилює ці процеси.

Інфекція внутрішньоутробно може передаватися через пуповину або навколоплідні води. У першому випадку виникають характерні первинні осередки туберкульозу в печінці плода. У другому випадку інфекційні осередки можуть з`явитися в різних органах.

У медичній літературі описані випадки зворотного розвитку туберкульозного процесу при вагітності. Це пов`язано з гормональним сплеском і високим стоянням діафрагми, що повторює лікувальну дію пневмоперитонеума (застосовується при туберкульозі легень методика підвищення тиску в черевній порожнині за допомогою введеного в неї повітря).

У пологах часто відбувається несвоєчасне вилиття вод, обумовлене інфекційним впливом, стоншується плодові оболонки, що знижують їх міцність.

Родова діяльність у хворих на туберкульоз активніше. Прискорюються пологи за рахунок накопичення молочної кислоти, активує м`яз матки.

Є небезпека легеневої кровотечі, спонтанного пневмотораксу, пов`язаного з пайовою плевритом і пошкодженням плеври, при активному диханні і напруженні в 2-му періоді пологів.

Загострення туберкульозу після пологів пояснюється знесиленням і крововтратою породіллі. І тут негативний вплив можуть надати несвоєчасна діагностика і відсутність специфічного лікування.

Лактація також забирає кальцій, білки, жири і вітаміни, необхідні для успішної боротьби з хворобою. Відразу після пологів опускається діафрагма, і це може засмоктувати туберкулому в неуражені відділи легень.

Діти, народжені від матерів, хворих на туберкульоз, мають знижену масу тіла внаслідок ФПН і недоношеності. У них порушена адаптація в ранньому періоді новонароджене, з гипоксическим поразкою мозку-у недоношених дітей часто бувають дихальні розлади. Мала маса тіла при народженні посилюється більшою її початкової втратою і пізнім відновленням ваги. Це наслідок перенесеної гіпоксії, яка може призводити до крововиливів в мозок, недостатню кількість висмоктується молока. Через грудне молоко хворий на туберкульоз жінки дитина може заразитися туберкульозом.

Найбільш часто захворювання виявляється при зверненні вагітних жінок до лікаря зі скаргами на кашель, слабкість, підвищення температури. Активний специфічний процес можна запідозрити у вагітних з групи ризику щодо захворювання на туберкульоз.

До цієї групи належать вагітні:

1. з недавно перенесеним туберкульозом (менше року після проведеного лікування);
2. після перенесених операцій з приводу туберкульозу (менше 1 року);
3. молодше 20 або старше 35 років з туберкульозом різної локалізації;
4. з поширеним туберкульозним процесом, незалежно від локалізації;
5. мають контакти з бактеріовиділювачів або особами, у яких встановлено туберкульоз без бактеріовиделітельства;
6. з вперше встановленим віражем, посиленою або наростаючою чутливістю до туберкуліну (по реакції Манту);
7. хворі на цукровий діабет, з хронічним захворюванням дихальних шляхів або нирок, з виразкою шлунка або 12-палої кишки
8. алкоголіки, які палять, наркомани, соціально неадаптовані особи.

Жінки, хворі на туберкульоз, повинні спостерігатися сумісна акушером і фтизіатром з самих ранніх строків вагітності своєчасно обстежуватися (при цьому не виключається рентгенологічне обстеження вагітних). Відразу треба отримувати специфічне лікування, сумісне з вагітністю. Але в період органогенезу, з 7-ї по 13-у тижні, краще проводити тільки крапельниці з концентрованими розчинами, щоб залучити рідина в кровотік. Співпраця акушерів з фтизіатрами має важливе значення в профілактиці загострення вторинного tbc і ранньої діагностики первинних, свіжих випадків tbc легких у вагітних і загострень tbc у породіль.