Гематологія-апластична анемія

Відео: Відгук пацієнта про лікування апластичної анемії в Ізраїлі

Вперше це захворювання було описано Паулем Ерліхом в 1888 році 21 річної жінки. термін "апластична анемія" був предложенЧауфордом в 1904 році. Апластична анемія - одне з найбільш тяжелихрастройств гемопоезу з летальністю перевищує 80%. Длітельнийперіод часу апластична (гіпопластична) анемія рассматріваласькак синдром, який об`єднує патологічні стани кісткового мозгапротекающіе з вираженою гіпоплазією кровотворення. У настоящеевремя захворювання з назвою "апластична анемія" виделяюткак самостійну нозологічну одиницю - і чітко разгранічіваютего від синдрому гіпоплазії кровотворення, що є проявленіемряда відомих самостійних захворювань кісткового мозку.

За сучасним уявленням під апластичну анемію понімаютзаболеваніе, що виникає в результаті пошкодження стовбурової клеткікрові, наслідком чого є глибоке пригнічення гемопоезу.

Апластична анемія досить рідкісне захворювання, його частотасоставляет 5 випадків на 1 млн населення в рік. Апластична анеміявстречается частіше у осіб молодого віку, однаково часто у мужчини жінок.

Відео: Фідарова Заліна Таймуразовна

Апластична анемія являє собою поліетіологічне заболеваніе.Прічіной розвитку апластичної анемії може служити повишеннаячувствітельность до медикаментозного препарату (ідіосинкразія) .реакція подібного типу непередбачувані і не мають взаємозв`язку междудозой препарату і тривалістю прийому. Найбільш часто апластіческуюанемію викликають хлорамфенікол (левоміцетин), сульфаніламіди, тетрациклін, стрептоміцин, бутадіон, з`єднання золота, барбітурати, букарбан, декаріс, антитиреоїдні і антигістамінні препарати. Наіболеетяжелая АА пов`язана з прийомом левоміцетину. Частота вознікновеніяапластіческой анемії для левоміцетину становить 1: 30 000 случаевпріема.

Серед фізичних факторів необхідно виділити вплив іонізірующегоізлученія. Працівниками Державтоінспекції зафіксовано збільшення частоти випадків апластіческойанеміі у пацієнтів, які отримували променеву терапію при заболеваніяхкостно-суглобового апарату, а також у лікарів-рентгенологів та радіологів.

У частини хворих на апластичну анемію початок захворювання связанос інфекційними захворюваннями, такими як вірусний гепатит (А, В і С). Крім вірусу гепатиту, апластичну анемію можуть визиватьвірус Епштейн - Барр, цитомегаловірус, вірус герпесу, парвавірусиі вірус імунодефіциту людини (ВІЛ).

Відомі випадки апластичної анемії у вагітних. У деякихвипадках переривання вагітності дозволяє домогтися регресу заболеванія.Однако, досить часто переривання вагітності не в состоянііостановіть подальший розвиток захворювання.
Нерідко причина апластичної анемії залишається нез`ясованою несмотряна найретельніше обстеження хворого та аналіз анамнестіческіхданних. У таких випадках говорять про ідіопатичною апластіческойанеміі.

В основі розвитку апластичної анемії лежить кілька патофізіологіческіхкомпонентов.
1. Внутрішній дефект стовбурової клітини крові.
2. Імунна реакція на гемопоетичних тканину.
3. Дефект підтримуючої функції мікрооточення.
4. Спадковий генетичний дефект.

З цих чотирьох чинників провідну роль відводять дефекту стволовойклеткі крові. На користь цього говорить зв`язок апластичної анемііс клональності захворюваннями кісткового мозку, такими як пароксізмальнаяночная гемоглобинурия, мієлодиспластичний синдром і гострий нелімфобластнийлейкоз. За даними Дж.Марша (1991), приблизно у 25% хворих пароксізмальнойночной гемоглобинурией розвивається апластична анемія, а у 5-10% хворих на апластичну анемію на пізніх стадіях захворювання развіваетсяпароксізмальная нічнагемоглобінурія. У 4% випадків апластіческойанеміі виявляють придбані цитогенетичні аномалії, що указиваетна клональний характер гемопоезу. У 10% хворих апластіческойанеміей з тривалістю життя більше 2 років і отримували в качествелеченія терапію антилімфоцитарними глобулином розвивається острийнелімфобластний лейкоз. При тривалому періоді перебігу апластіческойанеміі, рівному 8 років, у 57% хворих відзначається розвиток пароксізмальнойночной гемоглобінурії, мієлодиспластичного синдрому або острогонелімфобластного лейкозу. При цьому ризик розвитку клональних заболеванійкостного мозку вище у хворих на апластичну анемію, получавшіхтерапію глюкокортикоїдних гормонами, антилімфоцитарними глобуліномілі андрогенами.

Обговорюючи роль імунних реакцій в патогенезі апластичної анемііследует відзначити, що апластична анемія не може расценіватьсякак класичне аутоімунне захворювання. При таких захворюваннях, як імунна тромбоцитопенія, імунна гемолітична анемія ілііммунний агранулоцитоз, імунна реакція спрямована проти собственнихантігенов гемопоетичних клітин або проти фіксованих на цітоплазматіческоймембране екзогенних антигенів (гаптенов). У розглянутих сітуаціяхіммунная агресії може бути досить ефективно остановленас допомогою імуносупресивної терапії, а в разі гапптеновогоагранулоцітоза вона практично завжди дозволяється спонтанно послеелімінаціі екзогенного антигену. При апластичної анемії реакціяіммунной системи спрямована, найімовірніше, проти антигену (антигенів) з`являється на цитоплазматичної мембрані стволовойклеткі крові в результаті мутації в її генетичному аппарате.Такая реакція імунної системи близька за своєю природою, якщо нетотожні, до реакцій протипухлинного імунітету. Однакоета імунна реакція є, з одного боку, неспроможною, оскільки не призводить до повної елімінації дефектної клітини, а, з іншого боку, надлишкової, так як блокує розвиток не толькодефектной стовбурової клітини, але і більшості нормальних стволовихклеток крові. У цій ситуації вплив імуносупресивних агентовможет дозволити розблокувати як нормальні гемопоетіческіепредшественнікі, так і дефектну (мутантних) стволовую клетку.В останньому випадку створюється умова для розвитку клональногозаболеванія кісткового мозку.
Хоча роль гемопоетичного оточення в патогенезі апластіческойанеміі не викликає сумніву, але малоймовірно, що до угнетеніюгемопоеза призводять первинні порушення стромальних клітин, в протівномслучае приживлення трансплантата кісткового мозку від совместімогодонора у хворих на апластичну анемію повинно було б встретітьсяс серйозними проблемами. Нездатність микроокружения поддержіватьгемопоез через недостатню вироблення ростових факторів, такжене може розглядатися в якості основного патогенетіческогособитія, інакше б терапія рекомбінантними ростовими факторамідолжна була швидко купірувати прояви захворювання. Проте, здатність кісткового мозку хворих на апластичну анемію образовиватьстромальную подслойку, в експерименті in vitro, порушена.

На можливу наявність предрасполагающего генетичного дефекту, що приводить до розвитку апластичної анемії, вказує факт повишеннойвстречаемості у хворих AA антигену HLA-DR2, при цьому частотаобнаруженія антигену DR у батьків хворих була вище ожідаемой.У дітей з важкою апластичну анемію виявили вельми существенноеувеліченіе частоти антигену HLA-DPw3 .

Відео: Робота в реанімації. Пацієнт. DS: Апластичнаанемія в останній стадії

Таким чином, сьогодні в розумінні патогенезу апластичної анемііглавенствует уявлення про ключову роль дефекту стовбурової клеткікрові, що виникає в результаті впливу невідомого пусковогоагента. Цей дефект близький за характером або ідентичний мутацііклеткі.

У 1994 році К.Ніссен була сформульована концепція про роль протівоопухолевогоіммунітета в подальшу долю дефектної клітини. Можливо рассмотретьтрі ситуації. Якщо має місце нормоергіческая реакція іммуннойсістеми, то дефектна клітка елімінується. Якщо протівоопухолеваязащіта ослаблена, то з дефектною клітини розвинеться неопластіческійклон - виникне пухлинне захворювання кісткового мозку. Еслііммунная реакція буде носити гіперергіческій характер, то развітіедефектной стовбурова клітини буде заблоковано разом з нормальнимістволовимі клітинами крові - розвинеться апластична анемія.
Клінічна картина депресії кровотворення при апластіческойанеміі складається з анемічного, геморагічного синдромів, а також синдрому інфекційних ускладнень.
Перші скарги хворого найчастіше пов`язані з розвитком анеміі.Как правило це підвищена стомлюваність, слабкість, запаморочення, шум у вухах, погана переносимість задушливих приміщень.
Поява кровотеч (носових, маткових, шлунково-кишкових), невмотивованих синців і петехій зазвичай відразу насторажіваетбольних і змушує звертатися за медичною допомогою.
Скарги, пов`язані з інфекційними ускладненнями на тлі агранулоцітозау хворих АА, практично нічим не відрізняються від таких при незавісімопротекающей бактеріальної інфекції.

При огляді у хворого виявляється блідість шкірних покривів івідімих слизових оболонок, прояви геморагічного діатезав вигляді мелкоточечних петехий і невеликих синців. Обусловленнаяанеміей недостатність кровообігу у великому колі може пріводітьк появи набряків, в першу чергу на нижніх кінцівках, ик збільшення розмірів печінки. Різні запальні заболеваніяпроявляются характерними для них фізикальними ознаками.

Картина периферичної крові представлена тріцітопеніей. Сніженіегемоглобіна значно і може досягати критичного уровня20 - 30 г / л. Кольоровий показник зазвичай дорівнює одиниці, але в рядівипадків може бути гіперхромія і макроцитоз еритроцитів. Колічестворетікулоцітов різко знижений. Характерна виражена лейкопенія (агранулоцитоз). Абсолютна кількість лімфоцитів НЕ ізмененоілі знижено. Кількість тромбоцитів завжди знижений, в деякихвипадках не вдається виявити їх взагалі. У більшості случаевувелічівается ШОЕ (до 40 - 60 мм / год).

Клінічна картина захворювання дозволяє сформувати первічноепредставленіе про патологію системи крові. За відправну точку діагностіческогопоіска є клінічне дослідження крові з підрахунком колічестваретікулоцітов і тромбоцитів. Виявлення бі- або тріцітопеніі придослідженні периферичної крові служить підставою для виполненіяморфологіческого дослідження кісткового мозку.

Діагноз АА встановлюють на підставі типової гістологіческойкартіни кісткового мозку, одержуваного методом трепанобиопсии гребняподвздошной кістки. Для отримання якісного (інформативного) биоптата ми використовуються під трепани випускаються промисловим способом (Sherwood medical).

Під час гістологічного дослідження кісткового мозку обнаружіваетсябольшое кількість жирової тканини, зміст якої може достігать90%. Серед доменірующей жирової тканини зустрічаються стромальниеі лімфоїдні елементи. Гематогенні клітини представлені крайнескудно: в невеликій кількості зустрічаються еритроїдні і гранулоцітарниепредшественнікі. Мегакаріоцити відсутні.

Апластичну анемію поділяють за ступенем тяжкості на тяжелуюапластіческую анемію (клітинної кісткового мозку lt; 25% від нормальної, нейтрофіли lt; 0.5 x 10 ^ 9 / л, тромбоцити lt; 20 x 10 ^ 9 / л, коррегірованнийретікулоцітоз lt; 1%) і неважку апластичну анемію. Ряд клініческіхцентров виділяє з групи важкої апластичної анемії ще ікрайнетяжелую апластичну анемію.

лікування апластичної анемії є оченьсложную завдання. Основним і єдиним патогенетичним методомлеченія апластичної анемії, що дозволяє розраховувати на спасеніежізні хворого, є трансплантація кісткового мозку від совместімогодонора.

При неможливості підібрати донора проводиться паліативної терапія.Она будується за наступною схемою. В якості базисного препаратаіспользуется імунодепресантів циклоспорин А. У хворих нетяжелойапластіческой анемією використання даного препарату позволяетрассчітивать в ряді випадків на успіх. Крім того іспользованіеціклоспоріна А доцільно і з тих позицій, що глюкокортикоїди, андрогени і антилімфоцитарну глобулін здатні поліпшити состояніегемопоеза у хворих легкою апластичну анемію, але, проте, при цьому слід брати до уваги підвищений ризик развитияи подальшому клональних захворювань кісткового мозку. Прімененіеціклоспоріна А зводить такий ризик до мінімуму. Слід також зазначити, що у частини хворих легкою апластичну анемію, преодолевшіх6-місячний поріг виживання, може наступити спонтанне улучшеніедаже якщо їм не проводилося ніякої імуносупресивної терапіі.Еффект від імуносупресивної терапії у хворих на тяжку і крайнетяжелой апластичну анемію сумнівний.

Всі хворі апластичну анемію потребують заместітельнойтрансфузіонной терапії еритроцитарної і / або тромбоцитарної массой.Об`ем трансфузійної терапії визначається показниками періферіческойкрові і клінічними проявами захворювання. Крім того проводітсяантібактеріальная і мікостатіческая терапія з метою профілактики лікування інфекційних ускладнень.