Апластична анемія: лікування, симптоми, причини, діагноз

Симптоматика зумовлена розвитком важкої анемії, тромбоцитопенії (петехії, кровотечі), лейкопенії (інфекції). Діагностика заснована на виявленні панцитопенії в периферичної крові і відсутності клітин-попередників в кістковому мозку. Може бути корисним застосування еритропоетину, гранулоціт-макрофаг-колонієстимулюючогофактора.

Термін «апластична анемія» включає в себе пангіпоплазію кісткового мозку і поєднується з лейкопенією і тромбоцитопенією.

Рідкісна форма бурхливо протікає анемії, швидко призводить до смерті з явищами геморагічного діатезу і некротичних виразок при відсутності в периферичної крові молодих еритроцитів. Активний кістковий мозок піддається суцільному жировому або слизистого переродження, чому хвороба називають також «сухоти» кісткового мозку (панміелофтіз).
Таке ураження кісткового мозку можуть викликати різні отрути (наприклад, бензол), інфекції, променеві впливу (рентгенових промені). Випадки апластичної анемії, що розвивається без видимої зовнішньої причини, правильніше вважати також результатом впливу різних зовнішніх факторів, токсичних або сенсибилизирующих організм, але залишаються нерозпізнаними. При бурхливо розвивається гальмуванні кістковомозковою діяльності, як це спостерігається, наприклад, при токсико-алергічної алейкії, безсумнівно, велике участь порушення регуляції кровотворення. Проти наявності неповноцінності кісткового мозку говорить подальший перебіг вилікуваних випадків, де повернення хвороби не настає десятиліттями при звичайному житті хворих. Апластична анемія неясною природи частіше настає у віці до 25-30 років і в 2/3 випадків зустрічається у жінок.

Причини апластичної анемії

Справжня апластична анемія є ідіопатичною майже в 1/2 випадків. До встановлених причин захворювання відноситься вплив певних хімічних речовин, радіації, лікарських препаратів. Механізми цього впливу невідомі, проте його основою вважається селективна гіперчутливість.

Анемія Фанконі - це вкрай рідкісне захворювання, яке є спадковою формою апластичної анемії, воно супроводжується кістковими аномаліями, мікроцефалією, гіпогонадизмом і коричневої пігментацією шкіри. Часто може мати прихований перебіг до виникнення певних супутніх захворювань, що викликають периферичну цитопения. Після лікування супутнього захворювання показники периферичної крові нормалізуються, незважаючи на зниження маси кісткового мозку.

Гостра еритробластопенія характеризується короткостроковим зникненням клітин - попередників еритропоезу з кісткового мозку при різних гострих вірусних захворюваннях (особливо при ПАРВОВІРУСНИЙ інфекціях людини), частіше зустрічається у дітей. Анемія зберігається протягом тривалого періоду після лікування гострої інфекції. Хронічна парциальная еритроїдна аплазія може бути обумовлена гемолитическими станами, тимомами, аутоімунними механізмами, рідше - впливом певних лікарських препаратів (транквілізаторів, антиконвульсантів), токсинів (органічні фосфати). Анемія Даймонда - Блекфена, рідкісна вроджена форма апластичної анемії, зазвичай виникає в ранньому дитячому віці, але може зустрічатися і у дорослих.

Симптоми і ознаки апластичної анемії

Хоча початок апластичної анемії, як правило, поступове, часто через кілька тижнів або місяців після впливу токсину, проте в деяких випадках дебют захворювання може бути гострим. Ознаки анемії (наприклад, блідість) зазвичай є яскраво вираженими.

Тяжка тромбоцитопенія може супроводжуватися утворенням петехій і екхімози, кровотечами з ясен, кон`юнктиви і інших тканин. Агранулоцитоз зазвичай призводить до виникнення жизнеугрожающих інфекцій. Спленомегалія відсутня до моменту розвитку трансфузионного гемосидероза.

Клінічна картина складається з ряду швидко наростаючих важких синдромів.

анемічний синдром характеризується розвиваються па очах зблідненням хворих, губи знекровлюються і за кольором майже не відрізняються від шкіри, вушні раковини бліді. Хворі скаржаться на задишку, часті непритомності. Гемоглобін кожні два-три дні падає на -5-8%, знижуючись через кілька тижнів до катастрофічно низьких ціфр- 10-8% і нижче. Ознаки підвищеного розпаду крові відсутні: немає слідів желтушности, сироватка крові безбарвна, дуоденальна жовч слабо забарвлена, селезінка не збільшена. Еритроцити зберігають нормальну форму і забарвлення, кольоровий показник близький до одиниці, кількості і анізоцитоз отсутствуют- незважаючи на різку анемію, я не бачу регенеративні форми: ядерні еритроцити, Поліхроматофілія, ретикулоцити. В пунктаті кісткового мозку не знаходять молодих форм, що підтверджує параліч кровотворення.

геморагічний синдром тромбопеніческій типу проявляється бурхливо наростаючими петехіями, екхімози на шкірі і слизових, наполегливими, які вимагають тампонади носовими кровотечами, кривавою блювотою, меленою, гематурією. Крововиливи в шкірі легко викликати, ущипнувши шкіру або перетягнувши кінцівку жгутом- звичайний укол голкою при підшкірному введенні ліків вже дає синці і т. Д. В мазку крові відсутні пластинки, а в пунктаті кісткового мозку-мегакаріоціти- ретракция кров`яного згустку НЕ наступает- час кровотечі різко видовжене. Згортання крові змінюється мало.

Некротичних-виразковий синдром характеризується тяжким ураженням мигдаликів, неба, ясен, слизової щік і т. д., як при гострій лейкемії, -характеру номи за рахунок фузоспіріллярного симбіозу.

Хворі скаржаться на кровотечу з ясен, foetor ex ore, не можуть ковтати їжу, при розпаді піднебінної фіранки поперхиваются навіть при спробі пити і т. Д. Виразки можуть локалізуватися і на шкірі, в фолікулах кишечника, викликаючи хворобливі явища з боку живота і т. д. Число нейтрофілів падає до небагатьох сотень в 1 мм³ або вони повністю зникають так само, як і еозинофіли. Внаслідок цього агранулоцитозу (т. Е. Відсутність зернистих форм лейкоцитів-нейтрофілів і еозинофілів в першу чергу) і відбувається впровадження в тканини анаеробних і гноєтворних збудників, що часто призводить до смертельного сепсису. Загальна кількість лейкоцитів впаде до 1 000-800 і нижче. Лімфоцити щодо переважають, складаючи до 85-90% всіх білих кульок.

Селезінка, лімфатичні вузли, печінка не збільшені, немає посилення кровотворення і в кістковому мозгу- грудина і ребра безболісні при постукуванні. Ахілії шлунка не знаходять. Відсутні і ознаки органічного ураження нервової системи.

При швидкій течії хвороби постійною ознакою є виснажлива лихоманка, особливо в термінальній стадії. Хворі адінамічни, відчувають крайню слабость- скарги можуть варііровать від випадку до випадку, в залежності, наприклад, від різних локалізацій крововиливів - в заочеревинної клітковині, в мозкових оболонках і т. Д.

Перебіг, прогноз апластичної анемії

У типових важких випадках хвороба призводить до смерті через 1-2 місяці, т. Е. Перебіг хвороби як би укладається в просту схему доживання що були до початку хвороби еритроцитів при повному припиненні нового освіти їх. При підгострому перебігу хвороба затягується до півроку і більше з оманливими поліпшеннями, особливо в весняно-літні місяці.

Діагноз і диференційний діагноз апластичної анемії

• OAK.
• Дослідження кісткового мозку.

Відео: Виталик Старишко, діагноз: апластична анемія

Апластичну анемію необхідно підозрювати у пацієнтів, особливо молодих, з панцитопенией. Парциальную еритроїдна аплазию (в т.ч. анемію Даймонда - Блекфена) необхідно підозрювати у пацієнтів з наявністю кісткових аномалій і нормоцитарні анемії. При наявності підозри на інше захворювання має бути виконано дослідження кісткового мозку.

Для апластичної анемії характерні нормоцитоз і нормохромія еритроцитів (іноді макроцитоз з прикордонними значеннями показників). Спостерігається зниження кількості лейкоцитів, переважно гранулоцитів. Ретикулоцити відсутні або їх кількість різко знижений. Клітинної кісткового мозку знижена. Клітинної кісткового мозку і індекс дозрівання можуть бути нормальними, незважаючи на відсутність клітин - попередників еритропоезу.

Клінічні форми. Діагноз апластичної анемії ставиться на підставі сукупності клінічних синдромів. Еритроцити в мазку крові представляються нормальними, що може дезорієнтувати щодо діагнозу важкого захворювання крові.

Практично важливо відрізнити симптоматичні форми апластичної анемії, зумовлені впливом відомих шкідливих зовнішніх моментів інфекційної і токсичної природи, рентгенових променів- при цих формах прогноз дещо краще. З ліків новарсенол, інші бензольними, сульфонамідні препарати, похідні сурми, золота та ін. Призводять до ураження кісткового мозку, при тому в порядку не стільки прямого токсичної дії, скільки придбаної біологічної непереносимості.

На особливу увагу заслуговує так звана септическая ангіна, або аліментарно-токсична алейкія, при отруєнні перезимували в полі зерном (просом, рідше пшеницею, ячменем, житом), зараженим особливим видом цвілевих грибків. Хвороба спостерігалася в кінці квітня-в травні. Початкові скарги-печіння в роті, нудота і блювота у зв`язку з місцевим дратівливим дією зіпсованого зерна, потім поступово розвивається загальна слабкість, стомлюваність на тлі задовільного загального стану, хоча дослідження крові виявляє вже лейкопению, а ретельний огляд хворих-петехіальні висип на тулубі і ногах (лейкопеніческім стадія). У частині випадків спостерігаються шкірні алергічні прояви, що дає можливість припускати токсико-алергічне походження захворювання. При прогресуванні захворювання температура підвищується до 39-40 °, відзначаються явища некротичних-виразкової ангіни: сірувато-брудні нальоти, припухання шийних лімфатичних вузлів, поширення некрозу на м`яке небо-наростання геморагічного діатезу з кишковими кровотечами, аспіраційної пневмонією, термінальним сепсисом. Число лейкоцитів падає до 1 500-500, навіть до 300 в 1 мм 3, нейтрофілів-до 1% з відповідним підвищенням числа лімфоцитів до 98% - вміст гемоглобіну знижується до 10%, еритроцитів-майже до 1000000. Кольоровий показник близько одиниці, ретикулоцитарного реакція відсутня, відзначається тромбоцитопенія. В пунктаті кісткового мозку ерітробластіческого паросток представлений мікронормобластамі з пікнотіческім ядром- вкрай мало фігур ділення еритроцитів, мегакаріоцітов- переважають лімфатичні елементи. РОЕ різко прискорена, білірубін крові не підвищений, холестерин знижений. Смертність досягає 50%. При одужанні некротичні ділянки поступово відриваються, виразки очищаються.

Крім апластичної анемії з ураженням всіх трьох паростків кістковомозкового кровотворення, відомі форми ураження тільки двох компонентів (еритро- Лейкопенічні, лейко-тромбопгнічоскіс, еритро-тромбопенічсскпс) або лише одного: агранулоцитоз і тромбоцитопенія, що розбираються нижче особливо і дають-близьку клінічну картину.

При псевдоапласт п чеський анемії кровотворення триває, в чому можна переконатися, досліджуючи іунктат кісткового мозку-порушено лише випливання молодих форм еритроцитів в периферичну кров. У подальшому перебігу хвороби може наступити несподівано різке поліпшення і повне одужання. Клінічна картина при псевдоапластіческой анемії зазвичай дещо легше і, поряд з тяжкою анемією, може не спостерігатися такого ж важкого гноблення білої крові і різкого зменшення числа пластинок периферичної крові.

Подібну з апластичну анемію картину представляють мають такий же поганий прогноз гострі лейкемії, зокрема, Лейкопенічні їх форми, розпізнати які дозволяють не стільки деталі клінічної картини (незначне збільшення лімфатичних вузлів, селезінки), скільки уважне вивчення морфології одноядерних лейкоцитів.
За апластичну анемію можна прийняти злоякісне недокрів`я на висоті загострення процесу, коли при дуже низьких цифрах гемоглобіну може бути дуже мало регенеративних форм еритроцитів. Однак докладне вивчення анамнезу, яке вказує на хвилеподібний тривалий перебіг, наявність ознак підвищеного розпаду крові, літній зазвичай вік хворих і наявність нервових симптомів (фунікулярпий міелоз) дають підставу поставити діагноз злоякісного недокрів`я.

Лікування апластичної анемії

• Кінський антітімоцітарний глобулін, кортикостероїди, циклоспорин.
• У деяких випадках може знадобитися трансплантація гемопоетичних клітин.
• Може застосовуватися цитокиновая терапія.
• При аплазії еритроїдного паростка, зумовленої наявністю Тімом, застосовується хірургічне лікування.

На терапію АТГ відповідають близько 60% пацієнтів. Деякі експерти рекомендують попереднє виконання шкірних проб (для визначення алергії до кінської сироватці) і одночасне призначення кортикостероїдів. Застосування циклоспорину має аналогічну ефективність: відповідь на лікування спостерігається приблизно у 50% пацієнтів, які не відповідають на застосування АТГ, що свідчить про відмінність механізмів дії. Комбінація АТГ і циклоспорину також є ефективною. Якщо апластична анемія досягає важкого ступеня, відсутня відповідь на лікування АТГ і циклоспорином, може застосовуватися трансплантація кісткового мозку або цитокиновая терапія.

У молодих пацієнтів (особливо lt; 30 років) може бути ефективна алогенна трансплантація гемопоетичних стовбурових клітин, однак це вимагає наявності однояйцевого близнюка або HLA-сумісного сиблинга. При встановленні даного діагнозу все сиблинги пацієнта проходять дослідження на HLA-сумісність.

Парциальная еритроїдна аплазія успішно піддається лікуванню иммуносупрессантами, особливо якщо існують підозри на наявність аутоімунного механізму.

Необхідно забезпечити хворим хороший догляд, повноцінне харчування, вітаміни С і К, препарати печінки.

Відео: Анемія

Найбільше значення при лікуванні апластичної анемії, зокрема, аліментарної алейкії, в даний час надають переливання крові (по 200-300-400 мл за один раз) або еритроцитарної маси (по 100-200 мл) і пенициллинотерапии, що попереджає найбільш важкі інфекційно-септичні ускладнення і надає сприятливу дію і при розвилися некротичних-виразкових ураженнях (у останньому випадку пеніцилін застосовують і місцево). Від сульфонамидов також спостерігалося хорошу дію при аліментарної алейкії (при прийомі всередину звичайних доз сульфідину та інших препаратів і при присипці некротичних виразок стрептоцидом), хоча сульфануламіди повинні застосовуватися обережно, оскільки в окремих випадках вони самі викликають ураження крові.

Якщо є підстави припускати придушення кісткового мозку посилено функціонує селезінкою, може бути показана спленектомія.

Профілактика апластичної анемії

При аліментарній алейкії, оскільки причина захворювання відома, профілактика полягає в недопущенні споживанні перезимувало в полі зерна. Слід також бути обережними при призначенні хіміопрепаратів, які, як відомо, можуть пошкоджувати кістковий мозок, особливо у хворих, вже виявляли по відношенню до цих препаратів непереносимість (лікарські висипу, лихоманка, лейкопенія).