Апластичні анемії

АПЛАСТІЧЕСКІЕАНЕМІІ

Апластична анемія - стан, що характеризується зниженням гематопоетичної активності (депресією) костногомозга з розвитком поряд з анемією також лейко- і тромбоцитопенії.

етіології  і патогенез. апластична  анемія може розвинутися при дії ряду міелотоксіческіхфакторов: іонізірувщего випромінювання, хімічних речовин - бензолу, солей золота, мишьяка- лікарських засобів - хлорамфеніколу (левоміцетину), феніл-бутазона (бутадіон), хлорпромазина (амінозін), МЕпр-бамата, Дилантину, антиметаболітів (б -меркаптопуріна, метотрексату), алкилирующих (циклофосфану, хлорбуті-ну) та деяких інших засобів. Мієлотоксичні ефект від впливу одних факторів (іонізуюче випромінювання, антиметаболіти) виникає завжди при достатньо большойдозе, інших - проявляється індівідуально.Прічіна  індивідуальної чутливості,  зокрема до деяких лікарських засобів не завжди зрозуміла, але може бути пов`язана з генетичними дефектами кронетнорних клітин. Цевідноситься, наприклад, до хлорамфеніколу і фенілбутазону, які визиваютсупрессію (в залежності від дози) еритропоезу з частотою відповідно 1: 24000і 1: 40000 осіб, які їх приймають. Спадковий характер індівідуальнойчувствітельності ерітропоетіческіх клітин до даних лікарських веществамподтверждается розвитком аплазії кісткового мозку у різних членів однієї родини і уоднояйцевих  близнюків. В інших  випадках імовірна зв`язок індуцірованноголекарственнимі речовинами пригнічення кровотворення з імунними хутра нізмаміпоявленіем антитіл до еритроцитарних попередникам. Описано случаівознікновенія апластичної ане-мії після гострого вірусного гепатиту (можливо, внаслідок здатності вірусу гепатиту змінювати каріотип клітин, що билопрослежено на культурі лейкоцитів), перенесеної інфекції вірусом Епстайна -Барра, пар-вовірусом.

Існує і спадкова формаапластіческой анемії - анемія Фанконі.

Більш ніж у половини хворих не удаетсявиявіть будь-які причинні фактори - це так звана ідгопатіческаяапластіческая анемія. Механізми, що лежать в основі ідіопатичною форми анемії, неясні. Можливий аутоімунний механізм, пов`язаний з впливом на клеткікостного мозку аутоантитіл за участю імунних лімфоцітон. Показано, чтолімфоціти (Т-супресори) хворих гальмують утворення еритро- цітной колонійкостного мозку донора і можуть порушувати диференціацію і проліфераціюгематопоетіческіх попередників.

Припускають також, що основойапластіческой анемії може бути поразка (внутрішній дефект) ство-ловойклеткі, про що свідчить відновлення кровотворення у хворих послетрансплантаціі їм алло-генного кісткового мозку, що містить нормальниество-ловие клітини. Існують експериментальні дані, які свідчать, що зазначило для розвитку апласткче-ського процесу та порушень мікрооточення -первинна дефекту стромальних клітин кісткового мозку. Однак суть етіхклеточних дефектів залишається неясною, так само як і їх первинність. Можливо, чтопрі різних формах апластичної анемії патогенетичні механізми неоднакові.

Клінічна картина. Ідіопатіческаяапластіческая анемія може начінатьсл гостро і мати швидко прогрессірующеетеченіе, але частіше хвороба розвивається поступово. Клінічні прояви завісятот вираженості цитопенії. При фізичному дослідженні відзначаються бледностькожних покривів, задишка, тахікардія, вислуховується систолічний шум в областісердца. Геморагічний синдром відповідає ступеню тромбоцитопенії, спостерігаються петехіальні висипання на шкірі і слизових оболонках, кровоточивість ясен, носові і маткові кровотечі. Наслідком нейтропенііявляются інфекційні ускладнення - ангіни, пневмонії, інфекція сечових шляхів, сепсис. Селезінка звичайно не збільшена.

Л а б о р а т о р н и е д а н н и е.Гематологіческімі ознаками аплазії кісткового мозку є виражена анемія (концентрація гемоглобіну може падати до 20 - 30 г / л), лейкопенія (нейтропеніяс відносним лімфоцитозом) і тромбоцитопенія, іноді до повного ісчезновеніятромбоцітов з крові. Анемія частіше нормохромная і макроцитарная (СЕО) 94 мкм`отмечается приблизно у 60 - 65 % хворих), число ретикуло-цитов знижено. Вміст заліза в сироватці крові нормальноеілі підвищений, насичення трансферину близько до 100 %. У ряді випадків відзначається підвищення рівня фетальногогемоглсбіна (НЬР становить до 15% відзагального гемоглобіну) і еритропоетину (оскільки продукція еритроцитів резкосніжена, то або існує інгібітор еритропоетину, або кістковий мозок до немунечувствітелен). ШОЕ зазвичай збільшена до 40 - 60 мм / год.

При біопсії пункції кісткового мозгаполучают мала кількість ядерні клітин (миелокариоцитов) або онісовсем відсутні, при гістологіче-ському досліджувати відзначають замещеніегемопоетіческой тканини жировою тканиною, Однак навіть якщо біопсію проводять врізних місцях, то вона не відображає стан усього кісткового мозку: на аутопсіічасто виявляють острівці кровотворення ( регенерації), містять двуядерниеі багатоядерні еритроїдних клітини, серед значно спустошеного костногомозга.

Відео: Повністю зцілилася від апластичної анемії

При швидкому прогресуванні болезнісмерть може наступити через кілька місяців, при хронічному теченііпроісходіт зміна загострення і ремісій. Іноді спостерігається полноевиздоровленіе.

Апластична анемія Фанконі -Спадкові, часто сімейна аномалія, що передається по аутосомно-рецессівномутіпу- виявляється у дітей у віці від 4 до 10 років, характеризується, помімоаплазіі кісткового мозку і панцитопенії, також низкою соматичних іметаболіческіх порушень: затримкою росту, дефектами формування скелета, мікроцефалією, гипогонадизмом, гіпоплазією нирок, аміноацидурією, глюкозурією, гіперпігментацією шкіри. Зміни показників крові часто менш виражені, чемпрі ідіопатичною формі апластичної анемії. Спостерігається схильність кразвітію гострого лейкозу.

Діагноз диференційний діагноз. Апластіческуюанемію припускають при зниженні в крові кількості еритроцитів, лейкоцитів ітромбоцітов (панціто-співу). Діффереіціальную діагностику слід проводити пожартував лейкозом і В₁₂-дефіцитної анемією. Важливе значення імеетстернальная пункція: при виявленні гіперплазії еритроцитарного росткаапласті-чна анемія виключається. Якщо збільшені в кількості ерітроідниеелементи мають морфологічні риси мегалобластов, то ймовірна наявність ухворого В₁₂-дефіцитної анемії, але при цьому необхідно мати на увазі можливість еритромієлоз. Присутність в костномозговом пунктате большогоколічества бластних клітин свідчить про гострий лейкоз. Отримання пріпункціі мізерного матеріалу ще не може бути расце-нено як вказівка на аплазіюкостного мозку, так як така  картінабивает і  при  гострому  алейкеміческомлейкозе. Для уточнення діагнозу проводять тріпати-біопсію кістки- уменьшеніеактівного кроветворного кісток мозку і збільшення жирової тканини подтверждаетдіагноз апластичної анемії.

Апластичну анемію необходімодіфференціровать і з імунною периферичної цитопенії. Для діагностікііммунной цитопении мають значення виявлення збільшеної селезінки, позитивні проба Кумбса або агрегат-гемагглютаціонная проба, нормальноеколічество мегакариоцитов в кістковому мозку.

Відео: Настя Беззубова, 9 років, ідіопатична апластична анемія, врятують ліки. 300 900 руб

Відмежування апластичної анемії отпароксізмальной нічний гемоглобинурии і гемолізіновой форм аутоіммуннойгемолітіческой анемії грунтується на відсутності при апластичної анемііпрізнаков внутрішньосудинного гемолізу, ретикулоцитоза, збільшення селезінки.

Лікування прогноз. Леченіенаправлено на коррек-цію цітопеніческім синдрому і костномозговойнедостаточності і боротьбу з ускладненнями. Спочатку скасовують всі лекарственниесредства, до яких у хворого є індивідуальна повишеннаячувствітельность і які можуть бути причетні до розвитку анемії. При тяжелойанеміі проводять замісні трансфузії відмитих еритроцитів, при вираженнойтромбоцітопеніі і геморрагиях - переливання тромбоцитарної маси (краще від одногодонора). При інфекційних ускладненнях застосовують антибіотики широкого спектрадействія.

Найбільш перспективним методом леченіяапластіче-ської анемії є трансплантація алогенного со-місткості Поні-антигенів кісткового мозку. Транс-плантація кісткового мозку показана ліцаммолодого віку, особливо з важкими, прогностично несприятливими формаміболезні (рівень тромбоцитів нижче 20 ° 10 `/ л, нейтрофілів менше 0,5 °  10 `! Л, кількості ретикулоцитів після корекції менш ніж 1 % і числа клітин кісткового мозку менше 25 % від загального обсягу). Трансплантація при наявності відповідного донорадолжна бути ранньою, коли Алоімунізація слідом-ствие замісної терапііеще невелика (докладніше про трансплантацію).

У випадках неможливості трансплантацііпредпрінімают спробу лікування преднізолоном у високих дозах (60 - 80 мг / добу), пої відсутності ефекту - в невеликих дозах, в основному з гемостатичну цілі.

У ряду хворих (за деякими даними, більш ніж у половини) виявляється успішної спленектомія (у зв`язку з удаленіеморгана, який виробляє антитіла). Сплен-ектомія показана при менш тяжелихформах хвороби - відсутність великої кровоточивості і ознак Сепсі-са. Еффектнаступает через 2 - 5 міс після операції, алекровоточивість зазвичай зменшується відразу. Після спленектомії проводятлеченіе анаболічними гормонами (неробол по 20 мг / сут, анаполон по 200 мг / сутв протягом півроку).

Для лікування апластичної анемііпріменяют також антилімфоцитарну глобулін, за даними зарубіжних авторів, використання комерційного антілімфоцітар-ного глобуліну ефективно у 40 - 50% хворих, що позволяетрекомендовать його на ранніх етапах лікування. З досвіду вітчизняних гематологовантілімфоцітарний глобулін доцільно призначати після спленектомії (при еенееффектівності або як підкріплювальну терапію), кролячий і козійантілімфоцітарний глобулін вітчизняного виробництва вводять внутрішньовенно по120 - 160 мг 10 - 15 разів.