Офтальмологія-Лазеркоагуляція сітківки при лікуванні діабетичної ретинопатії

Ахарн діабет та його ускладнення - одна з найважливіших медико-соціальних і економічних проблем сучасної охорони здоров`я. У структурі інвалідності та смертності пацієнтів, які страждають на діабет, лідируюче положення займають його пізні ускладнення. Так як зі збільшенням тривалості життя зростає і їх вірогідність, проблема ця вельми актуальна, особливо, якщо врахувати профілактичну спрямованість сучасної діабетології.

діабетична ретинопатія - Специфічне пізніше судинне ускладнення цукрового діабету - є основною причиною сліпоти серед осіб працездатного віку в економічно розвинених країнах. Вона становить 80-70% від усієї інвалідності по зору, обумовленою на цукровий діабет.

Єдино ефективним способом лікування діабетичної ретинопатії є своєчасна лазеркоагуляция сітківки. На думку Дослідницької групи ВООЗ, раннє виявлення та лікування за допомогою лазеркоагуляції зупиняє прогресування діабетичної ретинопатії і дозволяє зберегти зір більш ніж в 80% випадків.

Периферична лазеркоагуляция сітківки

У 1968 р L. Aiello, А. Wessing і cоавт. повідомили про перші результати лікування пролиферирующей діабетичної ретинопатії за допомогою коагуляції сітківки. При розробці цієї методики автори враховували власні спостереження за хворими на цукровий діабет, у яких крім діабетичних, були виявлені зміни, пов`язані з міопією високого ступеня, хоріоретинальної дистрофією або атрофією зорового нерва. Було відзначено, що в таких випадках проліферуюча діабетична ретинопатія, як правило, не розвивається, а якщо і розвивається, то протікає в набагато легшій формі. За припущенням дослідників, це пов`язано з тим, що при подібних змінах потреба сітківки в кисні і активність ретінальних обмінних процесів знижується. У цих умовах продукція вазопроліфератівного фактора недостатня для запуску механізму проліферації. Автори використовували метод коагуляционного впливу за допомогою ксенонового фотокоагулятора або рубінового лазера на великої протяжності сітківки, що руйнує ділянки гіпоксично ретинальной тканини, для збереження центральної зони на тих очах, які без лікування неминуче б осліпли. Результати цих досліджень були обнадійливими, проте подібна методика не отримала широкого визнання, оскільки ксеноновая коагуляція приводила до значних змін поля зору.

В цей же час F. Esperance запропонував методику з використанням даній операції, яка полягала в прямому впливі на ділянки неоваскуляризации. Безпосередній вплив на мережу новостворених судин призводило до облітерації неоваскулярної конгломератів. Ця методика не відрізнялася високою ефективністю, оскільки прямий вплив на новостворені судини неусувало вироблення факторів, що стимулюють неоваскуляризації. Крім того, даний варіант лазеркоагуляції супроводжувався великою кількістю геморагічних ускладнень.

В ході подальших досліджень патогенезу проліферативної діабетичної ретинопатії було отримано безліч доказів того, що в основі його лежить ішемізація сітківки, що призводить до вироблення вазопроліфератівного фактора.

У 1971 р H. Zweng і H. Little застосували панретинальной лазеркоагуляцию сітківки для виключення ішемізованих ділянок сітківки на середній і крайній периферії з метою усунення джерела викиду чинників, стимулюючих проліферацію. Спочатку цей метод використовували в поєднанні з прямою коагуляцией новоутворених судин. Однак в подальших дослідженнях було показано, що панретинальная лазеркоагуляция сітківки без прямого впливу на новостворені судини приводила до регресу неоваскуляризації практично в тому ж відсотку випадків, що і в поєднанні з прямим впливом, але при цьому виникало набагато меншу кількість геморагічних ускладнень.

Незважаючи на те що досвід багатьох фахівців підтверджував високу ефективність панретинальной лазеркоагуляції при лікуванні проліферативної діабетичної ретинопатії, тільки після проведення широкомасштабних досліджень, виконаних групою з вивчення діабетичної ретинопатії - Diabetic Retinopathy Study (DRS) і групою з вивчення раннього лікування діабетичної ретинопатії - Early Treatment Diabetic Retinopathy Study (ETDRS), були точно сфор муліровани показання для лазеркоагуляції і метод отримав світове визнання. Ці дослідження проводилися в рамках національної програми по боротьбі з ускладненнями цукрового діабету на базі 15 американських клінік під патронажем уряду і Національного очного інституту США.

Дослідження DRS було покликане оцінити ефективність панретинальной лазеркоагуляції в плані запобігання важкої втрати зору внаслідок діабетичної ретинопатії.

Для цього було відібрано +1758 пацієнтів з проліферативної діабетичної ретинопатію хоча б на одному оці або з препролиферативной ретинопатію на обох очах. Одне око відбирався для виконання панретинальной лазеркоагуляції сітківки за допомогою аргонового або ксенонового коагулятора, а на іншому оці лікування не проводилося.

Отримані результати свідчили про те, що панретинальная лазеркоагуляция сітківки зменшує ризик значної втрати зору приблизно на 50%. Вона була зареєстрована в 16% випадків при відсутності лікування і в 6% випадків після лазеркоагуляції сітківки в групі пацієнтів з проліферативної діабетичної ретинопатію при 2-річному спостереженні (в групі пацієнтів з проліферативної діабетичної ретинопатію високого ризику значна втрата зору відзначалася в 26 і в 11% відповідно).

Відео: Діабетична ретинопатія сітківки ока: причини, симптоми і лікування

У той же час DRS і інші численні дослідження показали, що відзначався регрес новоутворених судин, як правило, не був повним. Так, в DRS на очах з проліферативної діабетичної ретинопатію високого ризику значної втрати зору через рік після проведення панретинальной лазеркоагуляції сітківки тільки в 21% випадків спостерігалося повне зникнення препапіллярних новоутворених судин. Найбільш часто спостерігався перехід від проліферативної діабетичної ретинопатії високого ризику значної втрати зору на рівень проліферативноїретинопатії із залишковою неоваскуляризацией. У дослідженні B. Doft і G. Blankenship протягом 3 тижнів після завершення панретинальной лазеркоагуляції сітківки в 72% випадків на очах з проліферативної діабетичної ретинопатію високого ризику значної втрати зору спостерігалося поліпшення і перехід процесу в менш важкі категорії. Через 6 міс результат як і раніше зберігався. У цій групі хворих в 42% випадків новостворені судини були відсутні, а в 31% - зберігалася залишкова неоваскуляризация, але без ознак високого ризику значної втрати зору. Таким чином, наведені дані вказують на те, що ефект панретинальной лазеркоагуляції часто проявляється досить рано - протягом 6-8 тижнів після завершення лазерної дії. Однак до сих пір не відомо оптимальну кількість коагулятов, яке потрібно для повного запустеванія новоутворених судин.

G. Blankenship, спостерігаючи 151 пацієнта, які були включені в DRS, прийшов до висновку, що позитивний ефект панретинальной коагуляції підтримується і протягом 15 років після проведення втручання.

DRS також визначило критерії високого ризику значної втрати зору, що дозволило більш адекватно оцінювати прогноз в плані збереження зорових функцій на очах з проліферативної діабетичної ретинопатію і необхідний обсяг панретинальной лазеркоагуляції сітківки.

Крім цього, DRS дало порівняльну оцінку ефективності аргонового і ксенонового коагуляторов. Обидва методи виявилися еквівалентними в плані запобігання значної втрати зору, але в групі пацієнтів, яких лікували, використовуючи ксенонове коагулятор, частота ускладнень була більше. Так, на очах, які лікувалися за допомогою ксенонового лазера, звуження поля зору виявлялося в 5 разів частіше, ніж на очах, пролікованих аргоновим лазером. Найчастіше виникали і інші ускладнення: надлишкові опіки фовеоли, крововиливи в склоподібне тіло і серозна відшарування макули.

Особлива увага приділялася впливу панретинальной лазеркоагуляції сітківки на стан сітківки в макулярній зоні. Було відзначено, що панретинальная лазеркоагуляция сітківки ускладнює перебіг макулярного набряку. Тому F. Ferris і співавт. при макулярном набряку запропонували спочатку виконувати фокальную лазеркоагуляцию сітківки, а на другому етапі - панретинальной. Причому при виконанні останньої рекомендували уникати нанесення дуже інтенсивних опіків і робити її не одномоментно, а за кілька сеансів.

Результати DRS дуже вплинули на масштаби застосування панретинальной лазеркоагуляції сітківки для лікування діабетичної ретинопатії. У той же час залишалася неясною доцільність лазеркоагуляції сітківки при інших стадіях діабетичної ретинопатії.

Відео: «пептид Хавінсон В ОФТАЛЬМОЛОГІЇ», 2016 р

Тому в 1980 р перед іншою групою вчених (ETDRS) Була поставлена задача - продовжити дослідження в даному напрямку з тим, щоб відповісти на наступні питання:

• на якій стадії розвитку діабетичної ретинопатії необхідно починати лазерне лікування?

• чи доцільно виконувати лазеркоагуляцию сітківки при наявності діабетичного макулярного набряку?

В рамках ETDRS було обстежено 3711 пацієнтів з непролиферативной формою діабетичної ретинопатії (від мінімальної до важкої) або початкової проліферативну ретинопатію на обох очах. У кожного хворого на одному оці відразу виконувалася панретинальная лазеркоагуляция, друге око залишався під наглядом (контроль). Виконувалася або повна панретинальная лазеркоагуляция аргоновим лазером (1200-1600 коагулятов по 500 мкм), або мінімальна (400-600). У частини хворих з макулярною набряком один з цих варіантів поєднувався з фокальній коагуляцией або коагуляцією по типу "решітки". Результати дослідження ETDRS були наступними:

• прогресування до ретинопатії високого ризику значного зниження зору зазначалося в 2 рази частіше при мінімальній лазеркоагуляції, ніж при повній;

• не було отримано значних відмінностей в плані значної втрати гостроти зору в основній і контрольній групі при мінімальній або помірною непролиферативной ретинопатії;

• при макулярном набряку фокальна коагуляція або коагуляція по типу "решітки" була ефективна в плані зменшення ризику втрати зору.

З огляду на ці дані, було визнано недоцільним виконання панретинальной лазеркоагуляції при мінімальній або помірною непролиферативной діабетичної ретинопатії.

ETDRS також було рекомендовано при необхідності проведення панретинальной коагуляції на очах з явищами макулярного набряку починати з лікування набряку, а периферичну коагуляцію відкласти. Такий тактики потрібно дотримуватися на очах з важкої непролиферативной і початкової проліферативної діабетичної ретинопатію. На очах з проліферативної діабетичної ретинопатію високого ризику значної втрати зору фокальна коагуляція повинна поєднуватися з першим сеансом панретинальной лазеркоагуляції сітківки.

У наступні роки у вітчизняній і зарубіжній літературі з`явилася величезна кількість повідомлень про позитивний ефект лазеркоагуляції при лікуванні діабетичних уражень сітківки. З цих робіт слід, що при проведенні коагуляції на фоні проліферативної діабетичної ретинопатії стабілізації процесу вдається досягти в 37-80% випадків.

Використання діодного лазера

В кінці 80-х років в літературі стали з`являтися дані про використання в лікуванні діабетичних уражень сітківки діодного лазера. Так, С. Puliafito і співавт. і R. Brancato і співавт., які проводили дослідження незалежно один від одного, повідомили про успішне проведення коагуляції сітківки на очах кролика за допомогою інфрачервоного діодного лазера.

Через рік J. McHugh і J. Marshall і співавт. опублікували дані про застосування діодного лазера вже в клініці. Автори зробили висновок, що коагуляти, одержувані за допомогою діодного лазера, офтальмоскопически і гістологічно подібні одержуваних при криптоновой лазеркоагуляції.

У 1990 р R. Brancato і співавт. виконали порівняльне клінічне дослідження по лікуванню хворих з діабетичною ретинопатією аргоновим зеленим і доданими лазерами (пацієнтам виконувалася панретинальная лазеркоагуляция). Статистично достовірного відмінності між частковою та повною регресією неоваскуляризации після коагуляції аргоновим або доданими лазером не було.

Таким чином, ці та інші дослідження підтвердили, що лікування проліферативної діабетичної ретинопатії за допомогою діодного лазера в значній мірі знижує ризик втрати зору.

До переваг діодного лазера більшість дослідників відносять комфортність процедури за рахунок того, що довжина хвилі діодного лазера відноситься до інфрачервоної (невидимої) частини спектра, тому пацієнти не відчувають інтенсивних лазерних спалахів, як при аргонлазерной коагуляції. Це робить процедуру не тільки більш комфортною, але і більш безпечною, так як менш імовірно, що пацієнт несподівано змінить становище очі під час коагуляції. У той же час не можна не відзначити, що коагуляція за допомогою діодного лазера може бути більш болючою, ніж аргонлазерная.

Крім того, слід враховувати, що переважна більшість лазерних втручань з приводу діабетичного ураження сітківки проводиться пацієнтам з порушенням прозорості кришталика, а це супроводжується абсорбцією або розсіюванням випромінювання. Помутніння в ядрі кришталика дає тільки 7% втрати при проведенні для діодного лазера (810 нм), у порівнянні з більш ніж 20% втратою для аргонового (488 нм), що також свідчить на користь діодного лазера.

Не менш важливо і те обставина, що коагуляція за допомогою діодного лазера викликає менше поразку гематоретінального бар`єру, ніж при використанні аргонового, а це дуже важливо, оскільки з проривом гематоретінального бар`єру пов`язують розвиток проліферативної вітреоретінопатіі.

Лазеркоагуляція сітківки при діабетичному макулярном набряку

У 1968 р G.Meyer-Schwickerath і K.Schott Повідомте, що лазеркоагуляция микроаневризм, розташованих в центрі кілець "твердих" ексудатів, дає позитивний ефект. Слідом за цим повідомленням публікуються і інші роботи, що підтверджують ефективність лазерного впливу на кільця "твердих" ексудатів. Всі автори спостерігали зникнення ексудатів в зоні впливу, незважаючи на те що методика лазеркоагуляції була різна.

Так, J. Haut і J. Aubry виконували перімакулярний переривчастий барраж в поєднанні з протяжної лазеркоагуляцією сітківки по периферії, у вигляді спиць колеса.

А. Krill і співавт. намагалися лікувати макулярної набряк, використовуючи метод "підкови", відкрита частина якої відповідала диску зорового нерва.

У 1976 р Н. Schatz і А. Patz повідомляють про перші результати періфовеолярной лазеркоагуляції сітківки у вигляді "решітки". Висока ефективність даного виду лазеркоагуляції підтверджена і в роботах R. Whitelocke і cоавт. і G. Blankenship.

Слід гадати, що перераховані роботи стали поштовхом для тих досліджень, які проводилися в наслідку в рамках ETDRS, так само як і в роботі R. Olk. Методики, апробовані в цих дослідженнях, в даний час визнані класичними.

Як вже зазначалося раніше, одним із завдань ETDRS було з`ясування доцільності лазеркоагуляції сітківки при наявності діабетичного макулярного набряку.

З цією метою одній групі пацієнтів з макулярною набряком лазеркоагуляция (фокальна або у вигляді "решітки" за допомогою аргонового лазера) виконувалася відразу ж після постановки діагнозу, в іншій - коагуляція не проводилася. На 754 очах виконувалася лазеркоагуляция. Контрольна група склала 1490 очей.

Відео: Діабетична ангіопатія сітківки

При локальному пропотеваніе, яке було обумовлено мікроаневрізми, на неї наносили один коагулят середньої інтенсивності розміром 100 мкм. Якщо мікроаневрізми НЕ біліла, то наносили повторний коагулят того ж розміру, але більшої інтенсивності. Після нанесення другого коагулята, якщо пігментний епітелій сітківки під мікроаневрізми ставав помірно білуватим, навіть якщо мікроаневрізми не зраджувала свого кольору, переходили до наступної ділянки ураження. При великих пропотіває мікроаневрізми, які розцінювалися, як основна причина набряку, наносилися додаткові коагуляти більшої інтенсивності. Позитивним ефектом впливу вважалося побіління мікроаневрізми.

При дифузному набряку виконувалося дію за типом "решітки" з використанням коагулятов розміром 100 мкм. На зони дифузного набряку, розташовані на відстані 1500 мікрон і більше від фовеоли, для виконання решітки іноді використовувалися коагуляти розміром 200 мкм. При невеликих зонах набряку коагуляти поміщалися на відстані в 2 діаметра коагулята один від одного. Якщо зона набряку була значною, коагуляти наносилися на відстані 1 діаметра коагулята. При скупченнях микроаневризм всередині кілець "твердих" ексудатів коагуляти наносилися ще щільніше. Коагуляти при виконанні "решітки" були меншої інтенсивності, ніж при фокальному впливі.

Ефективність лазеркоагуляції оцінювали за рівнем зниження гостроти зору, яке визначали як втрату трьох рядків за шкалою гостроти зору ETDRS. Значна втрата гостроти зору являла собою подвоєння зорового кута: наприклад, зниження з 0,5 до 0,25 або з 0,04 до 0,02.

Загальні дані були наступними: при терміні спостереження в 1 рік значно знизився рівень гостроти зору визначалося в 5% на нелікованих очах у порівнянні з 8% нелікованих очей, в 7% на нелікованих очах у порівнянні з 16% нелікованих очей при огляді через 2 роки і в 12% на нелікованих очах у порівнянні з 24% нелікованих очей при терміні спостереження в 3 роки.

Таким чином, лазеркоагуляция при клінічно значущому макулярном набряку знижувала ризик значного погіршення зору приблизно на 50%.

У дослідженні R. Olk ефективність лазеркоагуляції вивчалася у хворих з дифузним діабетичним макулярною набряком, який визначався, як потовщення сітківки в 2 діаметра диска зорового нерва або більше, частина якого захоплює фовеолярную Аваскулярний зону.

Хворим проводилася коагуляція у вигляді так званій модифікованій "решітки" за допомогою синьо-зеленого аргонового лазера. Коагуляти розміром 100 мкм поміщалися на відстані діаметру коагулята один від одного двома-трьома рядами на будь-який набряклий парафовеолярний ділянку сітківки. Коагуляти наносили, захоплюючи кордон фовеолярной Аваскулярний зони, яка, крім випадків її розширення, зазвичай займає близько 200 мкм від фовеоли. Потім коагуляти розміром 200 мкм містилися назовні від внутрішнього ряду коагулятов діаметром 100 мкм по всім іншим зонам дифузного лікеджа. Ці коагуляти (розміром 200 мкм) наносилися, як правило, на відстані 200 мкм одна від одної, за винятком зон явного фокального лікеджа, де вони містилися разом.

При обстеженні хворих, включених в дослідження, через 1 рік поліпшення гостроти зору зазначалося у 33% лікованих очей в порівнянні з 7% нелікованих очей, погіршення гостроти зору було виявлено у 4% нелікованих і 27% нелікованих очей. Через 2 роки 45% пацієнтів, які отримували лікування, і тільки 8% нелікованих пацієнтів мали поліпшення гостроти зору, в той час як погіршення спостерігалося у 10% пролікованих і 43% нелікованих пацієнтів.

За результатами цих та інших клінічних спостережень видно, що лазерне лікування сприяє зменшенню макулярного набряку та збереженню гостроти зору.

Закінчуючи виклад даного питання, слід ще раз підкреслити ту обставину, що лазерний вплив, безумовно, є ефективним методом лікування діабетичної ретинопатії. Це підтверджується даними численних досліджень (вітчизняних і зарубіжних), опублікованих за останні 30 років. Саме інформація про високу ефективність лазеркоагуляции сітківки як засобу попередження втрати зору стала основою для розробки скринінгових програм по діабетичної ретинопатії. Дослідницька група ВООЗ, враховуючи, що в даний час не існує втручань, які мали б достовірно сприятливий результат, який можна порівняти з лазерним впливом, не рекомендує розглядати інші лікувальні впливу при виробленні скринінгових стратегій.

література

1. WHO / IDF Europe. Diabets Care and Resеarch in Europe: the St Vinsent Declaration // Diabetic Medicine. 1990- 7: 360.

2. Aiello L., Beetham W., Marios C.B. et al. Ruby laser photocoagulation in treatment of proliferative diabetic retinopathy: preliminary report. In: Symposium on treatment of diabetic retinopathy / Eds. M. Goldberg, S. Fine. Washington DC, USDHEW Pub. N. 1890 1968 437-63.

3. Wessing A., Meyer-Schwickerath G. Results of photocoagulation in diabetic retinopathy. In: Symposium on treatment of diabetic retinopathy / Eds. M. Goldberg, S. Fine. Washington DC, USDHEW Pub. N. 1890 1968 569-92.

4. L`Esperance F.A. An ophthalmic argon laser photocoagulation system: design, construction and laboratory investigations // Trans. Am. Ophthalmol. Soc. 1968 66: 827-904.

5. L`Esperance F.A. Argon laser photocoagulation of diabetic retinal neovascularisation (a five year approisal) // Trans. Am. Acad. Ophthalmol. Otolaryng. 1973- 77 (1): 6-24.

6. L`Esperance F.A. Complications // Ophthalmic laser / Ed. F.A. L`Esperance. St. Louis: Mosby Co., 1989- II: 973-4.

7. Patz A. A guied argon laser photocoagulation // Surv. Ophthalmol. 1972- 16 (4): 249-57.

8. Zweng H.C., Little H.L. La photocoagulation par le laser a l`argon de la neovascularisation de la tete du nerf optique et de la retine // XXII Conc. Ophtal. Acta. Paris., 1974. Masson, Paris.1976- 1: 260-7.

9. Zweng H.C., Little H.L., Peabody R.P. Argon laser photocoagulation of diabetic retinopathy // Arch. Ophthalmol. 1971- 86: 395-400.

10. Little H.L. Argon laser therapy of diabetic retinopathy. In: Symposium on light coagulation / Ed. J. Franqois // Doc. Ophthalmol. Proc. 1972- 1: 77-84.

11. Акопян В.С. Діабетична ретинопатія. Лазерна фотокоагуляція при захворюваннях очного дна // Актуальні проблеми офтальмологіі.- М. 1981- 189-92.

12. Астахов Ю.С., Г.В. Ангелопулу, Ф.Е. Шадрічев. Діабетична ретинопатія: патогенез, діагностика і лікування // Вчені записки. 1998- V (1): 11-8.

13. Астахов Ю.С., стібають В.А., Ф.Е. Шадрічев Поширеність і лікування макулярного набряку // Мат. 1-й наук.-практ. конф. "Провідні аспекти діагностики та лікування в умовах сучасної клінічної лікарні". СПб. 1997 15-6.

14. Астахов Ю.С., Шадрічев Ф.Е., Лісочкін А.Б. Лікування діабетичної ретинопатії // Мат. 1-й наук.-практ. конф. "Провідні аспекти діагностики та лікування в умовах сучасної клінічної лікарні". СПб. 1997 16.

15. Астахов Ю.С., Шадрічев Ф.Е., Лісочкін А.Б. Проблеми діагностики та лікування діабетичної ретинопатії // Вчені записки. 1998- V (1): 74-81.

16. Астахов Ю.С., Шадрічев Ф.Е., Лісочкін А.Б. Профілактика сліпоти внаслідок діабетичної ретинопатії // Мат. IV національного конгресу з профілактичної медицини та валеології. СПб. 1997 21.

17. Балашевич Л.І. Аргоновий і діодний лазери в лікуванні патології очного дна // Вибрані питання клінічної офтальмології. Зб. наук. праць, присвячений 10-річчю Санкт-Петербурзького філіалу МНТК "Мікрохірургія ока". СПб. 1997 215-56.

18. Іванішко Ю.А., Бочкарьова А.А., Теміров Н.Е. Діабетична макулопатія: доцільність і тактика превентивних лазерних втручань. Віддалені спостереження // Офтальмол. журн. 1988- 4: 210.

19. Плюхова О.А. Ефективність аргонлазерной коагуляції при діабетичної ретинопатії, і її вплив на функціональні показники очі. Автореф. дисс ... канд. мед. наук. М. 1988- 26.

20. Семенов А.Д., Ромашенко Ф.А., Плюхова О.А., Панкова О.П. Аргонлазерная коагуляція при діабетичної ретинопатії // Офтальмол. журн. 1988- 4: 207-9.