Негайна імплантація при видаленні зубів

Відео: Імплантація відео. Видалення зуба з карієсом кореня і класична імплантація відео

Велике значення для функціонування і довговічності імплантатаімеют особливості інтеграції конструкції з кістковою тканиною. Наіболеееффектівной визнана остеоинтеграция, і більшість ісследователейсчітают, що для неї необхідний термін 3-4 міс. на нижній щелепі і5-6 міс. на верхній щелепі. Разом з тим ряд авторів відзначали хорошея тривале функціонування при фіброостеойнтеграціі і навіть фіброінтеграціі.
Традиційним методом є імплантація після 3 - 6-месячногоперіода загоєння лунки і наступний термін в 4-6 міс. для окончательногопріжівленія конструкції.
Разом з тим є актуальним негайна постановка імплантатав альвеолу зуба після його видалення. Однак вчені вважали, чтоневозможно створити імплантат, адекватний формі віддаленого корнязуба, і тому завжди буде нещільне прилягання імплантату до поверхностікості альвеоли і виникнуть проблеми з його приживлення.
Окремі експериментальні дані щодо негайної імплантації влунку видаленого зуба і положітельниеклініческіе результати показують можливість цього методу. Полученниерезультати негайної імплантації висунув пріоритет імплантатовв формі кореня зуба безпосередньо конструкції фірми "Парагон" (Корі-Вент), Фріаль, стер-Осс, Т-Росс). Для негайної імплантації предложенпо системі Реімплант Біо-Дйзайн-імплантат. Імплантат представляетконструкцію, виготовлену по лазерному обміру віддаленого корнязуба, по якій на підставі графічних даних моделюється аналогімплантат. Час установки імплантату з моменту вилучення кореня іізготовленія аналога доходить до 30 годин. Однак висока стоімостьетой системи, як і зарубіжних імплантатів, не дозволяє шіроковнедрять зарубіжні конструкції при негайної імплантації пріудаленіі зубів. Представляється перспективним використовувати отечественниеімплантати, такі, як "контраст", "плазма Поволжя", "Конмет", І порівняти результати негайної імплантації із закордонними конструкціями.
Наявні повідомлення про успіх негайної імплантації не дають рекомендаційпо показаннями і протипоказаннями до втручання, що не предлагаютапробірованних методик операцій для різних груп зубів, що не указиваютособенностей і часу навантаження на імплантат.
Велике значення для інтеграції імплантату в кістки має поверхностьконструкціі, а саме її титанове або гідроксіапатітним покриття, яке забезпечує найкраще зрощення з кісткою. Впровадження пріімплантаціі біоматеріалів відкриває великі можливості для підвищенняефективності негайної імплантації.
Виходячи з цього, назріла необхідність докладно вивчити клінічні, рентгенологічні, імунологічні критерії для негайної імплантації, визначити показання та протипоказання для операції, порівняти разлічниезарубежние і вітчизняні конструкції і з них запропонувати наіболееоптімальние, а також розробити ефективні методики вмешательствдля різних груп зубів, що і стало метою даного дослідження.
Велике значення в успіху негайної імплантації має селекціяпаціентов і правильний їх відбір. За період 1995-2000 рр. до нас обратілосьі було обстежено 618 хворих. Операція була показана тільки 163больним на підставі оцінки загального функціонального стану організму, показників імунітету та місцевої клінічної та рентгенологіческойкартіни. Причини відмов у негайної операції були пов`язані з наявністю хворих патології алергічної, аутоімунної, іммунопроліфератівнойпріроди і отягощенностью рядом захворювань, наявність 3 і більше зубовс деструктивними околоверхушечной вогнищами, в тому числі при сопутствующіхболезнях, захворювання пародонту і погана гігієна порожнини рота, патологіческіевіди оклюзії, можливість використовувати інші види протезування.
При обстеженні нами всіх пацієнтів дані анамнезу для оценкіфункціонального стану організму, висновки фахівців дополнялісьіммунограммой, дослідженням крові на час і тривалість кровотечі, на ВІЛ-інфекцію, гепатити групи В і С, сифіліс. Іммунологіческіеекспресс-мікрометоди включали наступні тести: реакція спонтанногорозеткообразованія лімфоцитів і нейтрофілів капілярної крові серітроцітамі барана. з еритроцитами миші, з клітинами пекарських дріжджів, убитих нагріванням. фагоцитоз нейтрофілів, визначення теофілін-чувствітельнихі теофілін-резистентних лімфоцитів капілярної крові.
Дослідження місцевого імунітету проведено у 60 пацієнтів: в смиверотовой рідини у імплантату-щелепного сегмента визначали соотношеніяепітеліальних клітин, нейтрофілів, лімфоцитів.
З 163 осіб - 133 пацієнта не мали абсолютних протівопоказанійсо боку функціонального стану організму, лабораторні показателібилі стабільними, в тому числі дані імунітету. Місцеві клінічні, рентгенологічні, імунологічні показники та індекс гігіениустановілі можливість негайної імплантації. У 30 осіб імелісьінфекціонние осередки в ЛОР-органах. на шкірі, в сечостатевої сістеме.Кроме того, ці хворі потребували лікування 1-2 зубів, пародонтиту, навчанні гігієні порожнини рота. Лабораторні показники, в тому чіслеіммунограмма і місцеві клітинні реакції ротової рідини, указиваліна інфекційний синдром в організмі і іммунологічекую недостаточностьс явищами інтоксикації 1-го ступеня у 26 чоловік і 2-й ступеня-у 4 осіб. В ході підготовки до операції 12 хворих пройшли лечениея кардіолога, 3 людини - у дерматовенеролога, 7 осіб - у ЛОР-лікаря, 2 людини -у уролога і 6 чоловік - у гінеколога. Цим паціентампроведена цілеспрямована санація вогнищ інфекції, стімулірующаяі іммуннокоррегірующая терапія протягом 2-3 місяців. Клініческоевиздоровленіе і стабілізація лабораторних показників позволіліпланіровать негайну імплантацію.
При плануванні негайної імплантації клінічне ісследованіедополнялось даними рентгенографії, досліджувалися прицільні снімкізубов,
ортопантомограми, комп`ютерні томограми.
Отримавши математичні показники, проводили порівняння їх даннихс даними, отриманими на прицільних рентгенограмах, ортопантомограммахі комп`ютерних томограмах. Можливі спотворення корректіровалісьв відповідно до довжини поставленого імплантату, даними предопераціоннихрентгенологіческіх досліджень по внутрішньоротової рентгенограмі, ортопантомограмме і комп`ютерної томограми.
Перед операцією пацієнтам були зняті зліпки з щелеп і ізготовленидіагностіческіе моделі, за якими спільно з ортопедом составлялсяплан лікування і виготовлялася прозора капа з акрилової пластмассидля хірургічного та подальшого ортопедичного етапу леченія.После видалення зуба або кореня, зробивши з нього зліпок і відлив модель, зіставляли справжні розміри кореня з показниками 3 вимірювань рентгеновскіхісследованій. З досвідом роботи щодо негайної імплантації у хворих, які лікувалися останні 2 роки, зліпок з зуба ми не знімали і модель не виготовляли. Сам видалений зуб, що знаходиться в стерільнойемкості з розчином хлоргексидину, був моделлю для вишеупомянутихізмереній.
Негайна імплантація проведена нами у 163 хворих. У качествеімплантатов у 93 осіб використовували вітчизняні конструкції- "плазма Поволжя", "контраст", "Конмет", ВНІІМТ, у 19 - Оратро-никс, у 15 - стер-Осс, у 12 - стер-Осс (Replace IS), у 14 - Корі-Вент (Paragon) і у 20 - Бикон, З них конструкції імплантатів в формекорня зуба (круглої форми) поставлені 138 хворим, плоскою форми-25 хворим. Всього 163 хворим поставлено 246 імплантатів. Всемпаціентам проведена санація порожнини рота, вони навчені навичкам гігієни.
На підставі клінічної картини рентгенологічних даних наміустановлени наступні показання до негайної імплантації при удаленіізуба
1. Травма зуба - вивих і недоцільність його вправляння.
2. Перелом в середній або верхній третині кореня зуба, особливо зі зміщенням.
3. Хронічний періодонтит із значним руйнуванням коронки ічастічно кореня зуба.
4. Неефективність консервативного лікування зуба з приводу хроніческогоперіодонтіта.
5. Пародонтит I і II ступеня, дистопія зуба і показання до його удаленіюв метою протезування.
Негайна імплантація повинна проводитися після завершення Ростак, тобто у віці старше 18-20 років.
Аналіз клінічної картини і рентгенологічних даних установілнеобходімость для негайної постановки збереження альвеоли іналічія кістки з усіх боків зануреного в альвеолу імплантату.
Втручання проводили з премедикацией під місцевою ін`екціоннойанестезіей, за свідченнями визначали додавання вазоконстріктораі його процентний вміст. Витрата анестетика (лідокаїну) НЕ превишал5 мл.
Операцію негайної імплантації ми розділили на кілька етапів.
1 етап. Розтині м`яких тканин і відкидання слизисто-надкостнічноголоскута. Його рекомендується проводити в залежності від состояніямягкіх тканин і розмірів альвеолярного відростка.
При довгому альвеолярному відростку верхньої щелепи краще форміроватьязикообразний слизисто-надкостнічний клапоть через зубо-десневоесоедіненіе видаляється зуба- при короткому формувати його з шірокімоснованіем.
Відповідно до майбутньої імплантацією робили розтин тканин череззубодесневое з`єднання видаленого зуба, распатором відокремлювали слизисто-надкостнічнийлоскут, за допомогою серповидного сепаратора розширювали область періодонтальнойщелі.
При мобілізації слизисто-окісного клаптя його подовжували боковиміразрезамі в області перехідної складки і розсікали ділянку надкостніциу зводу передодня порожнини рота, якщо слизисто-надкостнічний лоскутімел широку основу.
II етап. Видалення зуба або зубів. Видалення окремих группзубов проводиться за правилами, прінятимв хірургічної стоматології, і здійснюється щадним методом, що передбачає мінімальну травму альвеоли і навколишнього її кістки.
Велику увагу ми приділяли делікатної отсепараціі слизової оболочкіот шийки зуба і кореня. При видаленні використовували отсепаратор, угловиеі прямий елеватори з тонкими щічками. При роботі з ними старалісьне травмувати кістка альвеоли. Якщо зуб вже був рухливий, ізвлекаліего за допомогою щипців, частіше універсальних, з вузькими щічками. Нерекомендуется робити люксаціонние руху, особливо в вестібулярнуюсторону (рис.1).
III етап. Туалет кісткової рани. Кюретаж ми проводили тількипри гранулюючих періодонтит або при невиявлених на верхушкекорня гранульоми або фіброзного потовщення. Обробка альвеоли зубакюретажной ложкою повинна бути щадить. Врослу в порожнину кореня зубаізбиточную і запально змінену слизову оболонку видаляли, якщо у внутрішній поверхні ясенного краю були грануляціі- їх вискрібали. Лунку промивали расгвором хлоргексидину і осгавлялів альвеолі губку з гентаміцином. Віддалений зуб поміщали в емкостьс 0.12% розчином хлоргексидину або 0,2% Корсодил, після чого, протерши і висушивши, з нього знімали зліпок. За зліпком з ізвлеченногокорня створювали модель для вибору імплантату. На підставі клініческіхданних, виміру глибини альвеоли і ширини її гирла, математіческіхрасчетов моделі зуба або кореня, рентгенологічних даних, в цьому числі комп`ютерної томографії, визначали
потрібний розмір імплантата і можливі напрямки і величину егозаглубленія в кістку. За корені або його моделі, на підставі замеровдіаметра на різних рівнях їх довжини, підбирали імплантат. Виборімплантата повинен грунтуватися на таких критеріях: превишатьна 2 - 4 мм по довжині і на 1 - 2 мм по ширині розмір лунки удаленногозуба.
IV етап. Перевірка м`яких тканин. Підготовку тканин для закритіяімплантата робили до операції видалення зуба і після неї з цельюобеспечіть в майбутньому глухе зашивання рани над імплантатом.
V етап. Остеотомія і постановка імплантату. На заздалегідь отлітихмоделях щелеп, на ділянку будущейімплантаціі, виготовляли капу з прозорою акриловою пластмасси.Далее спільно з лікарем-ортопедом на моделях щелеп і на каппа місцях видалених зубів за допомогою бору створювали отвір з заранеевибранним напрямком свердління кістки і кутом нахилу будущегоімплантата відповідно до окклюзией його надальвеолярной частини.Вибравімплантат, з тих, які були підібрані до операції, проверяліразмери глибини лунки, зіставляли їх з даними замірів кореня іпо рентгенологічними даними визначали можливий розмір кістки длязаглубленія імплангата в кістку, Також перевіряли можливі взаімоотношеніябудущего апикального відділу конструкції з дном носа, верхнечелюстнойпазухой, підборідним отвором, каналом нижньої щелепи. Сверленіекості для заглиблення імплантату проводили напрямних і формірующімсверлом з зовнішнім охолодженням 0,85% фізіологічним розчином натріяхлоріда (рис. 2 і 3). Послетого, як було сформовано кісткове ложе, за допомогою мітчика в немнарезалась різьблення (рис. 4), вкручувати і встановлювався вінтовойімплантат (рис. 5). Поставлений імплантат повинен бути щільно фіксірованв кістки- якщо були порожнечі в альвеолі їх заповнювали біоматеріалом- колаполом, копапаном, Bio-oss, Pef-gen, демінералізовану костниміопілкамі.
Наіболеесложно формування ложа в області різців і премолярів верхньої щелепи (рис. 7, 8).
При недостатній величині кістки, частіше з вестибулярного боку, в області центральних зубів, формування ложа проводили дістальнее- в піднебінну сторону на верхній щелепі і мовний на нижній щелепі.
При тонкої кортикальної пластини у дна носа свердління в кістки длязаглубленія імплантату проводили дістальнееот верхньої точки кортикальної пластинки, але зберігаючи величину костімежду верхівкою імплантату не менше 1 2 мм. Контроль проводили з допомогою визиографа (рис. 8).
У цій області необхідно мати точні дані відносини кореня Зубак дну пазухи. Для цього ми проводили комплекснуюоценку внутрішньоротових знімків, ортопантомограми і даних компьютернойтомографіі. Расстояніемежду верхівкою лунки зуба і дном верхньощелепної пазухи должнобить не менше 4 - 5 мм (рис. 7) У таких випадках між заглубленнимінплантатом залишиться 1 - 2 мм кістки до кортикальної пластинки днаверхнечелюстной пазухи (рис. 8).
Есліпервий премоляр має два кореня, то імплантат бажано устанавліватьв лунку щокового кореня, а при неможливості цього і при недостаточномрасстояніі до дна верхньощелепної пазухи ми використовували лунку небногокорня.
Альвеола другого премоляра відрізняється досить широким гирлом вузьким діаметром в апикальном відділі. Крім того, альвеола можетіметь овальну форму в щечно-небном напрямку. Імплантат следуетподбірать за розміром щечно-піднебінного розміру альвеоли. Повинно битьвиверено відстань від імплантату до щокового кореня першого моляраі першого премоляра, при цьому ця відстань повинна бути не мене2 мм кістки.
VI етап. На нижній щелепі постановка імплантату в областірезцов і іклів ідентична постановці імплантатів на верхній щелепі, а в області премолярів операція вимагала ретельного аналізу анатомііетой області - розташування підборіддя отвори, форми і расположеніяпетлі однойменного нерва. Від цього залежало локалізація рассеченіімягкіх тканин і
форма викроєного слизисто - окісного клаптя.
Методика постановки імплантатів в області молярів на нижній щелепі, їх хороша фіксація можлива при несросшихся коренях і широкої межкорневойперегородке. Імплантати рекомендується встановлювати в ту частину альвеоли, відстань від дна якої до ніжнечелюстіого каналу перевищує 3 4 мм. Для негайної імплантації перевага віддавалася вінтовимімплантатам, в зв`язку з їх кращої фіксацією в лунці зуба, в порівнянніз циліндричними імплантатами. Порівняльна оцінка отечественнихі зарубіжних імплантатів показала перевага останніх через большогочісла комплектуючих елементів, супраструктури і інструментів дляостеотоміі, вворачивания конструкції. З вітчизняних нами отданопредпочтеніе конусним імплантатів-саморізами "плазма Поволжя". Онінаіболее ефективні при постановці в кісткову тканину з рихлим будовою.
VII етап. Ушивання рани наглухо. Перевіривши довжину і достаточностьмягкіх тканин, для закриття рани, відсутність натягу, пріступалік останнього етапу імплантації - зашивання м`яких тканин. При большомнатяженіі виробляли попускає розріз завдовжки 1 см у переходнойскладкі. Слизисто-надкостнічний клапоть укладали на місце, накладивалішви хромованим кетгутом, поліамідної ниткою або тонким шелком.В області центральних зубів накладали 1 -2 матрацних шва (рис.6). Після операції застосовували холод на 15 - 20 хв і накладивалідавящую пов`язку на м`які тканини, відповідні ділянки проведеннойопераціі. В день операції призначали антибіотикотерапію (рулид -2 таблетки в перший день і по 1 таблетці в наступні дні, всего8 днів, метранидазол по 1 таблетці 3 рази на день), полоскання 0,12% розчином хлоргексидину або 0,2% розчином Корсодил, в теченіі7-10 днів - прийом м`якої і рідкої їжі. Рентгенологічний контрольсостоянія імплантату проводили в день операції або на 2 - 3-й день.Перевязкі проводилися 2-3 рази протягом 10 днів, потім осматріваліпаціента на 21-й день.
В результаті проведеної негайної імплантації після 10 днів -2 міс. у 161 хворого нами відзначена клінічна і рентгенологіческаястабільность імплантату, відсутність запальних змін в прілежащіхмягкіх тканинах. У двох пацієнтів: у одного на 10-й день і у второгочерез 2 міс., В зв`язку з травмою розвинулися запальні явища, з`явилася рухливість імплантату і вони були видалені. Пізній послеопераціоннийперіоду 161 хворого протікав гладко.
Розтин імплантату проводили за допомогою сепаратора ясна, коториміссекалась вся товща тканин над шийкою імплантату.
Послеіссеченія м`яких тканин видаляли запірний гвинт, проводили туалетвнутренней частини імплантату розчином хлоргексидину і устанавлівалівінт загоєння або формувач ясен, який залишався фіксірованнимв протягом 2-3 тижнів. Після розтину імплантату пацієнта осматріваліна 2-й і 10-й день. Іноді потрібно послабити гвинт в зв`язку з появленіемотека або синюшного кольору прилеглої слизової оболонки. Проводіліобработку тканин дезінфікуючими розчинами, накладають пов`язку аплікації з маслом шипшини. обліпихи, стандартними парадонтологіческіміемульсіямі і мазями, які усували запальні явища іспособствовалі швидшому загоєнню рани по краю формірователядесни.
У всіх пацієнтів рентгенологічно контролювали розташування імплантатаі стан прилеглої кісткової тканини (рис. 9, 10),
Через 2-3 тижні знімали гвинт загоєння і фіксували супраструктур, опорну головку, штифт і на його основі фіксували зубний протез.
Нами проаналізовані результати за рівнем занурення імплантатапо відношенню до краю кістки щелепи і рівень резорбції последнейв протягом часу функціонування. Заглиблення імплантату на 2 мм нижче краю альвеоли вело до утворення кістки над коронковой частьюі створювало певні труднощі з постановкою супраструктури, а постановка
гвинта загоєння вимагала великих зусиль, вела до розвитку давленіяна навколишнє слизову оболонку. Крім того, розтин імплантатавело до травми і необхідності видаляти бором або фрезою ізбиточнуюкость. Резорбція кістки в перший рік функціонування імплантатасоставляла 1,6 - 1,8 мм, в другій і третій рік збільшувалася на0,1 -0,2 мм.
Постановка імплантата на одному рівні з краєм кістки створювала оптімальниеусловія для протезування, резорбція кістки в перший рік була впределах норми. Заповнення пустот_ біоматеріалом знижувало воспалітельнуюреакцію в ранньому післяопераційному періоді. Резорбція кістки в первийгод не перевищувала 1,3 -1,5 мм і збільшувалася в кожен последующійгод на 0,1 мм. Кісткова тканина навколо імплантату відрізнялася болееплотним будовою. Найкращі результати отримані при комбінацііотечественних препаратів колапола або КоллапАн або Остім-100 сBio-oss і тирсою деминерализованной кістки в пропорції 1: 1: 1.
Таким чином, негайна імплантація є ефективним методомзамени зуба, що підлягає видаленню. Отриманий нами положітельнийрезультат в 99,2% випадків дозволяє рекомендувати негайну імплантаціюдля використання у процесі видалення зубів.
Клінічний відбір пацієнтів за оцінкою функціонального состояніяорганізма і імунітету - загального і місцевого дозволяє підвищити еффектівностьвмешательства. Клінічний, імунологічний і рентгенологіческійконтроль, а також підтримання адекватної гігієни визначають долговечностьфункціонірованія імплантату як опори зубного протеза.
Віддалені результати лікування відслідковані нами від одного до п`яти років.