Хірургія кровотечі. Синдром двс.

URL

Синдром дисемінованого внутрішньосудинного згортання развіваетсяпрі крововтрати, шоку, причиною також може бути токсичний вплив (отрут змій). Розрізняють і стадії в патогенез ДВС синдрому:
1. стадія гіперкоагуляції - на цій стадії відбувається різке повишеніеадгезівності тромбоцитів, і в зв`язку з цим активація першої фазисвертиванія, і підвищення концентрації фібриногену. Ці показателіможно визначити за допомогою коагулограми, яка дозволяє определітьсостояніе іантизсідальної системи в періферіческіхсосудах відбувається утворення згустків крові: злипаються тромбоцити, починається утворення фібринових глобул, утворюються тромби в мелкіхсосудах. Це тромбування дрібних судин як правило до некрозуне призводить, проте викликає значну ишемизацию тканин разлічнихорганов, тромбування відбувається у всьому організмі, тому сіндромназивается дисемінований (розсіяний). Стадія гіперкоагуляціінередко триває короткочасно - кілька хвилин, і щоб її не пропустітьнеобходімо всім пацієнтам, що знаходяться в стадії важкого шоку, которимпріменяются масивна інфузійна терапія, у яких є прізнакісепсіса треба якомога раніше провести коагулограму, інакше процессперейдет в наступну фазу
2. Коагулопатия споживання. В результаті дисемінованого внутрісосудістогосвертиванія йдучи основні ресурси факторів згортання сістемикрові (фібриноген, протромбін), вони стають дефіцитними. Такоеістощеніе факторів згортання крові призводить до того, що развіваетсякровотеченія, якщо воно не зупинено то з основного джерела, а також можливі кровотечі з інших судин - у слизові оболонки, вжіровую клітковину. Достатньо невеликого пошкодження, щоб вознікразрив судини. Але На коагулограмме - ознаки гіпо - або афібріногенеміі, але зате концентрація фібриногену S ще більше зростає, которийуже перетворюється в фібрин, а сприяє освіту пептидаз, внаслідок чого виникає спазм судин, що ще більше усіліваетішемізацію різних органів. Також можна виявити гіпопротромбінемія, знижуватиметься кількість тромбоцитів. В результаті кров теряетспособность до згортання. І на цій же стадії активізується фібрінолітіческаясістема. Це призводить до того, що утворилися згустки крові начінаютрассасиваться, розплавлятися в тому числі розплавляються згустки, які забили кровоточать судини.
3. Третя стадія - фібриноліз. Він починається як захисна реакція, але в результаті розплавлення згустків кровоточать судин проісходітусіленіе кровотечі яке набуває профузний характер. Показателікоагулограмми на стадії фібринолізу мало чим відрізняються від показателейна стадії коагулопатії споживання, тому цю стадію распознаютпо клінічними проявами: всі тканини, як губка, починаються кровоточіть.Еслі лікувальні заходи виявляються ефективними то цей процессможно зупинити на будь-який з стадій, у тому числі іноді і на стадііфібріноліза . Тоді розвивається - 4 фаза
4. Фаза відновлення. Тут на перший план починає виходити прізнакіполіорганной недостатності. В результаті тривалої ішемізаціівознікает серцево-судинна недостатність. Можливо нарушеніемозгового кровообігу. І тому наступ цій стадії регістріруетсяна коагулограмме: показники можуть покращитися або нормалізуватися.
Залежно від того в якій фазі ДВС-синдромі розпочато лікування летальностьсоставляет ан стадії гіперкоагуляції близько 5%, на стадії коагулопатііпотребленія 10-20%, на стадії фібринолізу 20-50%, на стадії восстановленіядо 90%.
Основою профілактики є своєчасне визначення показателейкоагулограмми і усунення етіологічного фактора: боротьба з інфекцією, протишокова терапія. При синдромі ДВС реополіглюкін оказиваетісключітельно благотворний вплив не тільки як плазмозамещающеевещества, здатне заповнити об`єм циркулюючої крові, але і какпрепарат знижує адгезію тромбоцитів, зменшує в`язкість крові.
ЛІКУВАННЯ: вплив на систему згортання - противосвертиваючих сістемикрові починається з застосування гепарину. Призначається гепарин з расчета20-30 одиниць на кг маси тіла хворого, причому бажано вводітьсяего у вигляді крапельної інфузії. Застосування гепарину виправдано толькона стадії гіперкоагуляції, а й на всіх стадіях ДВС. У последнеевремя стали застосовувати інгібітори протеаз. Виробляються вони з поджелудочнойжелези тварин і справляють гнітюче дію на протеолітіческіеферменти. Застосовують також епсилон- капронову кислоту. Вона назначаетсякак внутрішньовенно, так і місцево. Цей препарат пригнічує фібриноліз, тому призначення амінокапронової кислоти виправдовується вже Навторой стадії. Дуже ефективним заходом є переліваніесвежей крові (цитратной). Треба тільки пам`ятати що цей препаратний дає гарантії від зараження вірусною інфекцією, тому пріменятьможно тільки за згодою пацієнта. Переливання крові має битьв обсязі рівному втраченому при кровотечі, інакше підвищення артеріальногодавленія призведе до посилення кровотечі. Якщо ж спостерігається поліорганнаянедостаточность то тут необхідним є відновлення всехфункцій: при дихальної недостатності - ШВЛ, препарати уменьшающіесклеіваніе альвеол - сурфактанти, якщо ниркова недостатність- застосовують діуретики, плазмаферез і т.д.

ВИЗНАЧЕННЯ крововтрата.
Залежно від обсягу крововтрати будуються лікувальні меропріятія.Еслі кровотеча незначне, обсяг втраченої крові не превишает10% від загальної її кількості, людині взагалі не потрібно компенсаціі.Только у немовлят (у них організм найбільш чутливий до крововтрати) втрата 5% крові веде до небезпечних ускладнень . Якщо кровопотерясредней тяжкості - до 25% про необхідно заповнити обсяг потеряннойжідкості. в першу чергу при кровотечі організм страдаетот гіповолемії тобто від зниження загального обсягу рідини в організме.Прі крововтраті від 25% до 50% кровотеча називається важкими в цьому випадку человек4у необхідно заповнити не тільки утраченнуюжідкость але і втрачені еритроцити. Якщо крововтрата превишается35-40%, то це називається профузним кровотечею або запредельнойкровопотерей. в такому стані навіть самі екстрені заходи помощімогут виявитися неефективними. Жодна з методик для определеніяпотерянной крові не є точною. Зібрати цю втрачену кров, щоб визначити її масу, обсяг не представляється можливим, тому що плазма просочується, залишаються згустки.
У хірургічній практиці намагалися визначити обсяг кровопотеріразлічнимі методиками - найпростіша з них - зважування. Взвешіваютхірургіческій матеріал - серветки, марлю, тампони і т.п. до іпосле операції і по різниці ваги можна сказати скільки вилілосьжідкості в тампони і марлю. Цей спосіб є невірним так як кульки тампони просочуються не тільки кров`ю а й іншими рідинами, які виділяються з різних органів і порожнин.
Зважування пацієнта. При цьому методі різко завищений показательопределяемий крововтрати так як людина втрачає за годину до 0.5кг ваги за рахунок рідини, що виділяється з потом і повітрям, що видихається.
Лабораторна діагностика. Еванс запропонував методику определеніяколічества крові у людини. У вену вводиться 1% розчин метіленовогосінего і через 10 хвилин береться кров з іншої вени, центрифугируется, а потім з`ясовують скільки ж в крові залишилося цього красітеля.Но потім виявилося що ця методика дуже неточна. Синька представляетдля організму чужорідна речовина, тому фагоцити, макрофаги, гранулоцити інтенсивно її поглинають і це змащує результат.Определяют так звані гематокритное число. для цього беретсятонкій скляний капіляр, в який поміщається 0.1 мл крові, потім капіляр поміщають в маленьку центрифугу, протягом 3-хмінут центрифугируют. Після цього еритроцити займуть определеннуючасть цього обсягу і за допомогою лінійки визначають яку ж процентнуючасть від загального обсягу крові становлять еритроцити.
Загальний же циркулює обсяг є сумою двох об`емом- глобулярного і плазмового. У здорової людини об`єм ціркулірующейкрові залежить від статі і від маси тіла, а гематокритное число нужноопределять індивідуально. У чоловіків в нормі гематогенне чіслосоставляет 49-54, у жінок 39-49%. У середньому маса крові составляет1 / 12 частина маси всього організму. Знаючи масу тіла можна определітьдолжний об`єм циркулюючої крові. Віднімаючи з належного об`емаціркулірующей крові фактичний, і особливо окремо належний глобулярнийоб`ем ми можемо визначити який дефіцит крові. Треба сказати чтолабораторная діагностика теж не точна. Показники гемоглобіну, еритроцитів залежать від часу крововтрати. Справа в тому, що напротязі півгодини з початку кровотечі ще не встигають включітьсякомпенсаторние механізми, відбуваються поступове згущення крові, тому що тканини беруть з кровоносного русла колишнє колічествожідкості, не знаючи що треба економити рідина. А далі разбавляетсяв обсязі плазми. Тобто ці показники становлять ценностьтолько якщо ми знаємо скільки часу пройшло з початку кровотеченія.Поетому в основі діагностики ступеня крововтрати треба ставітьклініку: використовують шоковий індекс Альговера, який представляетсобой частоту пульсу, поділену на величину систолічного давленія.Еслі індекс Альговера від 0.5 до 1 то це легка крововтрата. От1 до 1.5 - крововтрата середньої тяжкості, від 1.5 до 2 - тяжелая.Імеет значення такої діагностичний показник як колір кон`юнктіви.Для визначення його відводять нижню повіку, при легкої кровопотере- воно світло-рожева, при крововтраті середньої тяжкості - блідо-помаранчева, якщо крововтрата важка то кон`юнктива набуває сірий колір.

Відео: Хірургія для тих, хто ще не народився. 03.10.2016

ЗУПИНКА КРОВОТЕЧІ (ГЕМОСТАЗ).
Гемостаз підрозділяється на мимовільний (за участю толькосвертивающей системи крові і компенсаторних механізмів самогоорганізма). До спазму судин призводить активація симпатико-адреналовойсістеми. Однак кровотеча може відновитися через якийсь товремя після зупинки.
Тимчасова зупинка кровотечі. Палять можна застосовувати при артеріальномкровотеченіі і тільки при ньому. При венозній кровотечі достаточнодавящей пов`язки не місце кровотечі. При пошкодженні сосудовв ліктьовий або підколінної ямці можна застосувати максимально сгібаніеконечності, підклавши в ямку марлевий тампон. При пошкодженні подключічнойартеріі ефективно максимальне розгинання, коли ліктьові сустависбліжаются на спині.
Накладення затиску в рані. Набагато більш безпечний метод, ніж наложеніяжгута. Для цього береться кровоспинний затиск, вводітсяв рану з зімкнутими браншамі, досягається судину, що кровоточить, розводять бранши і повільно зближують, щоб не перетиснути при етомнервних стовбурів. Під час ВВВ кровоспинний джгут накладивалсякаждому третього пораненому без достатніх на те підстав, прицьому у кожного десятого пораненого якому накладали джгут развівалсясіндром деваскулярізаціі (синдром джгута), аналогічний сіндромудлітельного здавлення мул травматичного токсикозу. Це стан ті часи було невиліковним, поранені вмирали від гострої ниркової недостатності.
Палять треба застосовувати після спорожнення вен, щоб кровотеченіене тривало треба застосувати спочатку пальцеве притиснення. Пріправільно накладеному джгуті шкіра на кінцівки буде не багряно-синюшного, а білого кольору. До джгута повинна додаватися записка, де указановремя накладення джгута. Якщо час дії джгута пройшло, його надоснять, застосувавши пальцеве притиснення (на деякий час кровоснабженіеконечності буде за рахунок колатерального кровообігу), а затемснова затягуються жгут.