Двс синдром в акушерстві: лікування, стадії, діагностика, причини, ускладнення, симптоми, ознаки

Нормально протікає вагітність супроводжується глибокими змінами в обох цих системах. На додаток до збільшення ОЦК відбувається підвищення концентрації більшості прокоагулянтов і відносна супрессия фібринолізу. Ці зміни допомагають запобігати крововтрату під час пологів, здійснювати гемостаз в поверхні рани, яка з`являється після відділення плаценти. Результат таких фізіологічних змін - схильність вагітних широкого спектру порушень коагуляції, починаючи від венозного тромбозу і закінчуючи розвитком синдрому дисемінованого внутрішньосудинно-го згортання (ДВС-синдром).

Причини ДВС-синдрому в акушерстві

ДВС-синдром завжди другорядна по відношенню до інших ускладнень, що викликають тромбоутворення всередині просвіту судини. Існує три основних механізми, за допомогою яких може активуватися система коагуляції.

1. Вивільнення тромбопластинів з плацентарної і децидуальної тканин в материнський кровотік. Це може статися вкрай раптово при емболії навколоплідними водами і ПОНРП, а також під час хірургічного втручання у зв`язку з передлежанням плаценти, розривом матки або трофобластической хворобою. У пацієнток з антенатальної загибеллю плоду або не розвивається вагітністю вивільнення тромбопластинів в материнський кровотік уповільнений, а самі речовини викидаються в судинне русло в низькій концентрації. У подібних випадках приблизно у 25% пацієнток через 5-6 тижнів. після загибелі плоду розвивається ДВС-синдром. В даний час внутрішньоутробна загибель плода або не розвивається вагітність є рідкісними причинами цієї патології, тому що завдяки впровадженню УЗД діагноз ставлять своєчасно і вагітність переривають до того, як встигне розвинутися ДВС-синдром.
2. Пошкодження ендотелію. Таке ушкодження супроводжується вивільненням колагену, який взаємодіє з плазмою і прокоагулянти, і може відбуватися субклинически при гестозі, еклампсії або сепсисі. Іншою причиною гіпоксії і пошкодження ендотелію може стати геморагічний шок при запізнілому відшкодування крововтрати. В даний час це провідна причина ДВС-синдрому в акушерській практиці.
3. Пошкодження еритроцитів / тромбоцитів. Це може статися при переливанні несумісної крові, що веде до вивільнення фосфоліпідів і ініціації каскаду згортання.

Патофізіологія ДВС-синдрому в акушерстві

У нормі гемостаз - складна система, і підтримка його забезпечується динамічною рівновагою між процесами коагуляції, що приводять до утворення згустків фібрину, і системою фібринолізу, яка руйнує згустки фібрину, як тільки ними була реалізована гемостатическая функція. При ДВС-синдромі на великій відстані судинного русла відбувається надмірна коагуляція, яка призводить до споживання і виснаження факторів коагуляції і закінчується кровотечею. У відповідь на масштабну коагуляцію і накопичення фібрину в мікроциркуляторному руслі активується система фібринолізу. Плазміноген перетворюється в плазмін і руйнує згустки фібрину, що призводить до утворення продуктів деградації фібрину (ПДФ). ПДФ мають властивості антикоагулянтів, тому що інгібують тромбоцити і дію тромбіну, що веде до поглиблення коагулопатії. У більшості випадків домінуючим симптомом у клінічній картині є кровотеча, однак тромбози мікроциркуляторного русла також мають місце і призводять до ішемії і інфарктів органів. Це може бути другим за значимістю фактором після геморагічного шоку, що приводить до кортикальним нирковим некрозів, пошкодження легеневої тканини і синдрому Шихана.

Симптоми і ознаки ДВС-синдрому в акушерстві

Для ДВС-синдрому характерні симптоми тих станів, які запустили механізм його розвитку. Клінічна картина ДВС-синдрому залежить від ступеня його тяжкості і може бути представлена тільки гематологічними порушеннями без будь-яких клінічних проявів (-1 тромбоцитів, Т ПДФ) - щодо стертими клінічними симптомами, такими як синці, носова кровотеча, геморагічний висип і кровотеча з місць ін`екцій- профузним кровотечею і кровотечею з усіх оперативних ран.

Діагностика ДВЗ-синдрому в акушерстві

У діагностиці ДВС-синдрому допомагає розпізнавання викликали його акушерських причин. Корисні рутинні гематологічні аналізи, по можливості рекомендується також консультація гематолога. Залежно від оснащеності лабораторії деякі аналізи можуть бути недоступні. Крім того, процес ДВС так динамічний, що отримані аналізи можуть не відображати поточну ситуацію. Тести оцінки згортання цільної крові «біля ліжка хворого» не приносять великої користі, тому що їх точність низька, тому їх використовують тільки при недоступності інших лабораторних аналізів.

Найбільш швидко здійснимі і клінічно цінні скринінгові тести: кількість тромбоцитів (низька або снижающееся), активований частковий тромбопластиновий час (часто збільшено, якщо фактори згортання значно витрачені), протромбіновий час і тромбіновий час. Останній показник - один з найбільш значущих в клінічній практиці. Рівень фібриногену під час фізіологічно протікає вагітності збільшується до 400-650 мг / дл, при ДВС-синдромі він може падати або залишатися в межах норми для стану поза вагітності, а при важкому ДВС-синдромі - падати lt; 150 мг / дл. рівень ПДФ gt; 80 мкг / мл підтверджує діагноз ДВС-синдрому, однак може зберігатися і через 24-48 год після купірування ДВС.

Лікування ДВС-синдрому в акушерстві

З огляду на небезпеку розвитку ДВС-синдрому при певних акушерських станах, слід лікувати їх по можливості до того, як вони приведуть до коагулопатіческім порушень, наприклад за допомогою евакуації вмісту матки при внутрішньоутробної загибелі плоду або вагітності. У разі важкого гестоза і / або HELLP-синдрому є гематологічні порушення середнього ступеня тяжкості зі зниженням рівня тромбоцитів н підвищенням рівня ПДФ. Таких пацієнток слід родоразрешающім і коригувати гематологічні порушення до того, як розвинеться клінічна картина ДВС-синдрому.

У більшості акушерських ситуацій ДВС-синдром розвивається стрімко і вимагає негайного лікування. Необхідно проводити первинне лікування кровотечі незалежно від того, супроводжує йому ДВС-синдром чи ні. Крім того, важливо періодично заново проводити лабораторні гематологічні дослідження і при необхідності залучати для консультації гематолога. Принципи терапевтичної стратегії наступні.

Лікування акушерського ускладнення

ДВС завжди вдруге по відношенню до викликав його причин, і очевидно, що їх необхідно негайно усувати одночасно з лікуванням безпосередньо ДВС-синдрому. У більшості випадків це означає розродження і купірування хірургічного або акушерської кровотечі.

підтримка кровообігу

При лікуванні акушерської причини, що викликала ДВС, необхідно підтримувати кровообіг пацієнтки і перфузію органів за допомогою оксигенації, швидкої інфузії кристалоїдів, колоїдів і трансфузии препаратів крові. Ефективна циркуляція - вкрай необхідна умова для елімінації ПДФ, яка переважно відбувається в печінці. ПДФ посилюють тяжкість ДВС-синдрому за допомогою впливу на функціонування тромбоцитів, мають антітромбіновимдіями ефектом і інгібують утворення згустків фібрину, а також впливають на функціональний стан міометрія і, можливо, кардіоміоцитів. Таким чином, елімінація ПДФ є дуже важливою частиною відновлення функціонування організму після ДВС-синдрому.

заповнення прокоагулянтов

Через ризик інфікування свіжу цільну кров не застосовують. Еритроцитарна маса не містить тромбоцитів та інших прокоагулянтов, зокрема факторів V і VII. Таким чином, в разі тяжкої кровотечі, ускладнить ДВС-синдром, необхідно заповнювати прокоагулянти, використовуючи такі препарати.

1. Свіжозаморожена плазма (СЗП) містить усі фактори згортання, присутні в плазмі цільної крові, крім тромбоцитів. Рекомендації по трансфузии наступні: переливати 1 порцію СЗП на кожні 5 порцій переливається крові, а згодом 1 порцію СЗП на кожні 2 порції крові.
2. Кріопреципітат збагачений фибриногеном, фактором фон Віллебранда, факторами VIII, XIII. Зазвичай його використовують у пацієнток з тяжкою гипофибриногенемией (lt; 100 мг / дл).
3. Тромбоцити досить швидко руйнуються при зберіганні і відсутні в СЗП. У пацієнток з безперервним кровотечею і тромбоцитопенією lt; 30 000 показано переливання тромбоцитарної маси.
4. Антитромбін швидко поглинається при ДВС-синдромі, тому його концентрат можна застосовувати тільки під контролем гематолога, якщо рівні антитромбіну знижені.
5. Рекомбінантний активований фактор згортання Vila спочатку використовували при гемофілії, але останнім часом стали застосовувати при акушерських кровотечах, ускладнених ДВС-синдромом. Фактор Vila зв`язується з тканинним фактором в місці кровотечі, збільшує утворення тромбіну і стабілізує фібринові згустки. Даних про застосування фактора Vila при акушерських кровотечах не так багато, проте його використання багатообіцяюче. Його застосовують у вигляді внутрішньовенних ін`єкцій у дозі 60- 80 мкг / кг. Це дорогий препарат, до того ж у нього короткий період напіввиведення, але акушери повинні пам`ятати про цей метод і використовувати його у пацієнток, у яких стандартне переливання компонентів крові і лікування за допомогою прогоагулянтов виявилося неефективним.

Примітно, що більшість випадків акушерських кровотеч та ДВС-синдрому відбувається у молодих жінок, до цього епізоду вважалися практично здоровими. У таких пацієнток можна досить легко домогтися швидкого і повного відновлення коагуляції. Як тільки ініціює акушерська причина кровотечі і ДВС-синдрому буде усунена, необхідно відновити ОЦК для забезпечення адекватної перфузії тканин. Після цього печінка зазвичай починає видаляти небезпечні ПДФ і заповнює більшість потрібних факторів коагуляції протягом 24 год. Рівень тромбоцитів може залишатися низьким протягом наступної доби, але, якщо немає кровотечі, високий їх рівень необов`язковий.