Терапія-застосування betaблокаторов у хворих із серцевою недостатністю вніжегородской області дані реальної практики (1998-2000 рр.)

Виявлено низька частотапрімененія b-блокаторів у пацієнтів з сердечнойнедостаточностью, артеріальною гіпертонією і на ішемічну болезньюсердца. Найбільш часто призначаються b-блокатори хворим на артеріальну гіпертонію. Отмечаетсяувеліченіе призначення b-блокаторів протягом останніх 2 років в 2,1 разатолько хворим на артеріальну гіпертонію. У пацієнтів з сердечнойнедостаточностью, які не мають артеріальної гіпертонії, b-блокатори застосовуються оченьредко і складають в структурі фармакологічних засобів 0%.

b-Blockers have been found to be littleused in patients with heart failure, essential hypertension, orcoronary heart disease. They are more commonly given to patientswith essential hypertension. In the past 2 years, there has beena 2.1-fold increase in prescribing b-blockers only to patients with this condition.They are very rarely used in heart failure patients without arterialhypertension and make up 0% in the pattern of pharmacologicalagents.

Результатимногіх клінічних досліджень свідчать про те, що інгібіториАПФ і b-блокатори у хворих з сердечнойнедостаточностью (СН) достовірно знижують ризик смерті, улучшаюткачество і прогноз життя [1-4]. Використання обох груп фармакологіческіхпрепаратов у пацієнтів з даною патологією обумовлено не толькопатогенетіческі, але і підтверджено великим практичним і клініческімматеріалом [5, 6]. Сьогодні вже доведено, що застосування нітратовілі глікозидів менш перспективно, ніж своєчасне, і як можноболее раннє, призначення b-блокаторові інгібіторів АПФ пацієнтам будь-якого класу СН. З кожним роком растетчастота призначень препаратів цих фармакологічних груп лікарями-інтерністаміЕвропи і США [7-10].
Протягом последніх10 років в нашій країні, так само як і в країнах Європи, уделяетсябольшое увагу проблемі СН [11, 12]. Регулярно проводяться конференції, круглі столи, зустрічі з провідними фахівцями з СН. Данниемеропріятія, безсумнівно, спрямовані на зміну міровоззреніяврача-практика і активне впровадження в практику сучасних методіклеченія СН. Викликають певний інтерес мінливі тенденцііроссійскіх лікарів в тактиці лікування та ведення хворих з СН.
Метою роботи биловиявіть частоту призначень b-блокаторів хворим з СН будь-якого функціонального класу (ФК) в різних вікових групах.

Матеріали і методи 1998 року була створена репрезентативна вибірка з 1597семей (3482 людини). У дослідження включали осіб в возрастеот 10 до 100 років. Репрезентативна вибірка створена в соответствиис різним типом поселення: урбанізовані центри (Нижній Новгороді середній місто (TOWN 2) - Дзержинськ, міста (TOWN 1) - Кстово, Бор) і мало урбанізовані центри (селища (RURUR) - Ардатов, Навашино, Викса, Соснівське і села (RURAL) - Уразовка). Методікасозданія репрезентативної вибірки, обсяг дослідження і вопроснікдля спостерігалися у вибірці представлені в журналі "Кардіологія"№8 2000 [13, 14]. У 2000 р повторно були досліджені семьіданной репрезентативної вибірки. Фактичний відгук сімей составіл95,4%. Обсяг досліджень і запитальник були без змін.

результатиПротягом 2 років поширеність СН в Нижегородської областіне змінилася. У 1998 р поширеність СН становила 8,6%, в 2000 р - 8,3% (р gt; 0,05). Для популяції Нижегородської областіосновним фактором, що формує СН, залишається артеріальна гіпертонія (АГ). У 1998 р 80,3% хворих СН мали АГ. Така ж закономерностьсохранілась в 2000 р - 86,2% пацієнтів з СН мають АГ.
Співвідношення числа пацієнтів з різними ФК СН НЕ ізменілосьв протягом 2 років. Виявлено максимальне число пацієнтів з СН IФК в популяції як в 1998 р - 44,9% випадків, так і в 2000 р 43,2% випадків. Значно менша кількість хворих з СН II ФК- 23,2% (1998 г.) і 28,3% (2000 р.) Мінімальним є колічествобольних СН IV ФК, що, ймовірно, пов`язано з високим ризиком смертіпаціентов даної категорії. У сукупності распространенностьбольних з СН III і IV ФК досягла 31,9% випадків (1998 г.) і 28,5% випадків (2000 р.)
Стан терапевтичної допомоги пацієнтам з СН осталосьнеадекватним і ніяк не змінилося за ці 2 роки. Аналіз терапіібольних з СН 2000 р показав, що не лікується 35,6% больних.Інтересен той факт, що клініка СН в даній групі хворих виявляетсяболее ніж у 95% досліджуваних. Курсами лікується майже стільки жепаціентов - 36,8% досліджуваних. Постійно приймають якісь ліболекарственние кошти 27,6% пацієнтів.
У зв`язку з тим чтоуровень поширеності СН в репрезентативній вибірці оказалсядостаточно високим, а охоплення терапією - низьким, було цікаво, яке місце в лікуванні пацієнтів з СН займають перспективні лекарственниесредства (ефективність яких у хворих з СН доведена в большіхмногоцентрових дослідженнях) - b-блокатори. Проаналізовано в репрезентативною виборкесреді пацієнтів з СН 1998 р 1016 медикаментозних призначень, а в 2000 р в обсязі цієї ж вибірки 1339 призначень. У 1998 г.b-блокатори склали всього лішь6,8% серед всіх лікарських призначень хворим з СН, а в 2000р. - 9,3% випадків. Ці дані показали, що b-блокатори залишаються за частотою призначень на 6-му местепосле препаратів раувольфії, периферичних вазодилататорів (нітратів), спазмолітиків, глікозидів, інгібіторів АПФ.
Серед пацієнтів з СН b-блокатори брали в 1998 г.8,7% хворих, а в 2000 р серед ісследумих даної категорії -12,3% випадків.
Виходячи з полученнихрезультатов, можна було б припустити, що частота призначеньb-блокаторовбольним з СН дещо збільшилася, але при аналізі груп хворих, яким призначаються b-блокатори, виявилося, що пацієнти, які мають СН без АГкак в 1998 р, так і в 2000 р, отримували b-блокатори в 0% випадків.
Для подтвержденіяетого припущення ми розділили всіх пацієнтів із серцево-сосудістойпатологіей на дві підгрупи: мають СН і не мають СН на фонелюбого серцево-судинного захворювання (АГ, ішемічна болезньсердца). У пацієнтів із серцево-судинною патологією, особенноімеющіх в анамнезі АГ, але не мають СН, частота призначень b-блокаторів за 2 роки збільшилася на 21,8%. Серед пацієнтів, що мають СН і АГ, частота призначень b-блокаторів зросла на 41,4% .Серед хворих СН, які не мають АГ, частота призначень b-блокаторів не змінилася і составілав 2000 р як в 1998 р 0%. На підставі отриманих результатовможно говорити тільки про те, що лікарі реальної практики болееактівно впроваджують b-блокатори лікування хворих АГ і не асоціюють ефективність лікування СНР препаратами даної фармакологічної групи.
У структурі призначаються b-блокаторів основну частку назначенійсоставляет атенолол. Як в 1998 р (75,6%), так і в 2000 р (78,1%) атенолол використовували у пацієнтів з СН в поєднанні з будь-другойсердечно-судинною патологією. На другому місці за частотою назначенійостается пропранолол - 18,3% (1998 г.) і 10,5% (2000 р.) У 2000 р. збільшилася частота призначень метопрололу до 11,3% случаев.Другіе b-блокатори дуже рідко іспользуютсяв практиці лікарів.
У 1998 р b-блокатори призначали в 80% випадків пацієнтам з СН I ФК, що мають АГ, і в 20% випадків пацієнтам з СН II ФК, як в місті, так і в сільській місцевості, селі. У пацієнтів з СН III і IVФК b-блокатори в лікуванні потребу не іспользовалівообще. У 2000 р закономірність не змінилася: пацієнти з СНI і II ФК, що мають АГ, як в місті, так і в сільській местностіпрінімалі b-блокатори 70 і 30% випадків відповідно. Хворим з СН III і IV ФК b-блокатори не призначали.
Відзначається разлічнаячастота призначень b-блокаторів в залежності від віку. У 1998 р паціентис СН у віці до 70 років брали b-блокатори в 74,2% випадків, після 70 років - в 25,8% случаев.В 2000 р співвідношення призначень b-блокаторів за віком змінилося і склало 56,3 і 43,8% випадків відповідно. Протягом 2 років намітилася тенденція кназначенію b-блокаторовпаціентам більш старших вікових груп.
Атенолол призначали в 14,3% випадків 1 раз в день, в 82,1% випадків - 2 рази і 3 рази в день пацієнти приймали препарат в3,6% випадків. Метопролол приймався двічі в день в 75% случаеві в 25% випадків - один раз. Пропранолол призначався 1 або 2 рази день. Середня доза атенололу у пацієнтів з СН склала 54,0+ 4,6 мг / сут, метопрололу - 56,3 + 7,6 мг / сут, пропранололу -40,0 + 10,0 мг / сут.
В якості монотерапіїb-блокатори призначали в 12,1% випадків. b-Блокатори призначали в комбінацііс будь-яким препаратом іншої фармакологічної групи в 54,4% випадків. У кожному 5-му випадку b-блокатор призначали в комбінації з лікарським засобом, зробленим на основі раувольфии (адельфан, трирезид К, кристепін) .В трикомпонентної терапії хворих СН b-блокатори присутні в 24,3% випадків, а в четирехкомпонентнойтерапіі - в 9,1% випадків.
У половині випадків двухкомпонентной терапії СН b-блокаторичаще комбінують з інгібіторами АПФ, в 11% випадків - з діуретікаміі в останніх 39% випадків - з нітратами або антагоністами кальцію, або з препаратами раувольфії. У трикомпонентної терапії чащевстречаются комбінації лікарських засобів: b-блокатор + діуретик + інгібітор АПФ або b-блокатор + діуретик + аспірин.
На жаль, тольков 9,1% випадків доза b-блокатора, при якій у пацієнта нормалізувалася частотасердечних скорочень, була достатньою. Як комбінована терапія, так і монотерапія b-блокаторами тільки в 12,1% випадків знижувала артеріальноедавленіе до нормальних цифр. Хочеться нагадати, що аналіз назначаемойтерапіі b-блокатораміпроводілся у пацієнтів з СН, що мають АГ. Жодному хворому ССН без АГ в комбінації з іншими серцево-судинними захворюваннямиb-блокатори в реальному клініческойпрактіке не призначають ні в репрезентативній вибірці 1998 р ні 2000 р Тільки 6% пацієнтів мали нормальні цифри артеріальногодавленія і пульсу одночасно.
Таким чином, в Нижньогородській області протягом двох последніхлет виявлена низька частота призначень b-блокаторів пацієнтам з СН внееффектівних дозах і комбінаціях.

ОбговоренняУ процессеісследованія в репрезентативній вибірці Нижегородської областівиявлена висока поширеність СН, яка перевищує таковуюв країнах Європи і США [15-17]. Це пов`язано, ймовірно, з недостаточнимвоздействіем на фактори ризику розвитку СН, в тому числі нееффектівнимлеченіем хворих АГ та ішемічною хворобою серця, недостаточнимхірургіческім лікуванням хворих з вадами серця. У зв`язку з етімвиявляются випадки СН серед обстежуваних вже у віковій группе20-40 років.
Проведене в 70-хроках курсове лікування СН, на жаль, здійснюється і до сихпор в Нижньогородській області. В якості основних препаратів врачіамбулаторной практики для лікування СН часто використовують глікозиди, нітрати і петльові діуретики.
Протягом последніхлет намічена тенденція до призначення більш перспективних в планеулучшенія прогнозу життя та зниження серцево-судинних осложненійпрепаратов (інгібіторів АПФ, b-блокаторів, антагоністів альдостерону). Дана тенденціянаіболее чітко простежується в лікуванні хворих АГ, несколькослабее - у пацієнтів з ішемічною хворобою серця і майже не виявлявся в лікуванні хворих з СН.
призначення b-блокатороввизивает у лікарів побоювання погіршення перебігу СН, оскільки лікарі більшості випадків бояться негативного впливу даннойгруппи препаратів на коронарне і системний кровообіг. Ксожаленію, не всі лікарі знайомі з методом титрування та індівідуальногоподбора доз b-блокаторів при лікуванні СН будь-яких функціональних класів, що ускладнює досягнення достатніх доз призначуваних препаратів.
Наші результатизначітельно розходяться з даними, отриманими на першому етапеісследованія IMPROVEMENT-HF [18]. В рамках цього дослідження (дані опитування 100 лікарів з 10 регіонів Росії) частота призначеньb-блокаторову пацієнтів з СН IФК у віці менше 70 років досягала - 58,9% випадків і після 70 років 29,2% випадків. За даними згаданого дослідження, врачаміназначалі b-блокатори хворим з СН II-IVФК у віці до 70 років в 38,2% випадків і після 70 років в 25,7% випадків. В репрезентативною вибіркою Нижегородської області аналогічниерезультати виявилися нижче загальноросійських в 5-7 разів. Це Говорити те, що насправді в Росії більш складна ситуація з призначеннямb-блокаторів та інших сучасних і високоефективних лекарственнихсредств пацієнтам з СН лікарями клінічної практики. Можна припустити, що результати дослідження IMPROVEMENT-HF більш оптимістичні, ніж ситуація, що складається в дійсності. Для того чтобидостігнуть вищевказаного рівня призначення b-блокаторів лікарями реальної практики потрібно доказатьспеціалістам необхідність застосування препаратів даної фармакологіческойгруппи з метою підвищення ефективності терапії СН, навчити еффектівномуі поетапного титрування дози b-блокаторів і створити умови для адекватного і своевременногоконтроля за терапією.
З даних проведеного дослідження випливає, що врачічаще призначають недостатні дози b-блокаторів, комбінують їх з давно використовуються, але малоеффектівниміпрепаратамі і не ризикують призначати комбіновану терапію із3-4, а при необхідності і сучаснішими, перспектівнимів плані прогнозу, але поки ще маловідомими для них препаратамі.Ето призводить до досить жалюгідного результату: кількість еффектівнолеченних пацієнтів серед хворих з СН не перевищує 6,1%.
Що це означає? Це говорить, про те що 94% хворих ССН мають високий ризик повторних і досить дорогих для государствагоспіталізацій, високий ризик ускладнень СН, що різко ухудшаетпрогноз і тривалість їх життя. Неефективна терапія ухудшаеткачество життя, зводить до нуля комплайнс пацієнта до терапії існіжает рівень довіри хворого до лікаря. Все це створює умовидля швидкого припинення лікування пацієнтом і відновлення леченіятолько в умовах стаціонару. Все це формує порочне кругнееффектівной і безперспективною терапії, яка вбирає в себяогромное кількість бюджетних грошей, безрезультатно іспользованноевремя лікарського прийому на пацієнта і найголовніше велике колічествобезвременно померлих хворих [12, 19].
вибір призначаютьсяb-блокаторів в основному спрямований на застосування атенолола.Такая ж закономірність виявлена серед лікарів, що беруть участь в ісследованііIMPROVEMENT-HF. Атенолол є першим промотіруемим пролонгованимb-блокаторомв Росії, який з`явився на нашому фармацевтичному ринку раньшевсех інших пролонгованих коштів і завдяки великому колічествугенеріков має найменшу вартість і найбільш доступний пацієнтам.
Що ж робити всоздавшейся ситуації? По-перше, активно і постійно навчати лікарів, особливо терапевтів амбулаторної ланки, сучасним подходамк терапії СН. В цьому плані дуже показові школи лікарів посердечной недостатності. По-друге, департаментам здравоохраненіяпроводіть контроль за впровадженням сучасних методів лікування посредствомпересмотра стандартів лікування, контролю проведеної терапії больнимс СН і заохочення лікарів, які використовують у своїй практиці современниеметодікі лікування. По-третє, формувати мережу шкіл пацієнтів ССН не за рахунок безкорисливого ентузіазму лікаря-терапевта або ещеболее інтенсивного його праці, а навпаки, проводити заняття зарахунок скорочення часу лікарського прийому і зниження вследствіеетого навантаження.
Багато ісследованіяпоказалі, що активна первинна і вторинна профілактіческаяработа на місцях значно знижує число ускладнень і развітіеболее важких форм захворювання. Колектив авторів представленнойстатьі бачить в цих напрямках найбільш швидкий вихід з создавшейсясложной ситуації.

висновки1. За даннимпроведенних епідеміологічних досліджень 1998 і 2000 рр. вНіжегородской області виявлено високу поширеність СН (8,6і 8,3% відповідно).
2. Продовжує оставатьсянізкім охоплення терапією хворих з СН з переважним проведеніемкурсового лікування.
3. Призначення b-блокаторів асоціюється у лікарів в основному з імеющейсяАГ, хоча і спостерігається тенденція до збільшення призначень в теченіепоследніх 2 років.
4. Хворим з СНb-блокаториназначаются тільки у випадках поєднання її з АГ або ішеміческойболезнью серця, мають тільки I або II ФК СН.
5. Використовувані на практиці дози b-блокаторів або комбінації зніми інших лікарських засобів в 94% випадків не дозволяють добітьсянеобходімого ефекту.
6. Необхідна активна подальша лікувально-профілактіческаяработа з метою запобігання розвитку СН і зниження смертностіот неї пацієнтів із серцево-судинною патологією.