Терапія-поширеність і ефективність лікування артеріальної гіпертонії ісердечной недостатності серед населення нижегородської області (дані 1998р.)

Із року в рік проблеми лікування артеріальної гіпертонії (АГ) і серцевої недостатності (СН) для Росії стають все актуальнее.Ето пов`язано з ростом поширеності даних захворювань, прісутствіембольшого кількості обтяжливих факторів серед населення країни, неефективною терапією ішемічної хвороби серця (ІХС) і АГ.
У США і країнах Європи на тлі значітельногоувеліченія тривалості життя населення підвищилася заболеваемостьСН [1-4], що стало проблемою номер один і визначило увелічівающійсяінтерес до даної патології, активізацію пошуку нових і більш економічних методів діагностики [5-8] і особливо лікування [9-12]. Протягом останніх десяти летзначітельно змінилася тактика лікування АГ і СН, що доведено большімколічеством рандомізованих досліджень [10-13]. Цей фактзаставляет кардинально змінити підготовку російських лікарів первічногозвена в плані лікування і спостереження пацієнтів з АГ і СН.
Метою даної роботи було вивчення істинної распространенностіСН і АГ виявлення основних факторів розвитку СН серед населеніяНіжегородской області. Другий і найбільш важливим завданням работибило визначення ефективності лікування хворих АГ і СН.

Матеріал і методиПроведена рандомизация населення Ніжегородскойобласті з кроком в 370 тис. Населення, з визначенням 18 центрів (районів), в яких було проведено дослідження 1800 сімей. Дляетого була здійснена рандомизация в три етапи: поліклініка, вулиця, адреса досліджуваної сім`ї. Інформація про методику збору даних їх обробці представлена в статті одного з номерів журналу "Кардіологія" 2000 У анкету було включено питання, касающіесяанамнеза перенесених захворювань, клінічного стану. Определялісьу пацієнтів функціональний клас (ФК) СН по NYHA, рівень артеріальногодавленія - АТ (триразове вимір в положенні сидячи через 5,15 і 25 хв після початку опитування).
Аналізувалася лікарська терапія з уточненіемдоз препаратів у пацієнтів з АГ і СН. Визначалися длітельностьтерапіі, її ефективність і контрольованість. Паралельно ізучалісьпрепарати, використовувані для лікування АГ і купірування кризу. Задавалсявопрос: "З усього арсеналу Вашої аптечки які лікарські средстваВи використовуєте для лікування АГ і СН?". Волонтеру пропонувалося самомуназвать лікарські засоби, які він використовує для леченіяАГ, купірування кризів або лікування СН. Лікар під час відповіді ісследуемогобил лише спостерігачем. Важливим є той факт, що ніякої оціночної реакціісо боку лікаря не повинно було бути. З цього розділу вопроснікаспеціально відпрацьовувалося поведінку лікаря.
Для більш глибокого аналізу лікування больнихАГ, що мають СН, введені показники: ефективність і нееффектівностьтерапіі, її контрольованість. Ефективно ліковані пацієнти з АГ це ті хворі, які приймають будь-який гіпотензивних препаратів їх комбінацію, що не вимірюють постійно АТ, але мають при случайномізмереніі рівень АТ нижче 140/90 мм рт.ст. Неефективна терапія-це та терапія, при якій на тлі прийому лікарських засобів (одного або комбінації) АТ при випадковому вимірів не достігает140 / 90 мм рт.ст. Контрольована терапія - це терапія, при которойАД постійно контролюється пацієнтом і при будь-якому вимірі оказиваетсяне вище 140/90 мм рт.ст. на тлі прийому пролонгованих гіпотензівнихсредств.
Медична статистична обробка проводіласьв системі програми SAS за консультативної допомоги з сторонилабораторіі біостатистики при науково-дослідному центрепрофілактіческой медицини МОЗ РФ.

Результати репрезентативною вибіркою Ніжегородскойобласті, що складається з 3618 волонтерів (1723 сім`ї), у 9,7% ісследуемихустановлени при зборі анамнезу симптоми СН. АГ за жорсткими критеріями (АДgt; 160/95 мм рт.ст.) діагностовано у 18,7% пацієнтів, помягкім критеріям (АДgt; 140/90 мм рт.ст.) - у 33,9% паціентов.Среді всіх пацієнтів з СН в 80,4% випадків виявлено АГ, несколькоменьше діагностується поєднання СН і ІХС (59,3%). Пацієнти ССН мають в анамнезі перенесений інфаркт в 12,2% випадків. Всеголішь у 8,7% пацієнтів з СН виявлена комбінація з іншими серцево-сосудістимізаболеваніямі.
Справжня поширеність СН і АГ в репрезентатівнойвиборке представлена на рис. 1. У віковій групі від 10 до 19років поширеність становить не більше 1,0% для АГ і 0,5% для СН. У більш старших вікових групах (до 69 років) отмечаетсярост поширеності як СН, так і АГ. У всіх вікових группахдо 59 років поширеність АГ вище, ніж СН. Важливо відзначити, що 76,7% від усіх хворих АГ припадає на частку осіб трудоспособноговозраста, а в найбільш активному віковому періоді (від 30 до 55років) поширеність АГ залишається на високому рівні - 47,5% від усього числа хворих. Поширеність СН в трудоспособномвозрасте достовірно нижче, ніж АГ (21,4%). Максимальний уровеньраспространенності як АГ, так і СН у популяції виявляється в возрастеот 60 до 69 років - 33,2% для СН і 26,6% для АГ.
Після 70 років відзначається зниження распространенностіАГ і СН у популяції Нижегородської області за рахунок фактора "дожиття" .Распространенность АГ серед літніх людей трохи нижче, чемСН у відповідних вікових групах. Даний факт говорить проте, що вік є більш суттєвим щодо формірованіяСН, ніж АГ. Поширеність СН (45,4%) перевищує распространенностьАГ (22,3%) в вікових групах від 70 до 100років в 2 рази.
Поєднання СН і АГ у пацієнтів діагностіруетсятолько в вікових групах старше 30 років. Распространенностьетой поєднаної патології зростає з віком і досягає максімальногоуровня у віці від 60 до 69 років (36,1%). Після 70 роківвідзначається зниження распространенностісочетанной патології аналогічно зниження поширеності отдельноСН або АГ. Звертає на себе увагу той факт, що до 60 років распространенностьсочетанной патології нижче поширеності АГ або СН. После60 років закономірність змінюється: поширеність сочетаннойпатологіі вище поширеності АГ або СН окремо. Сравнімиуровні поширеності СН і поєднання СН і АГ. Цей факт указиваетна то, що СН в старших вікових групах частіше поєднується з АГ, ніж в більш молодому віці.
Мал. 1. Поширеність СН і АГ в репрезентативною виборкеНіжегородской області

Мал. 2. Зустрічальність паціентовс СН або АГ в різних вікових групах в Нижегородської області

Число людей, укоторих при обстеженні відсутня задишка, прогресивно сніжаетсяс віком (з 99,6% в групі 10-20 років до 11% у старшій возрастнойгруппе). У віці до 40 років СН зустрічається спорадично: всего11 випадків на 1000 населення (рис. 2). До 60 років СН в популяцііНіжегородской області зустрічається досить рідко, достігнув10% поширеності у віковій групі від 50 до 60 років. Ввозрасте старше 60 років симптоми задишки і набряків діагностіруютсяболее ніж в 25% випадків. Максимальне число волонтерів, імеющіхСН, виявляються у віковій групі від 90 до 100 років (88,9% випадків).
АГ по м`яких критеріям виявляється вже в группеот 10 до 19 років (див. Рис. 2). Серед волонтерів даної возрастнойгруппи 2,1% молодих людей мають АГ. З віком відзначається значітельнийрост народження АГ, і в віці від 30 до 40 років цей показательвише в 8,5 рази, ніж в групі молодих волонтерів. У старших возрастнихгруппах зустрічальність АГ зростає і досягає максимального вирівнявши віковій групі від 80 до 90 років (87,5%). За рахунок фактора "дожиття" в групі від 90 до 100 років зустрічальність АГ знижується на 11,0% (77,8%).
Таблиця. Частота призначень фармакологічних груп лекарственнихсредств пацієнтам з АГ або в поєднанні з СН

АГ і СН

АГ в сочетанііс СН діагностована в вікових групах від 10 до 40 років тольков 2 випадках (20% випадків СН цієї вікової групи). Основниміпрічінамі СН в цих вікових групах були вроджені або пріобретенниепорокі серця. У віковій групі від 40 до 50 років поєднання СНР АГ у пацієнтів досягає 68,4% випадків. У осіб у віці после70 років поєднання СН і АГ діагностується в межах 82,3 - 87,5%.
Зустрічальність поєднання СН і АГ в разлічнихвозрастних групах (див. Рис. 2) високо корелює з ростом данногопоказателя народження СН. У віці від 60 до 69 років каждийпятий досліджуваний має поєднання СН і АГ, у віці від 70 до79 років - кожен третій. Старше 80 років поєднання двох патологійвиявляется більш ніж в 50% випадках.
У популяції Нижегородської області прожівает49,2% чоловіків, жінок - 50,8% .Установлено, що жінки становлять 64,8% від усіх хворих АГ, чоловіки - 35,2%. Серед пацієнтів з СН жінок було 76,8%, а чоловіків-23,2%. Жінки мають СН частіше, ніж чоловіки у вікових группахдо 80 років. У віці старше 80 років поширеність СН у мужчіннесколько вище, ніж у жінок, і досягає 90-100% серед усіх мужчінетой вікової групи.
Серед хворих СН I ФК (NYHA) устанавлівалсяв 45,4% випадків. Поширеність СН I ФК збільшується з возрастомі досягає максимального рівня у віці від 60 до 69 років. Ветой віковій групі виявляється кожен третій пацієнт з СН IФК. У 77,9% випадків СН I ФК доводиться на групи пацієнтів старше60 років. СН I ФК відсутня в вікових групах до 30 років і оченьредко зустрічається в групах від 30 до 40 років (2,0%) і від 40 до50 років (7,2%). СН I ФК мають 79,7% жінок і 20,3% чоловіків. Встречаетсясочетаніе СН I ФК з АГ частіше серед жінок (82,0%), ніж серед чоловіків (64,5%).
22,8% хворих СН мають II ФК СН. РаспространенностьСН II ФК збільшується з віком, так само як і поширеність СН I ФК. Найвищий уровеньраспространенності СН II ФК у віці від 60 до 69 років (36,4%). У молодих групах до 50 років зустрічаються пацієнти з СН II ФК спорадіческі.СН II ФК мають 71,4% жінок і 28,6% чоловіків. Поєднання СН II ФКС АГ зустрічається у 81,8% чоловіків. Таке ж співвідношення виявляетсяі у жінок.
Поширеність СН III-IV ФК виявляється в31,8% випадках серед пацієнтів з СН. З віком вона увелічіваетсяі стає високою в вікових групах старше 70 років, достігая31,8-26,2%. СН III-IV ФК розподіляється між чоловіками і женщінамів 23,4 і 76,6% випадків відповідно. Поєднання СН III-IV ФКС АГ виявляється у 76% чоловіків і 84,1% жінок.
У групі людей без СН перенесений гострий інфарктміокарда (ГІМ) склав лише 1,1%. У загальній групі паціентовс СН I ФК перенесли гострий інфаркт міокарда 9,8% людей, з СН IIФК - 19,5%, з СН III-IV ФК - 10,3%. Найчастіше поєднання СН соімя виявляється в вікових групах від 50 до 70 років (16,7% Випадків). До 50 років поєднання двох патологій не виявлено. После70 років відзначається зниження поєднання патологій до 7,8 - 12,5% випадків. Серед всіх хворих, які перенесли ГІМ, СН зустрічається у53,2% пацієнтів.
Поширеність стенокардії в популяції паціентовбез СН склала 6,7% випадків. Серед всіх пацієнтів з СН I ФКстенокардія діагностована з частотою 59,5%, з СН II ФК - 64,9%, з СН III-IV ФК - 55,1%. Найбільш часто зустрічається поєднання стабільнойстенокардіі з СН в вікових групах від 60 до 90років (52,4 - 55,6% випадків). Дане поєднання виявляється в 10% випадків у віці від 30 до 40 років.
Важливо, що в групах осіб з СН присутність лібоАГ, або стенокардії склало 89,9%. У всіх групах хворих, що мають в анамнезі ГІМ або ГІМ + стенокардію, іліо + АГ, число пацієнтів з СН III-IV ФК різко знижується протівчісла пацієнтів з СН I - II ФК.
Висока поширеність СН, часте сочетаніеее з АГ, ГІМ, стенокардією дозволяють говорити, що проблема ізученіяетой патології і особливо організація еффектівноголеченія поєднаної патології дуже актуальна. Другим разделомработи було порівняння ефективності лікування пацієнтів з АГ з еффектівностьютерапіі поєднання СН і АГ.
Серед хворих АГ не лікується 33,9% хворих, нееффектівнолеченних (НЕЛ) 56,8% Паціентов.У 9,3% хворих АГ на момент обстеження і триразового ізмереніяАД було зафіксовано нормальний АТ. До їх складу входить 0,7% хворих, які мають нормальний АТ, не беручи лікарські средства.Еті пацієнти в 100% випадків мають прикордонну АГ. Таким чином, ефективно ліковані (ЕЛ) тільки 8,6% пацієнтів. Звертає на себявніманіе, що контролюють своє АТ і приймають сучасні препарати відповідно до рекомендацій об`єднаного комітету ВООЗ і МОАГтолько 0,9% хворих АГ.
Пацієнти з СН лікуються в 74,3% випадків, що не лечатсяв 25,7% випадків. Ефективність терапії пацієнтів з СН виявітьне представляється можливим, так як в опитувальних листах були заложеникрітеріі ефективності терапії пацієнтів з СН. Ми виділили группубольних, що мають сочетаніеСН і АГ, і оцінювали ефективність даної терапії посніженію АТ як основного чинника, що формує СН в популяцііНіжегородской області. Чи не лікують ні СН, ні АГ 15,8% пацієнтів, 73,7% лікуються неефективно. Ефективно знижують АТ і мають в комбінірованнойтерапіі інгібітор ангіотензинперетворюючого ферменту (АПФ) ілідіуретік тільки 9,8% хворих з поєднаною патологією. Контроліруемаятерапія здійснюється тільки у 0,7% пацієнтів.
Частота застосовуваних фармакологічних групппредставлена в таблиці. Ізтабліци видно, що основна група лікарських засобів, пріменяемаядля лікування АГ або АГ в поєднанні з СН, залишається препаратами раувольфіі.Так, пацієнти з АГ застосовують препарати раувольфії в 55,1% випадків (НЕЛ) і 45,7% випадків (ЕЛ). Основними препаратами цієї группиявляются: адельфан, трирезид, раунатін. Серед пацієнтів, імеющіхСН в поєднанні з АГ, частота призначень препаратів раувольфіідостігает 33,2% випадків (НЕЛ) і 30,1% випадків (ЕЛ).
У пацієнтів з АГ на другому місці по частотепріема лікарських засобів знаходяться спазмолітики. В обох случаяхоні перевищують 10% рівень частоти призначень. У пацієнтів, імеющіхсочетаніе АГ і СН, на другому місці за частотою призначень находятсянітрати, які перевищують 20% рівень частоти призначень.
Пацієнти з АГ приймають сучасні препарати, рекомендовані об`єднаним комітетом ВООЗ і МОАГ, тільки в 25,3% випадків серед ЕЛ хворих і в 18,8% випадків серед НЕЛ больних.Складивается ще більш складна ситуація щодо терапії пацієнтів, що мають поєднання СН з АГ . Серед ЕЛ пацієнтів з СН і АГ, только21% хворих приймають сучасні препарати, а серед НЕЛ - в 11,5% випадків. Як у випадку лікування пацієнтів з АГ, так і в разі леченіяпаціентов з АГ і СН, превалює призначення симптоматичних препаратів, що мають низьку ефективність щодо попередження серцево-сосудістихосложненій.
Звертає на себе увагу, що частота назначенійдіуретіков пацієнтам як з АГ, так і при поєднанні АГ з СН мінімальна (від 0,9 до 2,9% випадків). На виправдання лікарської тактики в отношеніінізкой частоти призначень діуретиків можна сказати, що каждийтретій пацієнт з АГ і СН і кожен другий пацієнт з АГ получаюткомбінірованние препарати раувольфії, в яких присутні діуретікі.Но при випадковому опитуванні лікарів терапевтичного ланки було встановлено, що 61% фахівців не змогли назвати точний склад і концентраціюлекарственних речовин, що входять в комбіновані препарати. Чащевсего лікарі призначали ці препарати як гіпотензивні средствас основним фармакологічною дією резерпина. І тільки некоториеотмечалі, що в їх складі є діуретик, але в якийсь концентрациии який відповісти важко.
Хвилює той факт, що за розподілом частотиназначаемих препаратів у пацієнтів з АГ в поєднанні з СН інгібіториАПФ не досягають кордону 10% випадків призначень: у ЕЛ паціентовчастота призначень інгібіторів АПФ склала всього лише 8,6% випадків, а у НЕЛ - 2,6%. частота призначень b-блокаторовданной категорії хворих ще нижча - 5,8% у ЕЛ і 0,9% уНЕЛ.
З таблиці видно, що ефективність терапіікак у пацієнтів з АГ, так і у хворих з поєднаною патологіейочень низька. Метою лікування хворих АГ, що мають СН, є толькосніженіе АТ. На жаль, з представлених даних видно,що лікар-терапевт не змінює своюврачебную тактику по відношенню до пацієнта з поєднаною патологією, що безсумнівно приведе до більш швидкого збільшення ФК СН.

Обговорення Нижегородської області виявлено високаяраспространенность АГ і СН. Рівень поширеності АГ превишаетофіціальние дані в 16 разів [8], але не відрізняється від істіннойраспространенності АГ в таких країнах, як США, Франція і Великобританія [14 -16].
Рівень поширеності СН у популяції Ніжегородскойобласті склав 9,6% випадків. Цей рівень перевищує в 3-4 разаданние поширеності СН, отримані в великих международнихісследованіях [17]. Якщо в вікових групах до 40 років распространенностьСН в Нижньогородській області не відрізняється від такої в Великобританії [17, 18], То в більш старшіхвозрастних групах відзначається збільшення поширеності СНО кілька разів. Цьому факту можна дати два пояснення: первоеможет лежати в методиці проведеного опитування пацієнтів (СН діагностіроваліна основі наявності задишки, набряковогосиндрому, визначення уровняфізіческой активності). Друге - число пацієнтів з СН і АГ в нашемрегіоне дуже велике, ефективність терапії дуже низька - етідва факту приводять до низької якості життя і частому развітіюсімптомов СН. Це підтверджується великою кількістю пацієнтів з СНI ФК (45,4%).
Хворих чоловіків з СН в Європі більше, ніж жінок [18-20]. У нашому дослідженні встановлена повна протилежність, що пов`язано з високим ризиком смерті чоловіків у віці від 40 до60 років.
Виявлено, що найбільш часто поєднується СН саг (80,4% випадків). Значно рідше зустрічається поєднання СНР ГІМ або поєднання СН зі стабільною стенокардією. При виявленнойнізкой ефективності лікування АГ (8,6% випадків) дане заболеваніестановітся основним фактором, що формує СН. Сформована сітуаціяв щодо призначаються гіпотензивних препаратів вказує нато, що в нашій країні АГ буде ще довго залишатися факторомріска номер один у формуванні СН.
Для зміни такої ситуації необхідно актівнопроводіть освітні заняття з лікарями терапевтичного звенаі визначати основні і другорядні лікарські средствалеченія як АГ, так і СН. Проведена в цьому плані програма IMPROVEMENT-HFможет активізувати лікарів амбулаторно-поліклінічної ланкищодо кардинального ізмененіятактікі ведення хворих СН і АГ.

Виводи1. Проведені епідеміологічні ісследованіявиявілі високу поширеність АГ по м`яким (33,9%) і жорстким (18,7%) критеріям.
2. Поширеність СН у популяції Ніжегородскойобласті склала 9,6% випадків. Пацієнтів з СН I Ла виявлено 45,4%, II - 22,8%, III і IV - 31,8%.
3. СН в 80,4% випадків поєднується з АГ, яка, ймовірно, є основним фактором формування СН у Ніжегородскойобласті.
4. Ефективність терапії пацієнтів з поєднаною патологією (СН і АГ) і больнихАГ дуже низька. Застосування сучасних схем лікування НЕ превишаетодного відсотка у обох категорій хворих.
література:
1. Dargie HJ, McMurray J, Poole-Wilson PA. 1996 Managing heart failure in primary care. Blackwell healthcare communications. 11-36.
2. Remes J, Reunanen A, Aromaa A, Pyorala K.1992- Incidence of heart failure in eastern Finland: a population-basedsurveillance study. Eur Heart J 13: 588-93.
3. Erikkson H, Wilhelmsen L, Caidahl K, SvarsuddK. 1991- Epidemiology and prognosis of heart failure. Z Kardiol80 (Suppl. 8): 1-6.
4. Reitsma JB, Mosterd A, Koster RW, et al.1994- Increase in the number of admission due to heart failurein Dutch hospitals in the period 1980-1992. Ned Tijdschr Geneeskd138: 866-71.
5. Detailed diagnoses and procedures, nationalhospital discharge survey. 1990 National Center for Health Statistics.Washington, D.C., U.S. Department of Health and Human Services, 1991.
6. Ranofsky AL. 1974- Inpatient utilizationof short-stay hospitals by diagnosis. National Center for HealthStatistics, Vital and Health Statistics. Washington, D.C., U.S.Department of Health, Education and Welfare.
7. Parameshwar J, Poole-Wilson PA, Sutton GC.1992- Heartfailure in a district general hospital. J Roy Coll Phys Lond 26: 139-42.
8. Департамент охорони здоров`я АдміністрацііНіжегородской області. Основні показники здоров`я населення або діяльності установ охорони здоров`я Нижегородської областіза 1997год.
9. Erikkson H. 1995- Heart failure: a growingpublic health problem. J Intern Med 237: 135-41.
10. Dinkel R, Buchner K, Holtz J. 1989- Chronicheart failure. Socioeconomic relevance in the Federal Republicof Germany [in German]. Munch Med Wschr131: 686-9.
11. Koopmanschap MA, van Roijen L, Bonneux L.1992- Costs of diseases in the Netherlands [in Dutch]. Reportof the Department of Public Health and Social Medicine and theInstitute of Medical Technology Assessment. Rotterdam: ErasmusUniversity.
12. McMurray J, Hart W, Rhodes G. 1993- An evaluationof the economic cost of heart failure to the National Health Servicein the United Kingdom / Br J Med Econ 6: 99-110.
13. McMurray J, Davie A. 1996- The pharmacoeconomicsof ACE inhibitors in chronic heart failure. Pharmacoeconomics9: 188-97.
14. Wood D, De Backer G, Faergeman 0, GrahamI, Mancia G, Pyorala K. Prevention of coronary heart disease inclinical practice. Recommendations of the Second Joint Task Forceof European and other Societies on Coronary Prevention. Eur HeartJ. 1998- 19: 1434-503.
15. Miller M, Konkel K, Fitzpatrick D, BurganR, Vogel RA. Divergent reporting of coronary risk factors beforecoronary artery bypass surgery. Am J Cardiol. 1995- 75: 736-7.
16. Abrams J. Reporting of coronary risk factors.Am J Cardiol. 1995- 75: 716-7.
17. Royal College of General Practitioners, Office of Population Census and Survey, and Department of Healthand Social Security. Morbidity statistics from general practice: fourth national study, 1991-1992. London: HMSO, 1995..
18. Remes J, Miettinen H, Reunanen A, PyoralaK. 1991- Validity of clinical diagnosis of hearth failure in primarycare. Eur Heart J 12: 315-21.
19. Cowie MR, Wood DA, Coats A, et al. 1997 Incidence and etiology of heart failure in general population.Heart 77 (Suppl.1): P7.
20. Lamberts H, Brouwer HJ, Mohrs J. Reasonof encounter - and episode and process oriented standard outputfrom the Transition Project. Part 1 and 2. Amsterdam: Departmentof General Practice, 1993.