Терапія-кахексія як фактор формування серцево-судинних ускладнень. Данниетерріторіальной програми в нижегородської області (1998-2000 рр.)

Summary
Topicality and Aim: Weight loss iswell-known to be a poor predictor of survival in patients with cardiovasculardiseases. This fact makes it necessary to cnduct epidemiological surveys for theprevalence of cachexia and for the incidence of cardiovascular events, includingheart failure, in underweight patients. Material and Methods: Arepresentative sample, including +1597 families (3482 persons), was made in thethe Nizhni Novgorod Region in 1998. A repeated similar survey using theidentical questionnaire was made in 2000. Results: The prevalence ofcachexia in the representative sample of the Nizhni Novgorod Region was 18.8% ofcases- the maximum (75%) cases of cachexia were found in the old age group. Theincidence of cardiovascular events was higher in patients with cachexia thanthat in underweight patients. In the dead patients with cachexia, heart failurewas diagnosed in 75% of cases. Cardiac failure was the main cause of death inthis group of the examinees.

Відомо, що індекс маси тіла (ІМТ) (індекс Кетле) є важливим прогностичним фактором виживання пацієнтів ссердечно-судинною патологією [1]. У багатьох когортних вітчизняних іміжнародних дослідженнях вивчали прогноз життя хворих з серцево-сосудістойпатологіей, що мають ожиріння або ІМТ більше 27-29 кг / м². Було встановлено, що при збільшенні ІМТ з 27кг / м² ризик серцево-сосудістойсмертності достовірно збільшується і різко погіршує прогноз больнихсердечно-судинною патологією [2, 3]. У той же час з`явилися роботи, що показують, що низький ІМТ (кахексія) є ще більш грознимпрогностіческім фактором ризику щодо серцево-судинної смертності [4,5]. Це повинно змінити тактику проведення вторинної профілактики у хворих ссердечно-судинною патологією щодо зниження ризику ускладненьі смертності у пацієнтів даної категорії сдостіженіем ІМТ у пацієнтів від 20 до 25 кг / см², що відповідає "ідеальної" масі тіла [6,7].
Мета роботи полягала у виявленні частот развітіясердечно-судинних ускладнень, включаючи серцеву недостатність, на фонекахексіі і зниженою маси тіла.

Матеріали і методи У Нижньогородській області в 1998 р.була створена репрезентативна вибірка, що включає в себе 1 597 сімей (3482человека). Повторно аналогічне дослідження проводили в 2000 р ідентічномувопросніку. Фактичний відгук сімей склав 95,4%. У дослідження включали ліцв віці від 10 до 100 років. Репрезентативна вибірка створена з урахуванням разноготіпа поселення: урбанізовані центри (Нижній Новгород і середній місто (TOWN2) - Дзержинськ, міста (TOWN 1) - Кстово, Бор) і малоурбанізірованние центри (селища (RURUR) - Ардатов, Навашино, Викса, Соснівське і села (RURAL) -Уразовка). Методика створення репрезентативної вибірки, обсяг дослідження івопроснік для спостерігалися в вибірці представлений в журналі "Кардіологія" №8,2000 р [8, 9].
Кахексию визначали за індексом маси тіла (ІМТ). Всі досліджувані особи у вибірці були ранжовані на групи з ІМТlt; 18кг / м² - Особи, які мають кахексию, 18lt; ІМТlt; 21 кг / м² - Імеющіепоніженное харчування-21lt; ІМТlt; 25 кг / м² - Ідеальна маса тіла-25lt; ІМТlt; 29кг / м² - Надлишкова маса тіла-29lt; ІМТlt; 35 кг / м² - ОжіреніеI ступеня-35lt; ІМТlt; 40 кг / м²- Ожиріння II ступеня-40lt; ІМТ кг / м² - Ожиріння III ступеня. Математичну обробку даннихосуществлялі в системі американської статистичної програми SAS (StatisticalAnalysis System) за підтримки лабораторії біостатистики Государственногонаучно-дослідного центру профілактичної медицини МОЗ РФ.

Результати Ранжування всій репрезентатівнойвиборкі по ІМТ представлено на рис. 1. Досліджувані, що мають кахексию інедостаточность харчування, в репрезентативній вибірці зустрічаються в 3,9 і 14,9% випадків. Максимальне число людей (41,6%) в репрезентативній вибірці імеютідеальную масу тіла. Зі збільшенням ступеня ожиріння число досліджуваних сніжаетсяі відповідає всього лише 1,6% випадків у пацієнтів з ожирінням II ступеня і0,5% випадків у хворих з ожирінням III ступеня. З рис. 1 видно, що особи, які мають кахексию, зустрічаються в Нижньогородській області досить часто (18,8%) ііх число більше в 2,2 рази числа людей, що мають ожиріння II і IIIстепені.
Кахексія зустрічається найчастіше у осіб в возрастнихгруппах від 10 до 20 років і від 90 до 100 років. У наймолодшій групі кахексія іпоніженная маса тіла зустрічаються у 63,9% досліджуваних, а в найстаршій групперепрезентатівной вибірки - в 75,0% випадків. У вікових групах від 20 до 30 лети від 80 до 90 років кахексія і знижена маса тіла зустрічається в 25,4 і 37,3% випадків відповідно. У вікових групах від 30 до 80 років зустрічальність такіхісследуемих не перевищує 20% випадків, і мінімальне число досліджуваних сІМТlt; 18 кг / м² виявляється ввозрастной групі від 50 до 60 років (5,4% випадків). Аналізуючи ІМТ ісследуемихрепрезентатівной вибірки, можна стверджувати, що серед молодих осіб і в самихстаршіх вікових групах кахексія зустрічається частіше, ніж ожиріння, а ввозрастних групах від 40 до 70 років ожиріння і підвищена маса тіла встречаетсячаще, ніж кахексія. У цих вікових групах зустрічальність огрядності і ожіреніяпревишает більше 50% випадків.
Що стосується сердечнойнедостаточності (СН), то протягом 2 років поширеність її в Ніжегородскойобласті не змінилася. У 1998 р поширеність серцевої недостаточностісоставляла 8,6%, в 2000 р - 8,3% (рgt;0,05). Поширеність СН серед осіб, що мають разлічнийІМТ, представлена на рис. 1. З малюнка видно, що серед всіх пацієнтів, імеющіхСН, в групі досліджуваних з кахексією цей синдром зустрічається в 0,4% випадків. Вгруппе з 18lt; ІМТlt; 21 кг / м²(Зниженого харчування) поширеність СН вище і досягає 2,8%. У группепаціентов з нормальною масою тіла поширеність СН збільшується до 22,4% випадків. У групах хворих СН, що мають надлишкову масу тіла або ожиріння I ступінь, поширеність СН досягає максимального рівня - 34,4 і 31,6% відповідно. Серед хворих, що мають ожиріння II і III ступенів, поширеність СН знижується до 6,8 і 1,6% відповідно. Распределеніесреді пацієнтів поширеності СН залежить від ІМТ: високий ІМТ (вище25 кг / м²) Визначає більш високу поширеність СН і, навпаки, з низькою ІМТ - нижчу распространенностьСН.
Вся група хворих СН була розділена на пацієнтів, що мають артеріальну гіпертонію (АГ), і без АГ. Вони були ранжовані за ІМТ (рис. 2). У 86,2% пацієнтів з СН відзначена АГ. Число хворих СН, які не мають АГ, знижується зі збільшенням рівня ІМТ, і навпаки, число пацієнтів з СН, імеющіхАГ, збільшується з підвищенням рівня ІМТ. Звертає на себе увагу група ліцс кахексией. У цій групі СН зустрічається в 100% випадків у пацієнтів без АГ інет кахексії ні у одного хворого, що має СН і АГ. У групі осіб з поніженноймассой тіла співвідношення числа хворих СН без АГ до пацієнтів з СН і АГ составляет42,9 і 57,1% випадків відповідно. Зі збільшенням ІМТ у досліджуваних чіслобольних, що мають тільки СН, знижується з 28,6 до 5,1% випадків-число пацієнтів ССН і АГ зростає з 71,4 до 94,9% випадків. Всі досліджувані з ожирінням II і IIIстепені мають СН в комбінації з АГ, і немає жодного хворого пацієнта сізолірованной СН.
Вивчалася група хворих з СН і ІМТlt; 18кг / м² (Кахексія). У цій группеСН I ФК не зустрічалася, СН II ФК відзначають в 50% випадків, СН III ФК - у 12,5% випадків, а СН IV ФК - у 37,5% випадків. Середній вік цієї групи составіл79,4 + 3,2 року. Відмінностей за статтю не виявлено. Особи цієї групи у віці старше80 років не курять і не п`ють, сіллю зловживають всього лише 20% досліджуваних. Ванамнезе раніше курили до половини досліджуваних. Особи віком до 70 років імеютбольшое кількість факторів ризику: куріння в 75% випадків з колічествомвикуріваемих сигарет до 15,6 + 5,9 штук, зловживання алкоголем у 50% досліджуваних з об`ємом вживання алкоголю до 125,0 + 50,0 спиртових од. / добу, всезлоупотребляют сіллю. У цій групі у 60% осіб в анамнезі ішемічна хвороба серця і раніше перенесені інфарктміокарда (ГІМ) або гостре порушення мозкового кровообігу (ГПМК).
Таким чином, високий рівень ІМТ може битьпредіктором формування АГ і на тлі гіпертензії надалі формірующейсяСН. Низький ІМТ - симптом важкої СН у осіб снезначітельним кількістю чинників ризику в вікових групах старше 70 років іліплохого прогнозу життя у пацієнтів молодше 70 років, які часто мають большоеколичество факторів ризику.

Крім СН і АГ в групах з різним ІМТ рассматрівалісьдругіе серцево-судинні захворювання (ССЗ): перенесені ГІМ і ГПМК, стенокардія. Дані представлені в таблиці.
З табліцивідно, що число хворих з кахексією, що мають будь-ССЗ (АГ або СН, ілістенокардію, перенесені інциденти ГПМК), перевищує число таких в группебольних зі зниженою масою тіла і аналогічно числу пацієнтів, що мають ідеальнуюмассу тіла. Зі збільшенням ІМТ вище ідеальної маси тіла у пацієнтів число всехінцідентов ССЗ, СН достовірно вище в порівнянні з числом даних станів у пацієнтів, мають нормальну масу тела.Представленние показники в таблиці підтверджують, що низький рівень ІМТ (кахексія) є, ймовірно, чинником ризику серцево-судинних осложненій.Обращает на себе увагу той факт, що пацієнти з кахексією, які перенеслибудь-яке з перерахованих ССЗ, мають продолжітельностьболезні достовірно більшу (plt 0,001), ніж хворі всіх інших вагових групп.Такім чином, можна припустити, що у пацієнтів кахексія формується в двухслучаях: 1) у хворих з низьким числом факторів ризику за рахунок длітельногоанамнеза свою хворобу і 2) у осіб, які перенесли важке серцево-сосудістоеосложненіе за рахунок зриву і виснаження всіх компенсаторних можливостей організма.В першому випадку пацієнти, маючи низький ризик формування ССЗ, в теченіедлітельной хвороби можуть отримати несмертельні і неважкі серцево-сосудістиеосложненія. Це в свою чергу тягне за собою повільне виснаження большегочісла систем в організмі, що стає тригером кахексії у пацієнтів вже впожілом віці. Як в першому випадку, так і в другому випадку кахексіястановітся тригером високого ризику смертельного результату після наступающеголюбого нового ССЗ або ускладнення.
Зустрічальність (в%) серцево-сосудістихосложненій в репрезентативній вибірці Нижегородської області в залежності отІМТ

У зв`язку з цим вирішено було провести аналіз причин смертіліц, загиблих протягом 2 років, в період між двома етапами ісследованіярепрезентатівной вибірки. За 2 роки зафіксовано 81 смертельний випадок. В залежності від ІМТ частота народження випадків смерті склала при ІМТlt; 21кг / м<sup>2</sup> 13,6% випадків, прінормальной масі тіла - 39,5% випадків, при надмірній масі тіла - 21,0% випадків, при ожирінні I ступеня - 22,2% випадків, при ожирінні II ступеня - 2,5%, а при ожирінні III ступеня - 1,2% випадків. При перерахунку числа проізошедшіхсмертей на число всіх досліджуваних у досліджуваній групі з певним ІМТполучено, що ризик смертельних випадків максимальний в групах хворих з ожіреніемII і III ступеня - 4,9 і 5,9% случаевсоответственно (рис. 3). Мінімальний рівень ризику смерті у осіб, імеющіхнормальную або надлишкову масу тіла, - 2,6 і 2,2% відповідно.
Звертає на себе увагу, що особи, які мають знижену масу тіла або кахексию, мають ризик смерті (2,8% випадків), який перевищує ризик смерті в осіб з нормальною і надлишковою масою тіла. Хотяразлічія виявилися недостовірними між групами осіб з ІМТlt; 21кг / м<sup>2</sup> і нормальною масою тіла-но між групами осіб з ІМТlt; 21 кг / м<sup>2</sup> і надмірною масою тіла встановлено достоверниеразлічія (plt; 0,05). Ймовірно, при більш тривалому періоді наблюденіярепрезентатівной вибірки і накопиченні більшого обсягу даних можуть бути полученидостоверние відмінності при порівнянні груп досліджуваних з нормальним і поніженнимІМТ. Той факт, що ризик смерті вище в групі досліджуваних з кахексією іпоніженним вагою проти груп з нормальною і надлишковою масою тіла говорить проте, що як знижена маса тіла і кахексія, так і ожиріння є факторамівисокого ризику смертельного результату.
Ми досліджували отдельногруппу померлих пацієнтів зі зниженою масою тіла і кахексією. Звертає на себявніманіе, що в цій групі пацієнти мали середній вік 75,7 + 11,3 років, чтопревишает середній вік померлих хворих в репрезентативній вибірці на 18,7% і в порівнянні з групою хворих, які померли під час ІМТgt; 21кг / м<sup>2</sup>, на15,2%.
Серед померлих осіб у 2000 році, мають ІМТlt; 21кг / м<sup>2</sup>, за 2 роки до смерті биладіагностірована СН в 45% випадків і ІМТ цих людей становив 15-23кг / м<sup>2</sup>. У 2000 р в групі умершіхдіагностіровалі СН вже в 73% випадків. За функціональним класам СН у умершіхісследуемих розподілилася наступним чином: СН IV ФК - 36% випадків, СН II ФК -36% випадків, дещо рідше діагностовано СН III ФК - 18% випадків і СН I ФК -10% випадків. Часта постановка діагнозу СН II ФК пов`язана з ментальностьюврачебного складу, які частіше виставляють діагноз СН II ФК, занижуючи чіслопаціентов з СН III і IV ФК.
Безпосередньою прічінойсмерті в групі з ІМТlt; 18 кг / м²(Кахексія) виявилася прогресуюча СН (36,4%) і гостра СН на тлі остройкоронарной патології (18,2%). Третьою причиною смерті в групі з кахексіейоказалось ГПМК (27,3%), що менше міокардіальних причин смерті в 2 рази. Востальних випадках причинами смерті були онкологічні процеси, несчастниеслучаі і суїциди, які в цілому не перевищували 18%. Таким чином, основна причина смерті в групі пацієнтів з кахексією була серцево-сосудістаяпатологія, яка досягла в загальній масі 81,9% випадків. У групах досліджуваних з іншої ІМТ питома вага померлих пацієнтів з СН був значно меншим, ніж вгруппе з кахексією.

Обговорення В репрезентативною вибіркою Ніжегородскойобласті виявлена висока поширеність досліджуваних, що мають кахексию іпоніженную масу тіла, яка склала 18,8% випадків. Якщо в младшейвозрастной групі висока зустрічальність осіб з ІМТlt; 21кг / м² обумовлена прічінамінеудовлетворітельного і незбалансованого харчування дітей, то у старшіхвозрастних групах кахексія є дозволом причинно-наслідкового связіболезні. Звертає увагу той факт, що основною патологією, яка присутня у пацієнтів з кахексією, є серцево-судинна, а основним діагностіруемимсіндромом - СН (81,9% випадків).
У хворих з кахексіейпрісутствует більшу кількість серцево-судинних ускладнень, ніж у паціентовс нормальної або надлишковою масою тіла, що можна порівняти тільки з групами хворих, що мають ожиріння. Даний факт говорить про те, що як кахексія, так і ожіреніемогут бути факторами ризику, що провокують формування серцево-сосудістихосложненій. З іншого боку, кахексию можна розглядати як результатпроізошедшіх раніше серцево-судинних ускладнень, які формують тяжелиеметаболіческіе порушення і призводять до швидкого зниження маси тіла. Цей процессповишает ризик формування смертельних ускладнень. Розвивається кахексіястановітся основним тригером формування СН. Так, за 2 роки в репрезентатівнойвиборке у досліджуваних, що мають низький ІМТ, поширеність СН збільшилася С45 до 73% випадків. Розвинулася СН, а передусім, стала причиною смерті в даній категорііпаціентов.
Таким чином, у пацієнтів з ССЗ кахексию можнарозглядати як фактор ризику смертельного результату, в основному, від СН. Можнопредполагать, що кахексія у ряду паціентовявляется фактором ризику формування серцево-сосудістихосложненій.

Висновки Поширеність кахексії врепрезентатівной вибірці Нижегородської області склала 18,8% випадків, максимальна поширеність виявлена в старшій віковій групі - 75% випадків.
Зустрічальність серцево-судинних ускладнень убольних з кахексією вище, ніж у пацієнтів зі зниженою масою тіла і її можна порівняти счіслом у досліджуваних з "ідеальної" масою тіла.
У умершіхбольних з кахексією СН була діагностована в 73% випадків, яка являласьосновной причиною смерті у даної категорії досліджуваних.література
1. Abrams J. Am J Cardiol 1995- 75: 716- 7.
2. Royal Collegeof General Practitioners, Office of Population Census and Survey, and Departmentof Health and Social Security. Morbidity statistics from general practice: fourth national study, 1991-1992. London: HMSO, 1995..
3. Erikkson H, Wilhelmsen L, Caidahl K, Svarsudd K.Z Kardiol 1991- 80 (Suppl. 8): 1- 6.
4. Erikkson H. J Intern Med 1995 237: 135- 41.
5. Cowie MR, Wood DA, Coats A. et al. Heart1997- 77 (Suppl.1): P7.
6. Detailed diagnoses and procedures, nationalhospital discharge survey 1990 National Center for Health Statistics.Washington, D.C., U.S. Department of Health and Human Services, 1991.
7.The Study Group on Heart Failure ofthe European Society of Cardiology. Eur J Heart Failure. 1999- 1: 139-44.
8.Фомін І.В., Мареєв В.Ю., Фадєєва І.П. та ін. Серцева недостатність, 2000-3.
9. Фомін І.В., Мареєв В.Ю., Фадєєва І.П. та ін. Кардіологія, 2000- 8: 34-6.