Терапія-дилатационная кардіоміопатія сьогодні

Відео: Дилатаційна кардіоміопатія. Патогенез. Dilated Cardiomyopathy 3D

Вперші термін "кардіоміопатія" був запропонований W.Bridgen в1957 р Відповідно до його визначення кардіоміопатія - це група хвороб міокарданеізвестной етіології некоронарогенного походження. Протягом длітельноговремені це поняття неодноразово змінювалося, породжуючи плутанину в термінології. Згодом, завдяки впровадженню сучасних методів діагностики, какінвазівних, так і неінвазивних, вдалося встановити походження многіхкардіоміопатій, і Всесвітньою Організацією здоров`я запропоновані класифікації, остання з яких представлена в 1995 [1] і ділить кардіоміопатії на:
1. ДИЛАТАЦІЙНА.
2.Гіпертрофіческую.
3. РЕСТРИКТИВНА.
4.Спеціфіческую (метаболічні, запальні, ішемічні, клапанні і ін.). Кметаболіческім відносяться діабетична, алкогольна кардіоміопатія іпрочіе.
5. аритмогенного кардіоміопатія правогожелудочка.
6. Неклассіфіціруемие кардіоміопатії (фіброеластоз і ін.).
Таким чином, кардіоміопатії - етонеоднородная група хронічних захворювань в більшості випадків неізвестнойетіологіі, за винятком специфічних. Специфічні кардіоміопатії поструктурно-функціонального стану міокарда ближче до дилатаційною. Однак онине відповідають визначенню дилатаційноюкардіоміопатії. У зв`язку з цим невгамовним суперечки щодо того, чи мають право на існування ішемічна, діабетична кардіоміопатії та ін. В даний час в зарубіжній літературечасто зустрічаються ці терміни. На наш погляд використання цих терміновнеобходімо, так як це спрощує розуміння тяжкості стану хворого, уконкретного хворого є виражена дилатація з різким нарушеніемсократітельной функції лівого шлуночка. Однак не можна в цих сітуаціяхіспользовать термін "дилатаційна кардіоміопатія" (ДКМП).
ДКМП будучи найпоширенішою, зустрічається у всіхкраїнах світу. Наявні до недавнього часу розбіжності з питань определеніякардіоміопатій і відсутність чітких діагностичних критеріїв ДКМП обусловліваюттрудності проведення епідеміологічних досліджень в цій області, в зв`язку счем на сьогоднішній день точні дані про поширеність ДКМП і заболеваемостінаселенія відсутні, оскільки більшість досліджень носять ретроспектівнийхарактер і ґрунтуються на аналізі лише точно встановлених діагнозів без учетаранніх стадій хвороби. За результатами таких досліджень можна пріблізітельносудіть про частоту виникнення ДКМП. Питома вага ДКМП серед другіхкардіоміопатій становить 60%. В цьому відношенні не втратило свого значеніявисказиваніе Н.М.Мухарлямова: "Необхідні серйозні епідеміологіческіеісследованія, які дозволять з`ясувати істинний стан справ. Важливість цієїпроблеми підкреслюється і тим, що хворі ДКМП швидше, ніж при другіхнекоронарогенних захворюваннях міокарда, стають стійкими інвалідами" [2].

Патогенез ДКМП Внастоящее час великий інтерес представляють ДКМП невстановленої етіології, так звані ідіопатичні ДКМП. Численні дослідження последнегодесятілетія орієнтуються на вивчення їх етіопатогенезу, і в цьому аспектерассматріваются гіпотези хронічної вірусної інфекції, аутоімунного впливу ігенетіческой детермінованості [2-8]. Стали доступні молекулярно-біологіческіетехнологіі (в тому числі, полімеразна ланцюгова реакція), за допомогою которихвиявлена роль ентеровірусів, зокрема, групи В Коксаківіруси [2, 5, 9, 10], в патогенезі ДКМП. Незважаючи на високу чутливість іспеціфічность цих технологій, частота виявлення вірусів варіює від 0 до 40% [8]. У дітей у віці від 1 дня до 19 років з економікою, що швидко ділатаціейлевого шлуночка і його дисфункцією вірусний геном виявлявся в 68% випадків, причому ентеровірус зустрічався в 30% випадків, аденовірус - в 58%, герпесвірус -8%, цитомегаловірус - в 4% [ 8].
Аутоіммунноевліяніе на розвиток ідіопатичною ДКМП вивчено більше на гуморальноміммунітете. Є повідомлення про наявність кардіальних органоспеціфіческіхаутоантітел [11], таких як антіміозін, антіактін, антіміолемма, анти-альфа-міозин і анти-бета-міозин важких ланцюгів, останні двехарактерізуются високу специфічність для кардіоміоцитів і вставних дісков.Виявлен також анти-аденозин-діфосфат- аденозин-трифосфат, який представляє антітелак мітохондріальної мембрани кардіоміоцитів [8] і надає неблагопріятноевліяніе на функціонування мембранних кальцієвих каналів, що в свою очередьпріводіт до порушення метаболізму міокарда.Однако подібні відкриття є лише наслідком причинного фактора, которийеще необхідно встановити.
Слід зазначити, чтокардіоспеціфіческіе антитіла в більшості випадків виявлялися при сімейних ДКМП, отже генетичні фактори можуть мати велике значення в развітііідіопатіческой ДКМП, що стало очевидно в результаті многіхработ.
Найважливішим відкриттям для медицини стала возможностьмолекулярной генетики ідентифікувати гени, що відповідають за розвиток тих або інихзаболеваній. З цієї точки зору великі успіхи досягнуті при вивченнігенетичного базису ідіопатичних ДКМП. Приблизно третина случаевідіопатіческіх ДКМП визначені як сімейні [12], при яких преімущественнопревалірует аутосомно-домінантне успадкування (аутосомно-домінантні ДКМП) Поряд з аутосомно-домінантними описуються аутосомно-рецесивні, Х-зчеплені, мітохондріальні ДКМП [13].
Аутосомно-домінантні формихарактерізуются клінічної варіабельністю і генетичною гетерогенністю. Етіформи асоціюються з шістьма різними локусами [13, 14]: так називаемаяпростая ДКМП - з локусами 1q32,2p31,9q13,10q21-q23, тоді як ДКМП з нарушеніяміпроводімості - з локусами 1q1-1q1, 3p22-3p25, причому невідомо, за синтез какіхкардіальних білків відповідають ці локуси.Установлено, що мутації кардіального актину локалізуються в локусах 9q13-22 і1q32 [13], а також в локусі 15q14 [15].
мітохондріальні ДКМП є следствіеманомаліі мітохондріальної структури та дисфункції процесу окіслітельногофосфорілірованія [16]. Як відомо, мітохондрії мають власну ДНК, що містить всього лише 37 генів, і свої механізми транскрипції і трансляціі.Мітохондріальние ДНК відрізняються від геномних ДНК тим, що перші НЕ імеютінтронов, захисних гістонів, ефективних ДНК-відновних систем, отже частота мутацій мітохондріальних ДНК в 10 раз вище, ніж в ядернихгеномних ДНК [17]. У кожній мітохондрії є одиночна хромосома, кодірующаяряд ферментів (13 з 69), що беруть участь в механізмі окіслітельногофосфорілірованія. Отже, внаслідок мутації порушується енергетіческійобмен кардіоміоцитів, що веде до розвитку ДКМП.

Відео: [Русский Субтитри] Як заспокоїти "тріпотливе" серце? Центр аритмії / університеті Коре

Мал. Дилатаційна кардіоміопатія.А. Гістологічний препарат міокарда при ДКМП. Відзначається гіпертрофіяотдельних кардіоміоцитів і інтерстиціальний фіброз (колаген забарвлений в сінійцвет по Masson). В. Макропрепарат серця при ДКМП. Має місце ділатаціявсех порожнин серця з одночасною гіпертрофією міокарда (маса сердцаувелічена в 3 рази). Звертає на себе увагу хорошее состояние коронарнихартерій. В області верхівки лівого шлуночка є невеликі прістеночниетромби (які при ДКМП стають джерелом тромбоемболіческіхосложненій).

Описано точкові мутації імножественние делеции в мітохондріальних ДНК як при спорадичних випадках ДКМП, так і при сімейних. Багато мітохондріальні міопатії асоціюються сневрологіческімі порушеннями: мітохондріальні ДКМП зустрічаються при такіхмітохондріальних синдромах, як синдром HELAS (мітохондріальна міопатія, енцефалопатія, лактацидоз, епізоди порушення мозкового кровообігу), MERRF (супроводжується міоклонус-епілепсію), Kearus-Sayre-синдром (KSS), при сіндромедефіціта НАДН- коензим Q редуктази. При синдромах MELAS і MERRF виявлениточечние мутації, делеції знайдені при синдромі KSS [8,17].
Істотний прогрес досягнутий в ізученіімолекулярних основ Х-зчеплених ДКМП. Описано мутації разлічнихучастков гена, що відповідає за синтез білка дистрофина (21 хромосома) [8, 17,18]. Дистрофин - міокардіальний білок, що входить до складу мультіпротеінногокомплекса, який пов`язує м`язовий цитоскелет кардиомиоцита з внеклеточнимматріксом, завдяки цьому відбувається скріплення кардіоміоцитів векстрацеллюлярном матриксе. У клітці дистрофин пов`язаний безпосередньо ссократітельним білком актином [19, 20]. Таким чином, дистрофин виконує рядважнейшіх функцій: 1) мембраностабілізірующую- 2) передає сократітельнуюенергію кардиомиоцита в позаклітинне среду- 3) забезпечує мембраннуюдіфференціацію, тобто специфічність мембрани кардіоміоцитів [21]. Виявленимутаціі, при яких відбувається заміна нуклеотидів [8, 20], в результаті чегосінтезіруются амінокислоти, які порушують полярність і інші свойствадістрофіна як білка, тому втрачається мембраностабілізуючу свойствопоследнего. Підсумком є дісфункціякардіоміоціта.
Мутації гена дистрофина описані також пріДКМП, асоційованих з м`язовими дистрофії Дюшена, Беккера, найчастіше в етіхслучаях виявлялися делеції [8]. Однак популяційних досліджень по виявленіюмутаціі гена дистрофина у неспоріднених хворих ідіопатичною ДКМП непроводілось. Нами було проведено дослідження з виявлення мутації геновкардіального актину і дистрофина у 20 хворих ідіопатичною кардіоміопатіей.Несмотря на теоретичні передумови і наші очікування, мутації цих генів уісследуемих нами хворих виявлено не було. Те, що в нашій роботі не виявляласьмутація генів актину і дистрофина, не є прямим твердженням того, чтомутаціі дійсно немає при несімейної кардиопатии. Ймовірно, для глубокіхвиводов необхідна велика популяційні дослідження. І, може, не менеезначімим було б дослідження генів інших структурних компонентів сердечноймишци, зокрема, колагену і еластину, мутація яких, можливо, теж імеетзначеніе в розвитку ДКМП [22].
При м`язової дістрофііЕмері-Дрейфуса (Х-зчепленої), однією з проявів якої є ДКМП, виявлено мутація гена, що відповідає за синтез білка емеріна (28-я хромосома) .Емерін є компонентом оболонки ядра кардіоміоцитів і скелетної мускулатури, тому поряд з ДКМП захворювання характеризується також наявністю суставнихконтрактур. Дебютує захворювання частіше у віці від 2 до 10 років, когдапоявляется слабкість в м`язах плечового пояса і верхніх кінцівок [17].
Що стосується несімейних випадків ідіопатіческойДКМП, описано порушення в експресії гена білка метавінкуліна. Последнійявляется білком цитоскелета кардиомиоцита і пов`язує актин зі вставочнимідіскамі. Досліджено 23 хворих з ідіопатичною ДКМП, за допомогою полімеразнойцепной реакції виявлено порушення транскрипції метавінкуліна і відсутність етогобелка в тканинах серцевого м`яза [23].
У ряді робіт виявленаусіленная експресія генів позаклітинних білків металопротеїназ, одним ізпредставітелей яких є інтерстиціальна коллагеназа- у хворих сідіопатіческой ДКМП відзначено 3-4-х кратне підвищення рівня останнього всердечной тканини [24].
Проводилась зв`язок між поліморфізмомгена АПФ і ідіопатичною ДКМП. У трьох роботах (в двох з них соотношеніебольних і здорових склало 112/79, 81/40 відповідно, в іншій - 99 больнихДКМП, 364-контроль) відзначена кореляція DD-генотипу з ДКМП. В даний час воФранціі в цьому плані проводиться дослідження 433 хворих з ідіопатичноюДКМП [18].
Таким чином, рольгенетіческіх факторів безперечна в етіопатогенезі ідіопатичних ДКМП.Ісследованія в цій галузі необхідні для оцінки генетичного ризику развітіязаболеванія. І це зрозуміло, тому що відбувається зростання захворюваності і смертностіот даної патології.

Лікування ДКМП Нарядус нововведеннями в патогенезі ДКМП, останнє десятиліття ознаменоване появленіемнових поглядів на його лікування. Як відомо, найважливішим клініческімпроявленіем ДКМП є хронічна серцева недостатність (ХСН).Потрібно відзначити, що в клінічній практиці прогресуюча сердечнаянедостаточность виявляється часто дебютом ДКМП і, особливо, ідіопатичною формизаболеванія. Тому лікування ХСН є важливим моментом у веденні хворих сДКМП будь-якої етіології. Сучасна терапія спрямована не тільки на устраненіесімптомов серцевої недостатності, а й на запобігання виникненню іпрогрессірованія ХСН. У зв`язку з цим великим досягненням стало більш тщательноеізученіе властивостей інгібіторів ангіотензинперетворюючого ферменту (АПФ). Последніепоказалі не тільки здатність збільшувати фракцію викиду лівого шлуночка, підвищувати толерантність хворих до фізичного навантаження і в деяких случаяхулучшать функціональний клас недостатності кровообігу, як етопродемонстріровалі дослідження початку 80-х років [25], а й поліпшення прогнозажізні (CONSENSUS, SOLVD), зниження смертності, зростання виживаності у хворих снизку фракцією викиду. Тому інгібітори АПФ є препаратаміпервого ряду в лікуванні хворих з ХСН. Призначення цих коштів показанона всіх стадіях симптоматичної серцевої недостатності, пов`язаної ссістоліческой дисфункцією міокарда [26].
Не менш значімимобстоятельством останні роки став перегляд точки зору набета-адреноблокатори (БАБ). У 90-і роки в результаті многоцентровихплацебо-контрольованих досліджень кардіологи прийшли до єдиної твердженням проможливості призначення цих негативних інотропних засобів в лікуванні ХСН. БАБ, впливаючи на гіперактивацію симпато-адреналової системи, показали здатність улучшатьгемодінаміку і перебіг серцевої недостатності, надавати протектівноедействіе на кардіоміоцити, знижувати тахікардію і, відповідно, ішеміюміокарда, запобігати порушенням ритму [9, 27]. Дослідження CIBIS виявілосніженіе захворюваності та частоти госпіталізацій, а також смертності пріпрімененіі кардиоселективного БАБ бісопрололу. Достовірно сприятливий еффектпрі цьому відзначений у хворих з неішемічної етіологією ХСН, зокрема, з ДКМП, у хворих на тяжку декомпенсацією (IV функціональний клас по NYHA). ІсследованіеCIBIS-II довело здатність бісопрололу знижувати ризик смерті хворих, чіслогоспіталізацій. Позитивна дія в результаті досліджень (в тому числі, хворих з ДКМП) виявлено також при застосуванні некардиоселективного БАБкарведілола, що володіє властивостями альфа-блокатора, вазоділататора іантіоксіданта [9].
Таким чином, БАБ улучшаютпрогноз і виживаність хворих з ХСН. Вони рекомендовані для терапії прицьому в якості основних препаратів. Інша справа, що використовувати іхнеобходімо, враховуючи протипоказання, з повільним титруванням дози, починаючи смінімальних дозувань, і їх слід застосовувати додатково до терапііінгібіторамі АПФ, сечогінними і серцевими глікозидами (якщо последніенеобходіми).
Останнім часом все частіше при невдачах вконсерватівной терапії ДКМП розглядається питання про трансплантацію серця, виживаність при цьому, за даними ряду авторів, становить понад 70% через 10 років [15]. Однак проблема пересадки серця, поряд з високою стоімостьювмешательства, складається і в нестачі донорського органу. У зв`язку з цим вНині клінічну оцінку проходять механічні пристрої обходажелудочков [26, 28].

література
1.Sinagra G, Mestroni L, Camerini F. The classification of cardiomyopathies.Cardiomyopathies 1999 p.3-8.
2. Мухарлямов Н.М., ПоповічМ.І., Затушевський І.Ф. Дилатаційна кардіоміопатія. Кишенев: "Штиинца", 1986-158 с.
3. Амосова Е.Н. Кардіоміопатії. Київ: "книга Плюс", 1999- 421 с.
4. Кушаковский М.С. Хронічна застойнаясердечная недостатність. Ідіопатіческаіе миокардиопатии. СПб: "Фоліант", 1998-320 с.
5. Моісеєв В.С., Сумароков А.В, Стяжкин В.Ю.Кардіоміопатіі. М .: Медицина 1993- 176 с.
6. Моїсеєв В.С.Сердечная недостатність і досягнення генетики. // Серцева недостаточность2000- 4: 121-31.
7. Терещенко С.Н., Джаіані Н.А., МоісеевВ.С. Генетичні аспекти хронічної серцевої недостатності // Тер. арх. 2000-4: 75-7.
8. Mestroni L, Rocco C. et al. Advances inmolecular genetics of dilated cardiomyopathy // Cardiology Clinics 1998- 16: 603-9.
9. Мареєв В.Ю. Бета-адреноблокатори - новоенапрваленіе в лікуванні хронічної серцевої недостатності // Рус. мед. журн.1999- 2: 76--8.
10. Fujioka S, Koide H, Kitaura Y. et al. Molecular detection and differentiation ofenteroviruses in endomyocardial biopsies and pericardial effusions from dilatedcardiomyopathy and myocarditis // Am Heart J 1996- 131: 760-5.
11. Caforio ALP, Crazzini M, Mann J.M., et al.Identification of alfa and beta- cardiac myosin heavy chain isoforms as majorautoantigens in dilated cardiomyopathy // Circulation 1992 85: 1734-42.
12. Fatkin D, MacRai C. et al. Missense mutations in therod domain of the lamin A / C gene as causes of dilated cardiomyopathy andconduction system disease // N Engl J Med 1999- 341: 1715-26.
13. Komajda M, Charron P, Tesson F. Genetic aspects ofheart failure // Eur J Heart Failure 1999 121-6.
14. PrioriS, Barhanin J., et al. Genetic and molecular basis of cardiac arrhythmias // EurHeart J 1999- 20: 174-95.
15. Olson T, Michels V., et al.Actin mutations in dilated cardiomyopathy, a heritable form of heartfailure // Sciense 1998- 280.
16. Bachinski L., Roberts R.Causes of dilated cardiomyopathy // Cardiology clinics 1998- 16.
17. Towbin J, Bowle S K, Ortiz-Lopez R, Wang Q. Geneticbasis of dilated cardiomyopathy. Cardiomyopathies 1999- 56-65.
18. Dec G, Fuster V. Idiopathic dilated cardiomyopathy // NEngl J Med 1994- 331: 1564-75.
19. Leiden J.M. Thegenetics of dilated cardiomyopathy - emerging clues to the puzzle // New Engl JMed 1997- 337: 1080-1.
20. Sakamoto A., Ono K., Abe M., Jasmin G., Eki T., Murakami Y., Masaki T., Toyooka T., Hanaoka F. Bothhypertrophic and dilated cardiomyopathies are caused by mutation of the samegene, delta -sarcoglycan, in hamster: an animal model of disrupteddystrophin-associated glycoprotein complex // Proc Natl Acad Sci USA 1997 94: 13873-8.
21. Ortiz-Lopez R., Li H., Su J. et al. Evidens for a dystrophinmissense mutation as a cause of X-linked dilated cardiomyopathy // Circulatoin1997- 95: 2434-40.
22. Терещенко С., Джаіані Н.А., Мареєв В.Ю. Вплив генів, що відповідають за синтез кардіальних білків актину ідістрофіна, на розвиток хронічної серцевої недостатності у хворих сінфарктом міокарда і дилатаційноюкардіоміопатії // Серцева недостаточность2000- 1: 18-20.
23. Maeda M, Holder E, Lowes B., et al.Dilated cardiomyopathy assotiated with deficiensy ofthe cytoskeletal protein metavinculin. Circulation 1997 95 (1): 17-20.
24. Tyagi S, Kumar S, Voelker DJ, et al. Differential geneexpression of extracellular matrix components in dilated cardiomyopathy. J CellBiochem 1996 року, november 1 63 (2): 185-98.
25. Сидоренко Б.А., Преображенський Д.В.Леченіе і профілактика серцевої недостатності. М. 1997-92-8.
26. Лікування серцевої недостатності. Рекомендаціірабочей групи з вивчення серцевої недостатності Європейського ОбществаКардіологов. Рус. мед. журн. Додаток. +1999.
27. ТерещенкоС.Н., Демидова І.В. Хронічна серцева недостатність: діагностика илечение. Методичні рекомендації. М. 2000- 26 с.
28.Gronda E., Vitali E. Left ventricle assist systems: a possiblealternative to heart transplantation for heartfailure patients? Patient selection, techniques and benefit. Eur J Heart FailureDec 1999- 1: 320-5.