Терапія-діагностичне та прогностичне значення плазмового фібронектину при хронічних дифузних захворюваннях печінки

Плазмовий фибронектин (ФН) володіє різноманітними біологіческімісвойствамі. Крім опсоніческой функції, він виконує важливу рольв запальних і регенеративних процесах, механізмах гемостазу, організації міжклітинної матриксу [1, 2, 3]. Широкий спектр біологіческогодействія ФН обумовлює його участь у патогенезі різних заболеваній.Актівно вивчається його клінічне значення при шоці, сепсис, гострій хірургічній патології, ДВС-синдромі, ряді заболеванійвнутренніх органів [4, 5, 6]. У той же час, в літературі практіческіотсутствуют повідомлення про стан ФН при хронічних діффузнихзаболеваніях печінки (ХДЗП). Наявні поодинокі дослідження носяткрайне суперечливий, іноді взаємовиключний характер [7, 8,9, 10], Ймовірно, це пояснюється тим, що фактори, що впливають науровень ФН, відрізняються складністю і різноманіттям: залишається неясним, які саме механізми обумовлюють коливання рівня глікопротеїну, що спостерігаються у хворих ХДЗП. У проводилися дослідженнях ізучалсялішь рівень загального ФН плазми, при цьому не враховувалося состояніеего функціональної активності.

Метою дослідження було визначення діагностичної та прогностіческойценності дослідження ФН плазми крові у хворих ХДЗП.

Всього під спостереженням перебувало 160 хворих ХДЗП: 97 - ціррозомпечені (ЦП), 42 - хронічним активним гепатитом (ХАТ), 21 - хроніческімперсістірующім гепатитом (ХПГ). При постановці діагнозу пользовалісьобщепрінятимі класифікаціями. Клінічний діагноз устанавлівалсяна підставі скарг хворих, анамнезу та тривалого клініко-лабораторногонаблюденія. У частини хворих (63%), діагноз був підтверджений прілапароскопіі з прицільною біопсією печінки.

Для визначення рівня плазмового ФН використовувався метод твердофазногоіммуноферментного аналізу. Діагностика здійснювалася з помощьюстандартних тест-систем виробництва НДІ вакцин і сироваток ім.І.І. Мечникова. Поряд з вивченням загального, імунореактивного ФН, оцінювалася його функціональна активність, шляхом визначення степеніосажденія цього глікопротеїну в гепариновий преципитат [11].

Для оцінки стану системи плазмового гемостазу проізводілосьопределеніе в периферичної крові фібриногену (ФГ) за Р.А. Рутберг [+1961], фібринолітичної активності (ФА) - по Kowalski et аl. (1959), розчинних комплексів фібрин-мономерів етаноловий методом (Godal, Abilgaard, 1968), XIII фактора згортання, антітромбінаIII (AT III) і продуктів деградації фібриногену-фібрину (ПДФ) методом твердофазного імуноферментного аналізу.

Контрольному дослідженню були піддані 36 практично здоровихліц (донори). Концентрація ФН в групі донорів в середньому составіла348,91 +/- 23,4 мкг / мл (М +/- m), що відповідає даним літератури.Концентрація ФН в контрольній групі не залежала від статі і віку.

Вивчення рівня ФН у хворих ХДЗП, показало, що в середньому содержаніеглікопротеіна в плазмі крові у них знижений, в порівнянні з контрольнойгруппой. Отримані дані представлені в таблиці 1.

Таблиця 1 Стан плазмового ФН у хворих ХДЗП

Групи обстежених хворих	число обстежених	зміст ФН в плазмі крові	функціональна активність ФН,%
ЦП	97	220,9 +/- 11,6	65,9 +/- 2,4
р		lt; 0,001	lt; 0,01
висока активність	65	199,9 +/- 14,8	60,71 +/- 3,09
p		lt; 0,001	lt; 0,01
помірна активність	32	235,4 +/- 15,6	74,53 +/- 2,67
p		lt; 0,001	gt; 0,05
р1		gt; 0,05	lt; 0,01
ХАТ	42	240,3 +/- 16,0	73,69 +/- 1,4
p		lt; 0,001	gt; 0,05
висока активність	23	197,125 +/- 119,06	71,0 +/- 2,26
p		lt; 0,001	gt; 0,05
помірна активність	19	282,25 +/- 20,65	78,0 +/- 2,05
p		lt; 0,05	gt; 0,05
р2		lt; 0,001	gt; 0,05
ХПГ	21	321,76 +/- 35,95	77,66 +/- 1,5
p		gt; 0,05	gt; 0,05
р3		lt; 0,05	gt; 0,05
контроль		348,93 +/- 23,4	75,4 +/- 1,33

Примітка: де р - достовірність відмінностей у порівнянні з контролем-р 1 - достовірність відмінностей між групами хворих ЦП- р2 - з хат-р 3 - з хат і ХПГ.

Найбільшою мірою зменшення концентрації ФН було отмеченоу хворих ЦП - 220,9 +/- 11,6 мкг / мл, в порівнянні з 348,93 +/- 23,4мкг / мл у донорів (рlt 0,001) - в меншій мірі, але також достоверноу хворих ХАТ - 240,3 +/- 16,0 мкг / мл (рlt 0,001). У хворих ХПГколічество ФН в плазмі крові наближалося до такого у донорів, в середньому складаючи 321,76 +/- 35,9 мкг / мл, і було достовірно вище, ніж у хворих ХАТ і ЦП (рlt; 0,01). Спостерігалося невелике розходження рівнях ФН плазми у хворих ХАТ і ЦП носило недостовірний характер.

У хворих ЦП виявлено також достовірне зменшення процентногосодержанія функціонально активної фракції ФН, що перейшла в гепаріновийосадок - 65,9 +/- 2,4% в порівнянні з 75,4 +/- 1,33% від ісходногоуровня у здорових осіб (рlt; 0, 01). Біологічна активність плазменногоФН у хворих ХАТ і ХПГ достовірно не відрізнялася від значень, полученнихв контрольній групі.

В результаті проведеного дослідження встановлено, що концентраціяплазменного ФН в групі хворих з активним ЦП знижується в большейстепені, ніж у пацієнтів з помірною активністю захворювання -199,9 +/- 14,8 мкг / мл і 235,4 +/- 15,5 мкг / мл, відповідно. Однак, знайдене відмінність виявилося недостовірним (рgt; 0,05). У тожевремя, при детальному аналізі встановлено, що кількісний дефіцітобщего ФН розвинувся у 64% хворих на активний ЦП і лише у 40% больнихЦП помірної активності.

Функціональна активність плазмового ФН у хворих актівнимЦП в середньому склала 60,71 +/- 3,09%, що достовірно нижче, чому донорів і у хворих ЦП з помірною активністю: 75,4 +/- 1,33% і 74,53+ / -2,67%, відповідно (рlt; 0,01). У хворих з умереннойактівностью захворювання даний показник істотно не отлічалсяот норми.

Результати, отримані при проведенні аналогічних ісследованійпрі ХАТ, дещо відрізняються від ЦП.

Так, якщо зміни рівня загального ФН плазми залежали від степеніактівності ХАТ, то істотних порушень функціональної актівностіглікопротеіна при цьому виявлено не було.

Концентрація ФН в групі хворих ХАТ з високою активністю всередньому склала 197,125 +/- 19,06 мкг / мл, що вірогідно нижче, ніж у хворих з помірною активністю - 282,25 +/- 65 мкг / мл, відповідно (рlt 0,001) і в контрольній групі (рlt 0,001). Зміст плазменногоФН у хворих ХАГ помірної активності також достовірно нижче, чемв контрольній групі: 282,25 +/- 20,65 мкг / мл і 348,93 +/- 23,4 мкг / мл, відповідно (рlt; 0,05).

Таким чином, отримані дані свідчать про те, чтосніженіе рівня плазмового ФН у хворих ХАГ і ЦП корреліруетс активністю захворювання.

Для з`ясування взаємозв`язку між вмістом ФН в плазмі крові функціональним станом печінки всі хворі ЦП були разделенина три групи (А, В і С) за класифікацією Чайльда-П`ю. Встановлено, що вихідний рівень плазмового ФН у хворих на тяжкі формаміЦП (В і С) достовірно нижче, ніж у хворих в стадії А - 186,6 +/- 16,9мкг / мл і 242,0 +/- 13 мкг / мл, відповідно (рlt; 0,05).

У групі хворих з тяжкою печінковою недостатністю, з сімптомаміенцефалопатіі, стійким, що не купіруються асцитом (стадія С), отмеченомаксімальное зниження вмісту ФН в плазмі крові. Вираженнийдефіціт глікопротеїну спостерігався у 10 з 14 пацієнтів, причому 4 з них рівень ФН був нижче критичного - не перевищував 100 мкг / мл. З 5 пацієнтів, обстежених в прекоматозном стані, у 4 був виражений дефіцит плазмового ФН, причому у 3 паціентовуровень глікопротеїну не перевищував 100 мкг / мл. З 5 обследованнихбольних ЦП з розвиненої печінковою комою 4 людини померли, уодного настало поліпшення стану. Всі 3 пацієнта з різко сніженнойконцентраціей ФН (менше 100 мкг / мл) померли.

Таким чином, отримані дані свідчать на користь того, що прогресування печінкової недостатності, в більшостівипадків, супроводжується зниженням вмісту ФН в плазмі крові.Крітіческое падіння концентрації глікопротеїну менше 100 мкг / млявляется прогностично вкрай несприятливою ознакою.

Спостерігалася залежність між рівнем плазмового ФН та состояніембелково-синтетичної функції печінки за результатами ісследованіясодержанія альбуміну крові. Концентрація плазмового ФН в группебольних з гипоальбуминемией виявилася достовірно нижче, ніж у больнихс нормальним рівнем альбуміну в периферичної крові: 178,4 +/- 14,76мкг / мл і 230,9 +/- 13,88 мкг / мл, відповідно (рlt; 0,01), чтоподтверждает наявні дані про важливу роль печінки в синтезі ФН.

Частина хворих ЦП обстежилася в динаміці захворювання: в періодвираженних клінічних проявів, в період стабілізації патологіческогопроцесса, під час повторних надходжень з черговими обостреніямі.Ісследованіе рівня загального ФН плазми показало, що у большінстваобследованних хворих (64,3%) при виписці їх зі стаціонару, ввипадках , яке пережило відносна стабілізація патологіческогопроцесса, зміст ФН в плазмі крові підвищувався. Так, якщо концентраціяплазменного ФН в період виражених клінічних проявів в среднемсоставляла 190,0 +/- 15,87 мкг / мл, то після проведеної терапії, в період відносної стабілізації патологічного процесу -266,38 +/- 23,21 мкг / мл. Знайдене відмінність носить достовірний характер (рlt; 0,05).

Таким чином, отримані результати показують, що у большінстваобследованних хворих ЦП з позитивною динамікою захворювання, на тлі терапії, паралельно з поліпшенням функціональногосостоянія печінки, відбувалося збільшення вмісту загального ФНплазми крові. Отже, нормалізація рівня плазмового ФНВ процесі лікування хворих на ЦП, поряд з іншими клініко-лабораторнимітестамі, може відображати позитивну динаміку і бути використання клінічній практиці в якості одного з критеріїв улучшеніясостоянія хворих.

З огляду на наявні дані про участь ФН в механізмах гемостазу, нами проводилося вивчення стану цього глікопротеїну у больнихХДЗП з ознаками порушень в системах гемокоагуляції і фібринолізу.

За нашими даними, маркери ДВС-синдрому виявлені у 63% больнихЦП. Причому, у 33% з них спостерігався далеко зайшов ДВС-синдром, зі значним збільшенням в крові ПДФ (в 4 і більше разів), вираженнимнарастаніем ФА, зниженням рівня ФГ, XIII фактора свертиваніяі AT III.

Концентрація плазмового ФН в групі хворих ЦП з 1 стадіейДВС-синдрому (гіперкоагуляції) в середньому склала 215,86 +/- 17,67мкг / мл, що вірогідно нижче, ніж у хворих ЦП без ознак ДВС: 269,22 +/- 19, 44 мкг / мл, відповідно (рlt; 0,05). Наібольшеесніженіе рівня плазмового ФН виявлено у хворих ЦП з ДВС-сіндромомв стадії гіпокоагуляції - в середньому 149,81 +/- 11,71 мкг / мл.

При обстеженні хворих ХАТ ознаки ДВС-синдрому були обнаружениу 51% хворих. Основну частину цієї групи (82%) представляли больниес високою активністю патологічного процесу.

У групі пацієнтів з 1 стадією ДВС-синдрому концентрація плазменногоФН в середньому склала 216,06 +/- 25,13 мкг / мл, що вірогідно нижче, ніж у хворих ХАГ без ознак ДВС: 295,32 +/- 23,89 мкг / мл, відповідно (рlt; 0,05). Рівень ФН в плазмі крові хворих ХАГ з ДВС-сіндромомв стадії гіпокоагуляції був найнижчим, в середньому составляя147,25 +/- 16,65 мкг / мл.

Таким чином, результати отримані у хворих ХАГ і ЦП з прізнакаміДВС, істотно не відрізняються. Звертає на себе увагу тотфакт, що ступінь зниження рівня плазмового ФН прямо пропорціональнаглубіне ДВС-синдрому. Падіння рівня плазмового ФН у больнихХДЗП з ознаками ДВС-синдрому, в першу чергу, відображає егоповишенное споживання в процесі елімінації з кровотоку продуктовпаракоагуляціі, в тому числі ПДФ.

Слід зазначити, що, хоча зміст ФН в периферичної кровібольних ЦП без ознак ДВС-синдрому було істотно вище, чому хворих з ДВС, у частини пацієнтів цієї групи (21%) також наблюдалосьдостоверное зниження рівня глікопротеїну і факторів свертиванія.Вероятно, це пояснюється зниженням білково -синтетичних функцііпечені у цих хворих, що підтверджується одночасним паденіемуровня маркерів, що відображають білково-синтетичну функцію печінки (альбумін, протромбіновий індекс, загальний сироватковий білок).

Таким чином, паралельне дослідження у хворих ХДЗП плазменногоФН і маркерів ДВЗ-синдрому (ПДФ і ФМ) дозволяє здійснювати діфференціальнуюдіагностіку ДВС з коагулопатіями, зумовленими порушенням функціональногосостоянія печінки, характеризувати стадийность ДВС-синдрому.

Результати проведеного дослідження свідчать, що определеніесодержанія загального ФН плазми може бути використано в клініческойпрактіке в якості додаткового критерію оцінки тяжкості патологіческогопроцесса у хворих ХДЗП. Оцінка показників рівня плазменногоФН в процесі лікування хворих Up, поява тенденції до його наростання, поряд з іншими клініко-лабораторними тестами, відображає положітельнуюдінаміку і може використовуватися в якості одного з крітеріевулучшенія стану хворих. У той же час, у хворих ХДЗП з явленіяміпеченочной недостатності зниження концентрації плазмового ФНніже 100 мкг / мл прогностично вкрай несприятливо і требуетпроведенія невідкладних терапевтичних заходів.

література:

1. Литвинов Р.І. Участь ФН в молекулярних і клітинних взаємодіях // Казанський. мед. журнал. -1984.- N3.- С.203-213.
2. Cida dao Antonio J. Interactions between fibronectin, glycosamiglicansand native collagen fibrils an EM study in artificial three dimensionalextracellular matrices // Eur. J. Cell. Biol.- 1989.- N2.- P.303-312.
3. Gudenwicz P.W., Heinel Z.A., Stanton K. et al. Interactionof fibronectin (FN) all binding fragments and interleukin-8 inregulating neutrofill chemotaxis // Biochem. Biophys. Res. Common.-1994.-V.205.- N1.- P.706-713.
4. Matsui S, Takahashi T. Expression, localization and alternativesplicing pattern of fibronectin messenger RNA in fibrosis humanliver and hepatocellular carcinoma // J. Hepatol. -1999.- 27 (5) .P. 843-853.
5. Качалов С.Н. ФН плазми як показник блокади ретикуло-ендотеліальнойсістеми - ефективність її корекції у хворих з гострими панкреатітамі.Автореф. дис. канд. мед. наук. -Хабаровск, 1990. -21 с.
6. Левітан Б.Н., Астахін А.В., Прошина П.П. Плазмовий фібронектину хворих хронічним активним гепатитом і цирозом печінки з прізнакамісіндрома ДВС // Казанський. мед. журн. -1993. -N2-С. 158-161.
7. Matsuda М., Yamanaka Т., Matsuda A. Distribution of fibronectinin plasma in liver diseases // Clin. Chim. Acta. -1982. -v.18.-P.191-199.
8. Mosher D.F. Fibronectin and liver diseases // Hepatology. -1986.-V.6. -P.1419-21.
9. Clund С. Plasma fibronectin concentrations in patients withliver diseases // Icand. I. Clin. Lab. lnvest. -1983. -v.43. -N6.-P.533-537.
10. Abdel-Rahman M.M., Nasi M.S. Plasma fibronectin and serumcomplement C3 levels in chronic active hepatitis following virusС infection // J. Egypt. Soc. Parasitol. -1993. -v.23. -N2. -P.579-589.
11. Васильєв C.A. Плазмовий фибронектин при патології сістемикрові: Автореф. дис. канд. мед. наук. -М., 1988.