Гіпоглікемія у новонароджених дітей: причини, симптоми, лікування, ознаки

До факторів ризику відносяться недоношеність, низька вага / розмір для гестаційного віку і перинатальна асфіксія. Діагноз підозрюють емпірично і підтверджують тестом з глюкозою. Прогноз залежить від основного захворювання. Лікування - ентеральне харчування або внутрішньовенна глюкоза.

Згідно з опитуванням неонатологів в Англії в кінці 80-х років, нижня межа нормального вмісту глюкози в плазмі крові, що визначає перехід в стан гіпоглікемії, варіювала від 18 до 42 мг / дл!

Раніше прийнятні «нормальні значення» глюкози крові (ГК) у новонароджених насправді являють собою не прояв толерантності до дефіциту глюкози, а є наслідком пізнього початку годування новонароджених в 60-і роки. Що ж стосується недоношених і маленьких до терміну гестації новонароджених, то ризик гіпоглікемії у них набагато вище, ніж у здорових доношених новонароджених зважаючи на наявність у них мінімальних резервів глікогену і неспроможності ферментів глікогенолізу. При ранньому початку годування рівень ГК протягом 1-го тижня життя знаходиться в межах 70 мг / дл.

Це чисто статистичне визначення гіпоглікемії на основі серійних вимірювань ГК у здорових доношених новонароджених дітей останнім часом відійшла на другий план на користь більш функціонального визначення. Питання вже формулюється не "що таке гіпоглікемія», а «який рівень ГК необхідний для нормальної функції органів дитини і особливо головного мозку»?

Два виконаних незалежно один від одного дослідження з оцінки впливу низького рівня ГК на функцію головного мозку зробили практично однакові висновки:

• Lucas (1988) проводив неврологічну оцінку у глибоко недоношених новонароджених (n = 661) і показав, що в групі дітей, рівень ГК яких поступово знижувався до цифр нижче 2,6 ммоль / л протягом мінімум 3-х днів, але симптоматика при цьому була відсутня, у віці 18 місяців неврологічний дефіцит відзначався в 3,5 рази частіше, ніж у контрольній групі. Ці результати в подальшому були підтверджені даними дослідження Duvanel (1999) при проведенні оцінки неврологічної функції у дітей, народжених недоношеними, у віці 5 років-причому було відзначено, що найбільш сильне шкідливу дію повторні епізоди гіпоглікемії надають на психомоторне розвиток дитини.
• Koh (1988) в своєму дослідженні за допомогою нейрофізіологічних методів оцінював зв`язок між рівнем ГК і наявністю у новонароджених дітей патологічних акустичних потенціалів. При цьому у дітей, чий рівень ГК не знижувався нижче 2,6 ммоль / л, патологічні потенціали були зафіксовані в жодного, на відміну від групи дітей з більш низькими цифрами глюкози (n = 5).

За результатами цих досліджень можна зробити наступні висновки:

• По-перше, підтримка глікемії gt; 2,6 ммоль / л попереджає розвиток гострих і стійких неврологічних ушкоджень.
• По-друге, повторні і тривалі періоди гіпоглікемії представляються для новонародженої дитини більш серйозними ніж короткочасні або одноразові. Відсутність типової клінічної симптоматики в періоді новонароджене є звичайною ситуацією, а не відображає більш м`яке протягом гіпоглікемії. Тому симптоматичні гіпоглікемії повинні розглядатися як більш складні і вимагають подальшого лікування і контролю.

визначення

Доношені і недоношені новонароджені (в тому числі і SGA): ГК lt; 47 мг / дл.

Грудні діти та діти більш старшого віку: ГК lt; 50 мг / дл.

Дорослі: ГК lt; 55 мг / дл.

Причини гіпоглікемії у новонароджених дітей

Неонатальна гіпоглікемія може бути тимчасовою або постійною.

Причини скороминущої гіпоглікемії:

• неадекватний субстрат;
• незріла функція ферменту, що приводить до дефіциту накопичення глікогену.

Причини постійної гіпоглікемії включають:

• гіперінсулінізм;
• дефектний назад-регульоване виділення гормону;
• спадкові порушення обміну речовин.

Минущий гіперінсулінізм розвивається у фізіологічно стрессірованних немовлят. Менш поширені причини включають вроджений гіперінсулінізм (генетичні стану передаються як аутосомно-домінантною, так і аугосомно-рецесивною манері), важкий фетальний ерітробласгоз і синдром Беквіт - Видемана.

Гіпоглікемія може виникнути при різкому перериванні внутрішньовенної інфузії водного розчину глюкози. Нарешті, гіпоглікемія може бути пов`язана з неправильним положенням катетера або пупковим сепсисом.

Підвищена потреба, знижене надходження або обидві причини одночасно.

Гіпоглікемія як симптом важкого захворювання:

• Сепсис, гіпотермія, поліглобулія, фульмінантний гепатит, цианотические пороки серця, внутрішньочерепний крововилив.
• Недоношеність (резерв глікогену у здорової доношеної новонародженої дитини становить приблизно 12 годин. Для порівняння у дорослого - 72 години. У недоношеної дитини -?).
• Низька маса тіла, відповідно гестації (SGA) lt; 2800 р
• Надлишкова маса тіла, відповідно гестації (LGA) gt; 4300 р
• Асфіксія, перинатальний стрес.

Підвищена потреба / гіперінсулінізм:

• Лікарська терапія матері (тіазиди, сульфаніламіди, -миметики, токолітики, діазоксид, протидіабетичні препарати, пропранолол, вальпроат).
• Дитина від матері, хворої на цукровий діабет (до 30%).
• Поліглобулія.
• Синдром Видемана-Беквита (1: 15000).
• Природжений гіперінсулінізм (колишній термін: незидиобластоз), инсулинома (вкрай рідко).
• Лейцин-чутливий гіперінсулінізм.

Знижений надходження в організм глюкози:

Дефекти ферментів глюконеогенезу:

• фруктозо-1,6-бісфосфатази
• фосфоенолпіруваткарбоксікінази
• піруваткарбоксілази

Дефекти ферментів глікогенолізу (глікогенози з тенденцією до гіпоглікемії):

• глюкозо-6-фосфатази (тип I)
• деветвяшего ферменту (debranching enzyme) (тип III)
• фосфорілази печінки (тип VI)
• кінази фосфорілази (тип IX)
• глікогенсинтетазу (тип 0).

Дефекти обміну амінокислот: напр., Хвороба кленового сиропу, тирозинемия.

Органні ацидемії: напр., Пропіонова ацидемія, метилмалонова ацидемія.

Галактоземия, непереносимість фруктози.

Дефекти окислення жирних кислот.

Недостатнє надходження глюкози з їжею.

Гормональні порушення: дефіцит гормону росту, дефіцит АКТГ, дефіцит глюкагону, гіпотиреоз, дефіцит кортизолу, ізольовані і комбіновані гіпофізарно порушення.

Інші причини: помилка в проведенні інфузійної терапії, перерва в проведенні інфузійної терапії на тлі високої дотації глюкози, важка кишкова інфекція, обмінне переливання крові, перитонеальний діаліз, терапія индометацином, інфузія глюкози через заведений високо катетер в пупкової артерії.

Симптоми і ознаки гіпоглікемії у новонароджених дітей

У багатьох випадках симптоми не проявляються. Нейроглікопеніческіе ознаки включають судоми, кому, цианотические епізоди, апное, брадикардія або дихальну недостатність і переохолодження.

Увага: Клінічні симптоми можуть бути відсутні при важкій гіперглікемії, тому в сумнівних випадках завжди визначати ГК!

• Апатія, ослаблене смоктання (нетипові симптоми гіпоглікемії дітей більш старшого віку).
• Занепокоєння, пітливість.
• Церебральні судоми.
• Тахікардія, коливання артеріального тиску.
• Тахіпное, апное і напади ціанозу.
• Раптовий пронизливий крик.

Діагностика гіпоглікемії у новонароджених дітей

• Нічні перевірки рівня глюкози.

Всі ознаки є неспецифічними і також виникають у новонароджених з асфіксією, сепсисом, гипокальциемией або синдромом відміни опіоїдів. Таким чином, новонародженим групи ризику з цими ознаками або без них потрібна негайна приліжкова перевірка рівня глюкози. Аномально низькі рівні підтверджуються дослідженням зразка венозної крові.

Увага: Гіпоглікемія = використовувати в постановці діагнозу!

Контроль глікемії:

• Як ?: Широко використовуються в практиці тестові смужки для контролю глікемії мають в нижньому діапазоні вимірювань відхилення від показників, отриманих за допомогою гексокіназну методу, застосовуваного в лабораторії, т. Е. Все патологічно низькі цифри глюкози за результатами вимірювань за допомогою тест-смужок повинні відразу ж бути перевірені лабораторним методом. Практичне правило: ГК lt; 50 мг / дл - "лабораторний контроль `Однак проведення відповідної терапії повинно бути розпочато невідкладно, не чекаючи результатів лабораторії! Нормальні показники ГК за результатами тест-смужок не виключають гіпоглікемію на 100%.
• У кого? новонароджені lt; 2800 г при народженні (lt; 3 перцентилей) і gt; 4300 г при рожденіі- діти від матері, хворої на цукровий діабет недоношені новонароджені.
• Коли? Контроль ГК натщесерце, через 1/2, 1, 3 і 6 годин після пологів потім за показаннями.

Первинна діагностика: спочатку виключити неметаболіческіе захворювання, такі як сепсис, пороки.

Рецидивирующая / резистентна до терапії гіпоглікемія:

• визначення на тлі гіпоглікемії ключового метаболіту Р-гидроксибутирата, вільних жирних кислот, лактату і газів крові.
• подальший диференційно-діагностичний алгоритм.
• Цілеспрямована діагностика - керуючись чотирма підгрупами.

Лікування гіпоглікемії у новонароджених дітей

• Декстроза внутрішньовенно (для профілактики і лікування).
• Ентеральне харчування.
• Іноді внутрішньом`язово глюкагон.

Новонароджених найбільш високою групи ризику лікують превентивно. Немовлятам від жінок з діабетом, які використовують інсулін, часто з народження вводять 10% -ний водний розчин глюкози. Іншим новонародженим групи ризику, які не є хворими, слід рано почати часті годування сумішами для забезпечення вуглеводами.

Якщо рівень глюкози падає до lt; 50 мг / дл, потрібно почати своєчасне лікування з ентеральногохарчування або внутрішньовенної інфузії до 12,5% -ного водного розчину глюкози в обсязі 2 мл / кг протягом 10 хв-вищі концентрації глюкози можуть бути введені при необхідності. Рівні глюкози в сироватці необхідно контролювати, щоб коригувати швидкість інфузії. Як тільки стан новонародженого поліпшується, внутрішньовенні інфузії можна замінити на ентеральне харчування при збереженні контролю за концентрацією глюкози.

Якщо почати негайну внутрішньовенну інфузію глюкози гипогликемическим новонародженим важко, глюкагон швидко збільшує рівень глюкози, і цей ефект зберігається 2-3 ч. Гіпоглікемію, рефрактерную до введення глюкози високими темпами, можна лікувати внутрішньом`язовим введенням гідрокортизону. Якщо гіпоглікемія не піддається лікуванню, потрібно розглянути інші причини і, можливо, провести ендокринну оцінку стійкого гіперінсулінізма і розладів дефектного глюконеогенезу або гликогенолиза.

Увага: Будь-яка гіпоглікемія, навіть безсимптомне падіння ГК, вимагає лікування. Терапія проводиться невідкладно, наступний контроль ГК виконується через 1 годину.

Перш за все у НН lt; 32 НГ потрібна негайна інфузія глюкози з метою профілактики гіпоглікемії і стійких неврологічних ушкоджень.

Помірна гіпоглікемія (40-47 мг / дл):

• Спочатку пероральне введення, напр., Мальтодекстрин 15% і материнського молока (мета gt; 120 мл / кг / день за 6-8 годувань).
• При неможливості - інфузія глюкози 10% 4-5 мл / кг / год.

Тяжка гіпоглікемія (lt; 35 мг / дл):

• Негайно болюс глюкози 3 мл / кг 10% глюкози, при необхідності повторити.
• Після болюса підтримуюча інфузія глюкози 5 мл / кг / год 10% розчину глюкози.
• Не забувати про додаткову пероральну дотацію глюкози. У молочну суміш додати мальтодекстрин (стимулює секрецію інсуліну в меншій мірі, ніж глюкоза в / в).
• При відсутності ефекту: поступове підвищення дотації глюкози в / в на 2 мг / кг / хв максимум до 12 мг / кг / хв.
• Якщо після виконання вищеперелічених заходів успіх не досягнуть: введення Глюка гону: доза для здорових доношених новонароджених (еутрофічних) 0,1 мг / кг в / в, п / к або в / м. Не застосовувати препарат у НН або SGA!

обережно: Строгий контроль, оскільки ефект короткочасний!

обережно: Великий болюс глюкози сильна стимуляція вироблення інсуліну подальше падіння глікемії!

Якщо ефект все ж не досягнуть:

• Октреотид (аналог соматостатину) 2-20 мкг / кг / добу п / к на 3-4 введення, також можливо в / в введення в передопераційному періоді при вродженому гиперинсулинизме.
• Як крайній захід: диазоксид, хлоротіазид.

обережно: Значні коливання ГК.

Альтернативні методики:

• Ніфедипін.
• Протягом декількох днів гідрокортизон. Дія: стимуляція глюконеогенезу. Зниження периферичного споживання глюкози. Раніше вимірювали рівень кортизолу і інсуліну при гіпоглікемії.

Резюме: пероральна дотація наскільки можливо, в / в введення наскільки необхідно.

Профілактика гіпоглікемії у новонароджених дітей

У вагітних з цукровим діабетом підтримання якомога оптимального рівня глікемії, особливо на пізніх термінах вагітності

Раннє і регулярне харчування з 3-го години життя, перш за все НН і SGA.

Звертати увагу на подальше регулярне годування, в тому числі і після виписки (не рідше, ніж кожні 4 години). У ПН, які готуються до виписки, в 18% випадків виникають епізоди пізньої гіпоглікемії при затримці з годуванням.