Невідкладна медична допомога при гострій астмі

Хоча багато загальноприйняті лікувальні заходи мають надійне обгрунтування з позицій фізіології системи органів дихання, лише деякі з них пройшли сувору оцінку в добре контрольованих дослідженнях з використанням подвійного сліпого методу. Проте раціональний підхід до лікування гострої астми може бути розроблений на основі сучасних концепцій патогенезу даного захворювання, принципів фармакотерапії і клінічного досвіду.

Всім хворим з гострою астмою слід негайно дати кисень через носову канюлю (швидкість 2-3 л / хв). Таке емпіричне лікування цілком виправдано, тому що у більшості хворих спостерігається та чи інша ступінь гіпоксемії, а потенціал для швидкого погіршення стану завжди дуже великий. Більш того, ризик виникнення кіслородіндуцірованной респіраторної депресії у справжнього астматика незначний. Адекватність подачі додаткового кисню визначається або при аналізі газів артеріальної крові, або (що переважно) за допомогою пульсової оксиметрії.

Так як у хворих, госпіталізованих з приводу гострої астми, має місце виражена закупорка дихальних шляхів слизовими пробками, необхідно внутрішньовенне введення рідин для розрідження і видалення густого секрету. Крім того, рясна рідинна терапія сприятлива для багатьох астматиків, які перебувають в стані дегідратації внаслідок надмірної втрати води при прискореному диханні, а також у зв`язку з її обмеженим споживанням. Видалення густого секрету можуть також допомогти фізіотерапевтичні процедури і прийоми (перкусія і постуральний дренаж). Оскільки такі процедури можуть бути надзвичайно складними у важких астматиків і здатні іноді викликати рефлекторний бронхоспазм, краще уникати їх проведення на початковому етапі лікування.

При лікуванні гострої астми слід завжди уникати застосування ряду препаратів. Седативні засоби і транквілізатори абсолютно протипоказані незалежно від того, яким би нервовим хворий не казался- в результаті такого лікування часто виникає зупинка дихання. Протипоказані також відхаркувальні засоби (ацетилцистеїн), так як під час нападу астми вони можуть спровокувати посилення бронхоспазму.

Слід уникати застосування йодидів через невизначеність їх терапевтичного ефекту. У хворих з гострою астмою не слід застосовувати бета-адренергічні блокатори (навіть селективні препарати) для лікування гіпертензії, аритмій та ішемічної хвороби серця. Багато астматики погано реагують на ультразвукові аерозолі та лікування із застосуванням переривчастого позитивного тиску при штучному диханні. Гідратація може бути досягнута при використанні внутрішньовенного шляху, а медикаментозні препарати доцільно вводити за допомогою компресорних аерозолів.

Недавні дослідження показали, що бета-адренергічні агоністи кращі для премедикації при лікуванні гострого бронхоспазму, а також у стабільних амбулаторних хворих. Ці препарати забезпечують більш швидке поліпшення легеневої функції, ніж парентеральневведення теофіліну. Додавання теофіліну до бета-адренергічної терапії резервується для більш важких випадків.

Бета-адренергічні рецептори діляться на два типи: бета-1 і бета-2. Стимуляція бета-1-рецепторів в серці збільшує частоту і силу його скорочень, в той час як рухливість і тонус тонкого кишечника знижуються. Стимуляція бета-2-адренергічних рецепторів сприяє розширенню бронхів (в дихальних шляхах), вазодилатації (в кровоносних судинах), релаксації матки і тремору скелетної мускулатури.

Механізм бронходилататорними дії бета-адренергічних препаратів включає стимуляцію ферменту аденілатциклази, яка перетворює внутрішньоклітинний аденозинтрифосфат (АТФ) в циклічний аденозинмонофосфат (цАМФ). Цей процес сприяє зв`язуванню внутрішньоклітинного кальцію з мембранами клітин, зменшуючи концентрацію міоплазматіческого кальцію, в результаті чого відбувається релаксація гладкої мускулатури бронхів. Крім розширення бронхів, бета-адренергічні препарати (БАП) гальмують вивільнення медіаторів і підсилюють мукоциліарний кліренс.

Ефективність тахифилаксии при використанні БАП часто зростає. Вважається, що якщо даний ефект спостерігається у хворих на астму, то навряд чи він має клінічне значення. Зазначені препарати метаболізуються за допомогою моноаміноксидази (МАО) і катехол-О-метилтрансферази (КОМТ) до неактивних сполук. У кишечнику БАП инактивируются також за допомогою сульфатаз.

Найбільш часто зустрічається побічним ефектом БАП є тремор скелетних м`язів. Можуть також спостерігатися нервозність, неспокій, безсоння, головний біль, прискорене серцебиття, тахікардія, гіперглікемія і гіпертензія. Незважаючи на раніше існувала думка про потенційну кардиотоксичности БАП, особливо при їх комбінації з теофіліном, значних клінічних ускладнень при їх використанні не відзначається. Аритмії і ознаки ішемії міокарда рідкісні, особливо у хворих без вказівок на ІХС в анамнезі.

Аерозольна терапія бета-адренергічними препаратами викликає розширення верхніх бронхів і надає більш сприятливу дію, ніж пероральне або парентеральне введення цих препаратів. При аерозольному введенні відносно невелика доза препарату має місцеву дію з мінімальною системною абсорбцією і набагато меншими побічними ефектами.

Оптимальне накладення на слизову оболонку і утримування крапельок аерозолю належної величини (1-5 мк в діаметрі), що містять бронходилататор, посилюється завдяки сповільненій швидкості повітряного потоку при вдиху з подальшою тривалою (10 с і більше) затримкою дихання. Аерозольна терапія може здійснюватися за допомогою дозованого інгалятора, компресорного розпилювача або приладу IPPB. Лікування за допомогою цього пристрою не має особливих переваг перед компресорним розпилювачем і може надавати дратівливу дію у деяких астматиків.

Якщо у стабільних хворих розпилювач і інгалятор однаково ефективні, то при гострій астмі компресорний розпилювач має певні переваги, так як дозований інгалятор виявляється менш ефективним при частому і неглибокому диханні і хворому нелегко скоординувати дію інгалятора з моментом вдиху. Прокладочне пристосування до ингалятору може поліпшити надходження препарату в бронхи, якщо хворий не справляється з методом використання інгалятора. Але навіть при оптимальній техніці в легких утримується не більше 15% дози лікарського препарату незалежно від використовуваного аерозольного методу терапії.

Бета 2 адренергічні агоністи, що застосовуються в даний час, є аналогом природних симпатомиметиков. Ідеальний бронходилататор цього класу з`єднань має чисту бета-2-рецепторної активністю (розширення бронхів без впливу на серце). Що використовувалися раніше катехоламінові бронходилататори (ізопротеренол і адреналін) не володіють бета-2-специфічністю і мають короткий період дії. Ізоетарін є більш бета-2-селективним, проте тривалість його дії також невелика.

Ці препарати практично витіснені новими хімічними сполуками, створеними на основі хімічної модифікації вихідних сполук. В даний час існує два класи нових бета-адренергічних препаратів, що володіють більшою бета-2-специфічністю (щодо, не абсолютною) і більшою тривалістю дії (завдяки резистентності до МАО і КОМТ) - вони ефективні і при пероральному застосуванні (що обумовлено їх резистентністю до сульфатаз кишечника). До них відносяться резерціноловие бронходилататори (метапротеренол, тербуталін і фенотерол) і салігеніновие бронходилататори (Албутерол і карбутерол).

Бітолтерол представляє більш нову концепцію в бета-адренергічної терапії. Цей попередник лікарського препарату залишається неактивним, доки не гідролізується естеразами, перетворюючись в активний бета-2-специфічний катехоламін колтерол. Оскільки концентрація необхідних естераз в легких вище, ніж в серце, препарат зберігає свою бета-2-селектівност`. В даний час у продажу є бітолтерол у вигляді дозованого інгалятора.

Тербуталин, альбутерол і бітолтерол не випускаються в розчинах для використання в компресорних розпилювачах, хоча дозовані інгалятори з цими препаратами цілком доступні. Фенотерол і карбутерол не випускаються. Хоча підшкірні ін`єкції адреналіну (адреналіну) і тербуталина широко використовуються в ОНП, цей метод лікування в даний час не вважається досить еффектівним- крім того, він пов`язаний з численними системними побічними ефектами. Парентерального введення БАП слід уникати у хворих старше 40 років. Не слід також застосовувати тривалий внутрішньовенне введення изопротеренола.

До недавнього часу внутрішньовенне введення теофіліну було першочерговим заходом у хворих з гострою астмою. Але такий підхід був змінений після проведення досліджень, які показали, що при гострій астмі теофілін розширює бронхи в меншій мірі, ніж БАП. Більш того, теофілін в комбінації з інгаліруемого БАП, мабуть, підвищує токсичність, але не ефективність лікування. Хоча його ефективність залишається суперечливою, ясно, що при гострій астмі найкраще починати лікування з розпилюються бета-2-адренергічних препаратів. Це не означає, що теофілін слід вилучити зі схеми лікування.

Дійсно, оскільки багатьом астматикам потрібна госпіталізація з проведенням комбінованої медикаментозної терапії, включення в схему теофіліну цілком раціонально. Теоретично це пояснюється більш тривалим бронхорасширяющим ефектом з поширенням останнього на дрібні дихальні шляхи, що особливо важливо в тих випадках, коли слизові пробки перешкоджають проникненню розпорошується препарату-крім того, теофілін підвищує фізичну витривалість дихальних м`язів.

Протягом багатьох років бронхорозширюючудію теофіліну розглядалося як наслідок інгібування фосфодіестерази (що попереджає деградацію циклічного АМФ). Однак більш поглиблені дослідження показали, що це не так-механізм дії теофіліну залишається невідомим. Основний метаболізм теофіліну відбувається в печінці (90%) за допомогою двох різних оксидаз. Залишки теофіліну в незміненому вигляді виводяться нирками. Теофілін робить різноманітне позитивний вплив на легеневу фізіологію. Чітко встановлена пропорційна сироватковоїконцентрації препарату бронходилатация.

Крім того, теофілін збільшує скоротність і м`язову витривалість діафрагми (а можливо, і інших дихальних м`язів), підвищуючи тим самим механічну ефективність, в результаті чого м`язова втома настає в більш віддалені терміни. До інших ефектів теофіліну відносяться стимуляція мукоциліарногокліренсу, підвищення активності дихального центру, інгібування вивільнення медіаторів, збільшення скоротливості міокарда, посилення шлункової секреції і збільшення діурезу.

У той же час досить добре описана токсичність теофіліну. Найбільш часто спостерігаються побічним ефектом є роздратування шлунково-кишкового тракту (нудота, болі в шлунку, діарея). Нерідкі також головний біль, загальна нервозність, безсоння і синусова тахікардія. Серйозніші побічні ефекти, такі як сплутаність свідомості, перезбудження, судомні напади та аритмії, зустрічаються відносно рідко при концентрації теофіліну в сироватці крові більше 40 мкг / мл. Симптоматична інтоксикація теофіліном при сироваткової концентрації препарату більше 40 мкг / мл лікують перорально призначається деревним вугіллям (30 г кожні 2 ч в чотири прийоми). В окремих випадках доводиться вдаватися до гемоперфузія через деревне вугілля.

Як і сприятливий ефект бронходилатації, побічні ефекти теофіліну пов`язані з його сироваткової концентрацією. Зважаючи на високу варіабельності метаболізму теофіліну (печінковий кліренс) залежність дози препарату від його рівня в сироватці крові непередбачувана. Обережний лікар завжди ретельно контролює концентрацію теофіліну в крові, поки не настане стабільне поліпшення стану хворого і не виявляться будь-які симптоми, які передбачають зміну терапії.

Теофілін має вузький терапевтичний діапазон- його терапевтична концентрація в сироватці становить 10-20 мкг / мл. У деяких хворих поліпшення може спостерігатися при рівні нижче 10 мкг / мл. Токсичність теофіліну зростає при його концентрації вище 20 мкг / мл, але стає помітною вже при більш низьких концентраціях, іноді нижче терапевтичного рівня. У гострих ситуаціях найбільш безпечним підходом є підтримка концентрації препарату в діапазоні від 10 до 15 мкг / мл.

Багато факторів змінюють метаболізм теофіліну, впливаючи на печінкові оксидази. Зниження кліренсу теофіліну (підвищення його концентрації в крові) асоціюється із захворюванням печінки, застійною серцевою недостатністю, легеневим серцем, вірусної респіраторної інфекцією з високою температурою тіла, а також зі старечим віком і застосуванням циметидину, еритроміцину, пероральних контрацептивів і алопуринолу. Навпаки, збільшення кліренсу теофіліну (зниження його концентрації в крові) відзначається при палінні сигарет, прийомі фенобарбіталу та фенітоїну, при значному споживанні смаженого на вугіллі м`яса і посилене виділення з організму чинників, що знижують кліренс препарату.

Поглиблене вивчення фармакокінетики теофіліну дозволило розробити раціональні рекомендації по його дозуванні. Оскільки позитивні ефекти препарату прямо пов`язані з його концентрацією в крові, бажано підтримка постійної терапевтичної концентрації у хворого. Це вимагає застосування ударної дози теофіліну (для встановлення його рівня в крові) з негайною наступним вливанням. Зрозуміло, правильне використання теофіліну вимагає від лікаря обізнаності щодо попереднього введення препаратів, а також клінічної оцінки факторів, здатних змінити метаболізм теофіліну.

Кортикостероїди високоефективні при астме- вони складають основу лікування важких астматичних нападів. Хоча механізм їх дії залишається невідомим, передбачається, що стероїди чинять сприятливу дію, відновлюючи чутливість до бета-адренергетікі і зменшуючи запалення. Загальноприйнято вважати, що їх дія після внутрішньовенного введення починається не раніше ніж через 6-8 ч. Проте, як показують недавні дослідження, поліпшення стану хворого може наступити вже через годину після введення кортикостероїдів, можливо, в результаті поліпшення чутливості до бета-адренергетікі. Що стосується використання кортикостероїдів залишається чимало протиріч. Перелічені нижче рекомендації відображають один з підходів до лікування астми цими препаратами.

Кортикостероїди повинні бути негайно застосовані в ОНП у всіх астматиків, які в даний час приймають (або нещодавно приймали) ці препарати. Вони також призначаються хворим, що виявляє будь-якої із загрозливих ознак важкої астми, а також хворим, у яких не спостерігається об`єктивного поліпшення легеневої функції після початкового аерозольного лікування бронходилататорами.

Хоча існують значні розбіжності щодо оптимальної дози кортикостероїдів (з коливаннями від 100 до 4000 мг гідрокортизону як еквівалент в перші 24 год), розумним і ефективним є початкове введення внутрішньовенного болюса метилпреднизолона (від 60 до 80 мг). Після болюса хворому дають 15-20 мг препарату кожні 6 год до відновлення функції дихальних шляхів до рівня, близького до вихідного. Подальше зменшення кількості призначається перорально препарату до однієї ранкової дози залежить від стану хворого і його історії захворювання. Оскільки кортікостороідние аерозолі можуть надавати дратівливу дію при нападі астми, їх застосування слід уникати.

Рослини, що містять антихолінергічні алкалоїди, використовувалися для куріння сотні, якщо не тисячі, років з метою лікування респіраторних розладів. В останні роки антіхолінергетікі були знову відкриті як сильні бронходилататори, що застосовуються у хворих з астмою та іншими формами обструктивного захворювання легень. Хоча в порівняльних дослідженнях бронхорасширяющей здатності антіхолінергетіков і бета-адренергічних агоністів були отримані суперечливі результати, виявилося, що комбіноване застосування цих препаратів дає додатковий позитивний ефект. Мабуть, це дійсно так, адже місця дії обох препаратів різні: антіхолінергетікі діють на великі, центральні бронхи, а бета-адренергетікі - на більш дрібні.

Антіхолінергетікі конкурентно витісняють ацетилхолін на рівні постгангліонарних парасимпатичних з`єднань ефекторних клітин. Цей процес ефективно блокує бронхоконстрикцию, викликану вагусной (холінергічних опосередкованої) іннервацією в великих і центральних бронхах. Крім того, концентрація циклічного АМФ в гладкої мускулатури бронхів зменшується, ще більше сприяючи розширенню бронхів.

Існуючі припущення про потенційних побічних ефектах антіхолінергетіков, таких як освіта слизових пробок і системна інтоксикація, не були визнані клінічно значущими, ймовірно, внаслідок використання аерозольного шляху введення і в зв`язку з тенденцією до застосування невеликих доз. Потенційні побічні ефекти аерозольних антіхолінергетіков включають сухість у роті (найбільш часто), спрагу, утруднення при ковтанні. Рідше спостерігаються тахікардія, зміна ментального статусу (занепокоєння, дратівливість, сплутаність свідомості), труднощі при сечовипусканні, ілеус або неясний зір.

Основним аерозольним антихолинергическим препаратом в США є сульфат атропіну. На жаль, це далеко не ідеальний препарат через можливе виникнення значної системної абсорбції. Однак новіші синтетичні деривати атропіну, такі як іпратропіум бромід, атропін метонітрат і глікопірролатметілбромід, виявилися сильнішими і тривало действующімі- до того ж вони викликають менше системних побічних ефектів.

Доза ингалируемого сульфату атропіну (від 0,4 до 2,0 мг-максимум 0,025 мг / кг), по-видимому, має максимальний ефект при мінімальній токсичності. Сульфат атропіну і метапротеренол можуть інгалірованних разом. Початок дії більш повільне, ніж у бета-адренергічних препаратів-пік ефективності в багатьох випадках не спостерігається протягом 60-90 хв. Тривалість дії - в межах 4 ч.

При лікуванні гострої астми прийнятно емпіричне застосування одного з антибіотиків широкого спектру дії, так як у багатьох випадках спостерігається вторинний бактеріальний бронхіт. При гострому астматичному нападі слід уникати використання двунатрія-хромогліката і інгаляційних кортикостероїдів, так як вони мають мінімальний терапевтичний ефект і здатні викликати ще більше роздратування дихальних шляхів. Антигістаміни несприятливі при астмі.

Блокатори кальцієвих каналів можуть пригнічувати кальційзалежних реакції, які сприяють скороченню мускулатури бронхів, секреції слизу, вивільнення медіаторів і провідності нервових імпульсів. Як було показано, ці препарати запобігають бронхоспазм у відповідь на фізичне навантаження, а також на гіпервентиляцію, вдихання холодного повітря, введення гістаміну і різних додаткових антигенів. Хоча профілактичну дію блокаторів кальцієвих каналів було показано, ці препарати не довели своєї значущості та надійності як бронходилататори. В даний час вони не грають ніякої ролі в лікуванні нападу астми.

Якщо всі зусилля, спрямовані на усунення важкої обструкції повітряного потоку, виявляються марними, а у хворого прогресують гіперкарбія і ацидоз, і він або впадає в прострацію, або виявляє сплутаність свідомості, то для запобігання зупинки дихання необхідно проведення інтубації та штучної вентиляції. Механічна вентиляція не ліквідує обструкції, вона просто виключає роботу дихання і дає можливість хворому відпочити, поки не вирішиться обструкція. На щастя, лише невеликий відсоток астматиків (менше 1%) потребує штучної вентиляції. Пряма оральна інтубація краще назотрахеальной.

Потенційні ускладнення механічної вентиляції у хворих з астмою численні. Підвищена опірність дихальних шляхів може зумовити вкрай високий пік тиску в них (потенційно створюючи часту перевантаження вентилятора), виникнення баротравми і гемодинамічних порушень.

Внаслідок тяжкості обструкції на ранніх етапах лікування обсяг вдихуваного повітря може бути більше видихається обсягу, в результаті чого повітря затримується в легенях і зростає залишковий об`єм. Цього можна частково уникнути, використовуючи великі швидкості потоку повітря при зменшеній частоті дихання (12-14 подихів у хвилину), що забезпечує адекватний час для експіраторной фази. Часто виникають слизові пробки в бронхах, що призводить до підвищення опірності дихальних шляхів, утворення ателектазів і появі легеневої інфекції. І нарешті, присутність ендотрахеальної трубки може посилити у деяких астматиків відчуття задухи, що обумовлює подальше збільшення бронхоспазму.

С. Шерман

Поділитися в соц мережах: