Невідкладна медична допомога при бронхіальній астмі у дітей

Підвищення цАМФ викликає розслаблення мускулатури бронхів і зменшення синтезу і вивільнення медіаторів із стовбурових клітин, тоді як підвищення рівня цГМФ в крові призводить до діаметрально протилежного ефекту. Симпатоміметики і метилксантини (два типи найбільш часто використовуваних бронходилататорів) збільшують вміст цАМФ в крові. Симпатоміметики активізують фермент аденілатциклазу, яка каталізує перетворення АТФ в циклічний АМФ, в той час як метилксантини інгібують фосфодіестеразу, що сприяє розпаду цАМФ.

Рівень цГМФ, мабуть, контролюється парасимпатичної нервової системою. При стимуляції вагуса або застосування холінергічних препаратів активність ферменту гуанілатциклази зростає, підвищуючи тим самим рівень цГМФ. Атропін та інші антихолінергічні препарати надають зворотну дію. Побічні ефекти, пов`язані з антихолінергічними препаратами, обмежують їх повсякденне використання. Однак ці препарати зможуть знайти широке застосування в клінічній практиці в майбутньому, якщо вдасться створити відповідні аналоги з меншими побічними ефектами.

симпатоміметики (Адренергетікі), часто є препаратами першого ешелону при лікуванні астми, проявляють свою активність, зв`язуючись з рецепторами на клітинних мембранах. Відомі два типи адренергічнихрецепторів: альфа- і бета. Зазвичай дію препаратів, що впливають на альфа-адренергічні рецептори, асоціюється з функцією збудження, а дія препаратів, що впливають на бета-адренергічні рецептори, асоціюється з функцією придушення (наприклад, м`язове розслаблення).

Стимуляція альфа-адренергічних рецепторів такими препаратами, як норадреналін, зменшує кількість активного цАМФ, а стимуляція бета-адренергічних рецепторів, навпаки, збільшує його кількість. Отже, препарати, що стимулюють бета-адренергічні рецептори, корисні при лікуванні астматиків. Бета-адренергічні система має дві групи рецепторів: рецецептори, контролюючі частоту серцевих скорочень, скоротність міокарда та ліполіз- бета2-рецептори, які контролюють розширення бронхів і артеріол.

У більшості дітей, що надходять у відділення невідкладної допомоги з приводу астми, має місце гострий епізод обструкції дихальних шляхів, яка відносно легко усувається бронходилататорами. Лікуванням вибору при гострій астмі багато років була ін`єкція адреналіну (адреналіну), але останнім часом перевага віддається аерозольним бронходилататорам, особливо препаратів з більш селективної активністю.

Водний розчин адреналіну (1: 1000) може вводитися підшкірно в дозі 0,01 мл / кг до досягнення максимальної дози 0,3 мл. Цю дозу можна повторити двічі з 20-хвилинним інтервалом при постійному контролі респіраторного статусу і частоти серцевих скорочень. Як показують наявні дані - три ін`єкції адреналіну. У разі відсутності ефекту подальше введення адреналіну не рекомендується.

Якщо стан хворого поліпшується, то для продовження дії адреналіну може бути призначений Sus-Phrine 1: 200 - повільно всмоктується суспензія адреналіну, яка діє протягом 6-12 ч. Доза цього препарату становить 0,005 мл / кг (половина дози адреналіну), її повторне введення можливе не раніше ніж через 6-8 год, так як в перші хвилини адсорбується лише 25% адреналіну, а решту кількість повільно вивільняється протягом декількох годин. За деякими даними, застосування одного тільки Sus-Phrine (без попереднього введення адреналіну) покращує клінічний стан і легеневу функцію настільки ж ефективно, як повторні ін`єкції адреналіну.

Тербуталин (1 мг / мл), препарат з більшою бета2 селективність і, мабуть, з більш сильним тривалою дією, може застосовуватися підшкірно замість адреналіну в дозі 0,01 мл / кг (до 0,3 мл). При відсутності побічних ефектів дозу можна повторити через 30 хв.

Аерозольні бета-адренергетікі, такі як ізоетарін, мета-протеренол і альбутерол (відсутній поки в США), настільки ж ефективні як і підшкірний адреналін, але викликають менше побічних реакцій. Ізоетарін 1%, 0,25-0,5 мл (0,01 мл / кг) або метапротеренол 5% в дозі 0,1 мл для дітей до 2 років, 0,2 мл - для дітей 3-7 років і 0, 3 мл - для дітей старше 7 років (0,01-0,02 мл / кг) може призначатися у вигляді аерозолю в 2,5 мл фізіологічного розчину- можливе повторне застосування препарату кожні 20-30 хв залежно від клінічного стану хворого і частоти серцевих скорочень після кожного сеансу лікування. Деякі лікарі рекомендують використання цих препаратів в одноразової дозі через 20 хв після ін`єкції адреналіну або тербуталина, якщо стан дитини не поліпшується настільки, що його можна було виписати з відділення невідкладної допомоги.

Однак слід пам`ятати, що ефективність аерозольного лікування залежить від правильного виконання хворим необхідних вимог, зокрема від сили вдиху. При застосуванні аерозолів у дуже маленьких дітей препарат повинен вводитися таким способом, щоб він проникав в дихальні шляхи хворого. Крім того, при дуже важкій астмі аерозольний препарат може не досягати всіх відділів бронхіального дерева, як в разі системного застосування медикаментів, що поширюються з кров`ю.

До початку лікування і після кожного застосування адренергетікі здійснюється ретельний контроль частоти пульсу та дихання: а також аускультативних даних і пікової швидкості потоку на видиху (ПСПВ) - отримані показники реєструються в карті хворого. Рішення про повторне призначення таких препаратів або їх скасування повинно ґрунтуватися швидше на цих показниках, ніж на суворому дотриманні певної схеми.

Хворим з частковою реакцією на симпатоміметичні бронходилататори, т. Е. Тим, у кого відзначається поліпшення дихання і (або) ПСПВ, показано пероральне застосування теофіліну, що призначається в дозі 5 мг / кг в відділенні невідкладної терапії, якщо цей препарат не вводився в останні 4 -6 ч. у разі позитивного ефекту дитина може бути виписаний з відділення за умови продовження перорального введення теофіліну в дозі 5 мг / кг кожні 6 годин протягом 5 7 днів.

У дітей у віці менше 6 міс або старше 9 років лікування теофіліном починають з дози 4 мг / кг, так як кліренс цього препарату у них уповільнений. Немовлята до 6-місячного віку мають непостійний кліренс теофіліну, тому сироватковий рівень препарату повинен у них контролюватися (щодоби) та відповідно підтримуватися. У кожної дитини, що одержує теофілін, проводиться постійне спостереження з метою виявлення ознак інтоксикації, таких як нудота, блювота, неспокій, дратівливість і судоми. При появі будь-якого з цих ознак слід виміряти рівень теофіліну в крові і припинити лікування.

Хворим, які піддаються лікуванню симпатомиметическими бронходилататорами, призначається внутрішньовенний аминофиллин (85% теофілін) з розрахунку 7 мг / кг (м`язової маси тіла) в 25-50 мл фізіологічного розчину, препарат вводиться протягом приблизно 20 хв. Якщо відомо, що дитина страждає на астму і вже отримував пероральний теофілін будинку за 4-6 год до надходження в стаціонар або препарат був введений (п / о) після прибуття хворого, то навантажувальна доза аминофиллина коригується з урахуванням вже отриманої дози (це кількість теофіліну віднімається з стандартного болюса аминофиллина в 7 мг / кг).

Canavan і співавт. вважають, що навіть якщо дитина отримала теофілін за 6 год до надходження в госпіталь, навантажувальна доза в 6 мг / кг може бути використана без істотних побічних ефектів. У цьому дослідженні вихідна концентрація теофіліну в крові коливалася від 0 до 24 мкг / мл (в середньому 6,7 мкг / мл), а максимальний рівень препарату становив 8,1-35,2 мкг / мл (в середньому 15,2 мкг / мл).

Безпосередньо після введення болюса не відзначалося постійного зв`язку між побічними ефектами і максимальною концентрацією теофіліну навіть в разі перевищення її рівня в 20 мкг / мл. Якщо відома остання концентрація теофіліну в крові, то ударну дозу можна розрахувати, виходячи з того правила, що доза теофіліну в 1 мг / кг підвищує сироватковий рівень препарату приблизно на 2 мкг / мл. Таким чином, ударна доза може бути розрахована за наступною формулою:

Деякими лікарями рекомендуються інші дозування: 7 мг / кг аминофиллина для хворих, які не отримували теофілін в останні кілька годин, і 5 мг / кг - для хворих, недавно отримували дозу цього препарату.

Призначення кортикостероїдів для амбулаторного лікування гострих нападів астми показано в наступних дозах:

Прийом преднізолону в дозі 1-2 мг / кг в день (призначається в двох або трьох дрібних дозах протягом 5 днів) не супроводжується інтоксикацією. У деяких випадках після вірусного захворювання необхідне призначення стероїдів протягом 7-10 днів.

Якщо вони застосовуються більше 10 днів, то їх скасування повинна проводитися в поступово спадної дозуванні протягом 10-14 днів. При загостреннях захворювання у дитини, постійно отримує кортикостероїди, дози преднізолону повинні бути увелічени- після закінчення періоду загострення слід повернутися до підтримуючих доз.

Астматичний стан може визначатися як важкий і персистирующее утруднення дихання і задишка, які не вдається усунути адекватними дозами бронходилататорів. У хворих з астматичним статусом можливе виникнення дихальної недостатності, що робить даний стан дійсно невідкладним. Такі хворі підлягають госпіталізації.

У всіх хворих з астматичним станом має місце гіпоксія, а у деяких з них - гіперкапнія. Отже, у них проводиться вимір газів артеріальної крові з метою визначення вихідних значень РО2, Рсоr і рН. Всі ці показники повинні визначатися досить часто, поки стан хворого не покращиться. Ще до отримання результатів дослідження газів крові кожної дитини з астматичним статусом дають зволожений кисень. Р02 слід підтримувати на рівні 70-90 мм рт.ст. Використання так званого туману (повітря, насичене дрібнорозпиленою вологою) не рекомендується, так як волога не досягає нижніх дихальних шляхів- крім того, у багатьох астматиків "туман" подразнює дихальні шляхи.

У дітей з астматичним статусом нерідко розвивається дегідратація. Це обумовлено низкою факторів, в тому числі зменшенням споживання рідини, підвищенням роботи дихання, непомітною втратою води легкими і діуретичним ефектом теофіліну. При проведенні гідратації слід враховувати підвищену секрецію антидіуретичного гормону у таких дітей, що пов`язане з небезпекою гипергидратации і подальшого розвитку набряку легенів. Отже, введення рідини має суворо контролюватися. Гідратація, що перевищує заміщення втраченої рідини, може виявитися вельми шкідливою. У хворих з метаболічним ацидозом (рН крові менше 7,2 і дефіцит підстав більше 5 мЕкв / л) доцільно внутрішньовенне введення бікарбонату натрію, розрахованого таким чином:

Половину розрахованої дози дають спочатку, а решта бікарбонату - після повторного визначення газів крові. Швидкість інфузії не повинна перевищувати 10 мЕкв / хв. Дихальний ацидоз лікують відповідними медикаментами і з використанням допоміжної вентиляції у тих хворих, чиє стан не поліпшується.

Амінофілін, який призначається в ударній дозі (7 мг / кг) в 25- 50 мл фізіологічного розчину, вводиться внутрішньовенно протягом 20 хв. Доза коригується з урахуванням останнього прийому теофіліну. Перед призначенням аминофиллина дитині, що одержував пероральний теофілін, слід виміряти рівень теофіліну в крові.

Ударна доза аминофиллина підтримується постійної інфузією, швидкість якої становить 1,0-1,2 мг / кг на годину для дітей у віці від 1 року до 10 років, 0,8-1,0 мг / кг на годину - для дітей від 11 до 16 років і 0,6-0,8 мг / кг на годину - для дітей старше 16 років. Це зазвичай дозволяє підтримувати сироваткову концентрацію препарату приблизно в 10 мкг / мл. При значно підвищеній температурі, захворюванні печінки або серцевої недостатності підтримуючу інфузію знижують на 50%. З огляду на нестійкість швидкості кліренсу теофіліну у немовлят (особливо до 6-місячного віку) при розрахунку дозування для дітей у віці до 1 року доцільно використання такої формули:

Вимірювання сироваткового рівня теофіліну має виключно важливе значення з огляду на варіабельності швидкості кліренсу у різних хворих.

Дослідження концентрації теофіліну в крові важливо ще й тому, що швидкість його кліренсу дуже індивідуальна для хворих. Якщо після визначення вихідного рівня теофіліну у хворого зберігаються значні утруднення дихання, то доза аминофиллина може бути збільшена, поки концентрація теофіліну не досягне 20 мкг / мл. Зміст препарату в крові визначається також в разі підозри на інтоксикацію на підставі таких симптомів, як шлунково-кишкові розлади, підвищена збудливість ЦНС і головні болі.

Постійне введення теофіліну забезпечується за допомогою інфузійної помпи. При неможливості безпечного забезпечення постійної інфузії застосовуються болюси аминофиллина з розрахунку 5 мг / кг кожні 6 год (або його кількість, що забезпечує сироваткову концентрацію в 10-20 мкг / мл), які вводяться протягом 30 хв. Ізоетарін або метапротеренол можуть вводитися кожні 4 год (або частіше, якщо необхідно) в дозах, зазначених вище.

У дітей з астматичним станом слід почати внутрішньовенне введення кортикостероїдів. Сприятливі ефекти кортикостероїдної терапії (зменшення запалення, полегшення виходу з гіпоксичного стану, підвищення цАМФ, а можливо, і відновлення реактивності бета-адренергічних рецепторів до адренергетікі у хворих, які втратили чутливість до цих препаратів, переважують можливе віддалене виникнення побічних реакцій внаслідок короткочасного використання кортикостероїдів.

Може призначатися гідрокортизон або метилпреднізолон. Дозування гідрокортизону: 7 мг / кг на початку лікування-потім 7 мг / кг в день вводиться при безперервної інфузії або дробовими дозами кожні 6 ч. Метилпреднізолон спочатку призначається в дозі 1 - 2 мг / кг, а потім 2 мг / кг в день в вигляді тривалої інфузії або в дрібних дозах кожні 4-6 год. При припиненні тривалої інфузії призначається пероральне підтримуючу терапію преднізолоном (1-2 мг / кг в день в два прийоми протягом 5 днів). Хворим з астматичним станом протипоказані седативні препарати. Антибіотики не повинні застосовуватися рутинно. У разі підозри на бактеріальну інфекцію, робляться спроби ідентифікації патогенного мікроорганізма- до отримання результатів посіву слід почати лікування антибіотиками широкого спектра дії.

Іноді у хворих з астматичним статусом виникає дихальна недостатність. Її клінічними ознаками та симптомами є ослаблення або відсутність дихальних шумів, різко виражена ретракция і використання додаткових дихальних м`язів, ціаноз при вдиханні 40% кисню, пригнічення свідомості, знижена реакція на біль і недостатній тонус скелетної мускулатури. Остаточним критерієм неспроможності дихання служить рівень газів артеріальної крові, які повинні часто контролюватися у дитини з дихальним дистрессом. Дихальна недостатність може визначатися як Р02 менше 50 мм рт.ст. при вдиханні 100% кисню або як рс02 більше 50 мм рт.ст. У разі швидкого зростання РС02 (наприклад, з 35 до 40 мм рт.ст. за 1 год) у дитини, який отримує оптимальну терапію і дихає з великими труднощами, визначається дихальна недостатність і проводиться відповідне лікування.

Хоча дихальну недостатність у деяких дітей можна лікувати за допомогою внутрішньовенного изопротеренола, це не виключає необхідності назотрахеальной або інтубації і допоміжної вентиляції. Внутрішньовенне введення изопротеренола не слід використовувати у дітей старше 14 років з огляду на підвищеної частоти аритмії у підлітків. Слід завжди мати напоготові другий венозний доступ, так як різке припинення крапельного введення изопротеренола може викликати швидке виникнення бронхоспазму.

Тривалу инфузию изопротеренола починають в тому випадку, якщо РС02 швидко зростає, але не перевищує 55 мм рт.ст., Р02 артеріальної крові становить більше 60 мм рт.ст. при вдиханні кисню і на ЕКГ відсутні ознаки ішемії міокарда. Початкова доза препарату становить 0,1 мкг / кг в хвилину при постійній інфузіі- вона підвищується на 0,1 мкг / кг в хвилину кожні 15 хв до отримання задовільною реакції на лікування або до тих пір, поки частота серцевих скорочень не перевищить 200 уд / хв (у дітей старшого віку - 180 уд / хв), поки не виникне аритмія або чи не з`являться інші ознаки інтоксикації, такі як загрудинний біль або ішемічні зміни на ЕКГ.

Через кілька годин крапельне внутрішньовенне введення поступово сповільнюється (протягом 24-30 год). Виникнення бронхоспазму після припинення інфузії спостерігається часто і усувається шляхом відновлення вливання з колишньою швидкістю. Ізопротеренол може бути дан у вигляді суміші, що готується шляхом додавання 0,5 або 1 мг препарату до 50 мл 5% глюкози у воді (D5W), що забезпечує дозу в 10 або 20 мкг / мл відповідно.

Ізопротеренол використовується тільки персоналом, які мають достатній досвід його застосування в умовах відділення інтенсивної терапії. Якщо переведення хворого в блок інтенсивної терапії з яких-небудь причин затримується, то початкове лікування може бути проведено у відділенні невідкладної допомоги, але лише при безперервному кардіомоніторинг і постійної інфузії. Для ведення таких хворих необхідно встановлення внутрішньоартеріального катетера або постійна присутність кого-небудь з досвідченого персоналу для отримання артеріальної крові з метою дослідження її газового складу.

У кожної дитини з наростаючим рс02, незважаючи на внутрішньовенне введення изопротеренола або з РС02 більше 55 мм рт.ст. або ж з Р02 менше 50 мм рт.ст., при вдиханні 100% кисню слід почати допоміжну вентиляцію. Хоча пероральна інтубація трахеї цілком можлива, переважно використання назотрахеальной інтубації і 100% кисню. Цей метод є більш безпечним і зручним для хворого.

З огляду на швидко змінюється еластичності легенів переважно застосування об`ємного респіратора. Слід використовувати початковий дихальний обсяг в 10 мл / кг при меншій швидкості потоку (в порівнянні з доінтубаціонной швидкістю), що забезпечує достатню тривалість видиху. Якщо має місце перенапруження правого шлуночка, низька пульсовий тиск або знижений діурез, слід встановити катетер Сван-Ганц. Для седатации хворого може бути дай діазепам, а для м`язової релаксації - бромід панкуроніум. Ці препарати допомагають забезпечити синхронізацію дихання при штучної вентиляції.

У 10% дітей, госпіталізованих з приводу астми, виникають ателектази, а у 5% - пневмомедиастинум. Лікування цих ускладнень повинно бути консерватівним- зазвичай вони усуваються за допомогою медикаментозної терапії. При усуненні ателектазов доцільні перкусія і постуральний дренаж. Пневмомедіастінальний повітря розсмоктується протягом 7-10 днів.

Пневмоторакс у дітей з астмою спостерігається рідко. Невеликий пневмоторакс викликає мінімальні порушення дихання. При великому або напружений пневмоторакс розвивається виражений респіраторний дистрес. Невеликий пневмоторакс може лікуватися консервативно і часто відповідає на лікування астми. Великий або напружений пневмоторакс вимагає застосування грудного дренажу.

Перш за все слід спробувати визначити фактори навколишнього середовища, здатні спровокувати напад астми. До них відносять наступне: алергени, такі як лупа або шерсть тварин, квітковий пилок, домашній пил, цвіль і харчові продукти-подразники, наприклад дим, різкі парфуми і різні аерозольні продукти-кліматичні чинники. Коли провокуючий фактор встановлений, його усунення може вилікувати дитину від астми.

Найчастіше ж лікаря не вдається ідентифікувати подібний фактор, тому він змушений вдаватися до лікарської терапії для контролю астми. При амбулаторному лікуванні хронічно астми використовується перш за все пероральний теофілін. Цей препарат доступний в різних лікарських формах в залежності від обраної форми теофіліну і особливостей його кліренсу у того чи іншого хворого препарат може бути введена кожні 6, 8 або 12 год.

Тривало діючі препарати, що даються кожні 8 або 12 год, зменшують коливання сироваткової концентрації-крім того, вони зручні для хворого. Діти з швидким кліренсом теофіліну отримують препарати пролонгованої дії кожні 8 ч. Деякі з цих препаратів можуть розпорошуватися на їжу, що багато дітей знаходять більш приємною у порівнянні з рідкими формами теофіліну. Початкова доза для більшості дітей становить 20 мг / кг в день (5 мг / кг на дозу) - препарат дають кожні 6 ч. Якщо застосовується тривало діючий теофілін, його добова доза залишається незмінною, але кількість препарату на одну дозу розраховується відповідно до частоти його застосування. Залежно від індивідуальних особливостей метаболізму теофіліну для підтримки його сироватковоїконцентрації в межах 10-20 мкг / мл можуть знадобитися більш (або менше) високі дози препарату.

У разі недостатньої ефективності теофіліну додатково призначаються бета 2 адренергічні препарати (метапротеренол, тербуталін, альбутерол). У педіатричній практиці найчастіше використовується метапротеренол. Він випускається в рідкій формі (10 мг / 5 мл) і у вигляді таблеток (по 10 і 20 мг). Його доза становить 10 мг для дітей від 6 до 9 років або важать менше 27 кг і 20 мг - для дітей старше 9 років або важать більше 27 кг-препарат дають 3-4 рази на день. Точне дозування препарату для дітей до 6 років не встановлена, проте дози в 1,3-2,6 мг / кг в день зазвичай добре переносяться.

Тербуталин випускається в таблетках по 2,5 і 5 мг. Дітям від 12 до 15 років призначаються таблетки по 2,5 мг 3 рази на день. Доза для підлітків старше 15 років становить 5 мг 3 рази на день з 6-годинними перервами (в денний час). Призначення таблеток тербуталина дітям до 12 років в даний час не рекомендується. Альбутерол випускається в таблетках по 2 і 4 мг. Початкова доза для дітей 6-12 років становить 2 мг 3 або 4 рази на день, а для дітей старше 12 років 2 або 4 мг 3 або 4 рази на день. Альбутерол не рекомендується дітям до 6-річного віку. Якщо у хворих, які отримують бета-адренергічні препарати, виникає тахікардія, нервозність, тремор, посилене серцебиття або нудота, то дозу слід знизити.

При лікуванні неважко хронічної астми вельми ефективні аерозолі, такі як метапротеренол і альбутерол. Застосування одного з цих препаратів 3 або 4 рази на день може бути цілком достатнім для контролю симптомів захворювання. Аерозольні адренергетікі особливо рекомендуються дітям з бронхоспазмом, що викликається фізичним навантаженням. Дві інгаляції аерозолю можуть забезпечити більше розширення бронхів при менших побічні ефекти, ніж пероральні форми тих же препаратів. З огляду на те, що інгалятори з встановленої дозуванням часто використовуються неправильно, необхідно проінструктувати хворих в цьому відношенні. Крім того, і хворі діти, і їхні батьки повинні знати про шкоду зло-вживання цими аерозольними препаратами.

Іншим препаратом, застосовуваним при лікуванні хронічної астми, є хромоглікат натрію. Він використовується у вигляді вдихуваного порошку, мелкораспиляемого розчину або в ингаляторах з дозованим агентами. Він перешкоджає вивільненню медіаторів із стовбурових клітин і (при використанні на регулярній основі, є профілактичним средством- він не надає бронхорасширяющего дії під час астматичного нападу.

Хворі з хронічною астмою рідко потребують кортикостероїдах. Однак при наявності у хворого хронічних непояснених симптомів - може бути показане тривале використання пероральних (преднізолон) або аерозольних (беклометазон) кортикостероїдів. Лікування починають з беклометазону, оскільки його застосування пов`язане з меншими побічними ефектами (в порівнянні з пероральними препаратами). Преднізолон резервується для пацієнтів з більш незрозумілими симптомами і призначається переважно в дозах, що приймаються через день. У будь-якому випадку астми, важко піддається лікуванню (особливо у дитини, якій може бути показано тривале застосування стероїдів), слід проконсультуватися з алергологом.

Лікування бронхіоліту носить перш за все підтримує характер і має грунтуватися на клінічній оцінці стану дитини. Немовля з помірним бронхиолитом (рухливий, здатний грати, не відмовляється від годування, з хорошою гидратацией, з частотою дихання менше 50 / хв і без міжреберної ретракції) при відсутності значного фонового захворювання, такого як БЛД або вроджений порок серця, може лікуватися консервативно як амбулаторний хворий за умови ретельного спостереження, а також частого і дрібного годування. Решта дітей з бронхіолітом (практично всі) знаходяться в стані гіпоксії, особливо під час сну.

Отже, найбільш важливим лікуванням при бронхіоліті є вдихання зволоженого кисню. Кисень слід давати через маску, за допомогою "капюшона" або тенту, оскільки використання носового дренажу може викликати рефлекторну бронхоконстрикцию. При моніторингу у хворих з помірним або тяжким респіраторним дистрес (частота дихання більше 60 / хв) доцільно дослідження газів артеріальної крові. Використання лікувального "туману" виявилося неефективним, так як нижні дихальні шляхи залишаються практично недосяжними для вологи і бронхіальні секрети, не зволожуйте.

У багатьох дітей з бронхіолітом відзначається дегідратація в зв`язку з недостатнім споживанням рідини при підвищеній роботі дихання і з непомітною втратою вологи через легені. Цим дітям вводяться внутрішньовенні рідини, однак слід пам`ятати, що при занадто активної гідратації можливий розвиток легеневого набряку. Гідратація, кількісно перевищує замісний і підтримує обсяги рідини, не є необхідною.

Рутинне застосування антибіотиків при бронхіоліті не виправдав себе. Якщо дитина безнадійно хворий або його стан різко погіршився, слід подумати про приєднання бактеріальної інфекції до вірусної. У такій ситуації можуть виявитися корисними антибіотики широкого спектру дії, такі як ампіцилін. До призначення антибіотика проводиться дослідження трахеальні секретів з їх фарбуванням по Граму, а також посів мокротиння і крові. Як було показано в останній час, застосування рибавірину знижує захворюваність і смертність внаслідок РСВ-інфекції.

Застосування кортикостероїдів при бронхіоліті досліджувалося досить широко, однак не було відзначено будь-якого впливу цих препаратів на перебіг захворювання.

Слід уникати застосування седативних препаратів через їх депресивного впливу на дихальний центр. При сильному збудженні дитини, що знаходиться під ретельним лікарським контролем, можливо використання хлоралгидрата (10-20 мг / кг на одну дозу кожні 6-8 год).

Терапія бронходилататорами у немовлят з бронхиолитом протипоказана. Оскільки у багатьох дітей з бронхіолітом розвивається астма, доцільно застосування аерозольного ізоетаріна (0,25 мл 1% розчину, розведеного в 2 мл фізіологічного розчину) або підшкірне введення адреналіну 1: 1000 (0,01 мл / кг). Якщо відзначається позитивна реакція хворого, то це вказує на наявність оборотного бронхоспазма- така дитина повинна ретельно спостерігатися з огляду на можливі епізодів утрудненого (свистячого) дихання.

Хоча ефективність теофіліну у дітей з бронхіолітом не доведена, препарати можуть бути корисними в початковій дозі 3 5 мг / кг у дітей з позитивною реакцією на адреналін. Дози можуть коригуватися з метою отримання терапевтичної концентрації препарату в 10-20 мк / мл. У немовлят до 6-місячного віку необхідний ретельний контроль концентрації теофіліну в крові.

Амбулаторне ведення дитини з бронхіолітом можливо в тому випадку, якщо у нього відсутні ознаки дегідратації, якщо він споживає достатню кількість рідини, виглядає спокійним і не має ціанозу і явних ознак респіраторного дистресу (частота дихання менше 60 / хв). Оскільки гіпоксія часто має місце у дітей з бронхіолітом, в більшості випадків проводиться дослідження газів крові. Діти, які споживають недостатня кількість рідини, у яких спостерігаються епізоди апное (або вони є в анамнезі) і (або) ознаки респіраторного дистресу, повинні бути госпіталізовані.

Іноді у дітей з важким бронхіолітом розвивається дихальна недостатність. Такі діти, а також діти з частими епізодами апное нерідко потребують ендотрахеальної або назотрахеальной інтубації для допоміжної вентиляції. Немовлята з минулим анамнезом респіраторного дистрес-синдрому і подальшої БЛД, у яких розвивається бронхіоліт, потребують ретельного нагляду і, як правило, госпіталізуються.

Дитина госпіталізується і в тому випадку, якщо адекватне спостереження і належний догляд за ним в домашніх умовах представляються малоймовірними або якщо занепокоєння батьків про стан дитини виходить за розумні межі. Коли діти з нетяжким бронхіолітом виписуються з відділення, їх батьки повинні отримати докладні інструкції щодо оцінки стану дегідратації і виявлення можливих симптомів респіраторного дистресу. Всі такі діти повинні бути повторно оглянуті через 12-24 год після їх надходження до відділення невідкладної допомоги.

БЛД є хронічним захворюванням легенів, яке сприяє частому надходженню немовлят у відділення невідкладної допомоги, а також повторної госпіталізації з приводу наростаючого респіраторного дистресу і підвищення потреби в кисні. Подібні епізоди зазвичай провокуються неважкої вірусною інфекцією. У таких дітей часто спостерігається утруднене дихання, що потребує застосування селективних бета 2 агоністів і теофіліну. Оскільки часто це немовлята до 6-місячного віку з невеликою масою тіла, особливу увагу слід приділити дозуванні який ним призначається теофіліну.

Зважаючи на відсутність даних щодо фармакокінетики теофіліну у немовлят з БЛД необхідний ретельний контроль плазмового рівня теофіліну. Багато дітей з БЛД постійно отримують теофілін у зв`язку з гіперреактивністю дихальних шляхів. Це слід мати на увазі, в разі наростання дихального дистресу і виникнення необхідності в гострому лікуванні теофіліном.

Нерідко діти з БЛД хронічно отримують терапію діуретиками для зменшення легеневого набряку, обумовленого підвищеною проникністю легеневих капілярів. Дитині з БЛД і без ознак вірусного захворювання, але з утрудненим (свистячим) диханням (особливо в разі попередньої терапії діуретиками) можна призначити фуросемід в дозі 1 мг / кг для зменшення респіраторних ускладнень, можливо, обумовлених набряком легенів. Фуросемід показаний також дітям з вірусною інфекцією і свистячим диханням, які не піддаються лікуванню бронходилататорами. Проводиться дослідження електролітів, особливо у дітей, які отримували діуретики.

Застосування кортикостероїдів у дітей з БЛД, залежних від респіратора, отримало суперечливу оцінку. За даними ряду досліджень, їх використання сприятливо позначається на легеневої функції і полегшує відвикання дітей від респіратора. Застосування кортикостероїдів у хворих з БЛД у відділеннях невідкладної допомоги резервується для дітей з повторними епізодами утрудненого дихання внаслідок гіперреактивності дихальних шляхів, у яких передбачається наявність астми.

Використання антибіотиків при лікуванні респіраторної інфекції у дітей з БЛД не виправдовує себе, якщо тільки мова не йде про бактеріальної пневмонії. Отже, профілактичне призначення антибіотиків при вірусної інфекції у дітей з БЛД не показано.

Астма у дітей характеризується тахіпное, утрудненням дихання (свистяче дихання) і кашлем. Вона обумовлена безліччю факторів, найчастіше за все впливом різних подразників з навколишнього середовища, таких як алергени, речовини, що забруднюють повітря і ін. Оскільки багато захворювань у дітей супроводжуються утрудненням дихання, важливо вміти відрізняти їх від астми. Коли діагноз астми поставлений, важливою складовою лікування стає виключення провокуючого фактора. Фармакотерапія направлена на усунення спазму гладких м`язів і зменшення набряку слизової оболонки бронхів і продукції в`язкого слизу. Зазвичай це досягається за допомогою симпатоміметиків і метилксантинов. Дитина, що не піддається стандартному амбулаторному лікуванню, має астматичний стан і підлягає госпіталізації для проведення більш інтенсивної терапії. Після виписки зі стаціонару він повинен активно спостерігатися і відповідно лікуватися з приводу хронічної астми.

Бронхиолит у немовлят характеризується почастішанням дихання, міжреберної ретракцией і утрудненням дихання (свистяче дихання). Найчастіше він викликається респіраторно-синцитіальним вірусом і зазвичай виникає в зимові і весняні місяці. Бронхиолит у немовлят часто плутають з бронхіальною астмою, тому необхідна диференціальна діагностика цих двох захворювань. Проводиться підтримуючу терапію. Бронхиолит зазвичай є нетяжким захворюванням, проте він може стати виникнення вираженого респіраторного дистресу, що вимагає госпіталізації хворого.

Бронхолегеневої дисплазії є хронічним захворюванням легенів. Загострення БЛД обумовлено гиперреактивностью дихальних шляхів і (або) легеневим набряком і супроводжується почастішанням дихання, втягнення міжреберних проміжків при вдиху, свистячими хрипами, гіпоксією і гіперкарбіей. Вказівка на недоношеність і застосування штучної вентиляції допомагає в ідентифікації хворих. Лікування [бронходилататори і (або) діуретики] залежить від причини загострення захворювання. У дітей з БЛД може швидко виникнути виражене утруднення дихання, що вимагає госпіталізації. Такі діти часто госпіталізуються повторно.

С. Г. Інкеліс

Поділитися в соц мережах: