Лікування дитячої астми в лікарні. ШВЛ при бронхіальній астмі

Основні завдання лікування бронхіальної астми у відділеннях невідкладної допомоги - усунення гіпоксемії, швидке зняття бронхоспазму і запобігання наростання або відновлення симптомів. Лікування залежить від тяжкості стану хворого при надходженні, реакції на початкову терапію і наявності факторів ризику смертельного нападу. Ретельно оцінюють стан хворого, дають дихати киснем, кожні 20 хв проводять інгаляцію b-адреностимуляторов і в разі необхідності всередину або внутрішньовенно вводять глюкокортикоїди (8 мг / кг / добу).

За відсутності достатньої реакції на b-адреностимулятори можна додати ипратропиум. У важких випадках адреналін або інші b-адреностимулятори вводять підшкірно. Після купірування симптомів і поліпшення стану, при перевищенні ПОСВ 70% належної величини або кращого особистого показника і насиченні артеріальної крові киснем понад 92% при диханні звичайним повітрям протягом 4 ч хворого можна відпустити додому. При цьому рекомендують продовжувати інгаляції b-адреностимуляторов кожні 3-4 год і приймати глюкокортикоїди всередину протягом 3-7 днів.

Хворих з тяжкими або середньотяжким загостреннями, коли протягом 1-2 ч не вдається домогтися полегшення стану, а ПОСВ залишається нижче 70% або насичення крові киснем не досягає 90-92%, слід госпіталізувати. Показаннями для госпіталізації служать також тривалі напади, відсутність пунктів швидкої допомоги, важкі домашні умови або труднощі доставки хворого в клініку при можливих загостреннях в майбутньому. У випадках неефективності терапії, збереженні важкого респіраторного дистрес-синдрому або загрозу зупинки дихання хворих потрібно поміщати в відділення інтенсивної терапії.

Відео: Обструктивний бронхіт - Школа доктора Комаровського - Інтер

У клініці призначають додаткове дихання киснем, часті інгаляції b-адреностимуляторов і системну глюкокортикоидную терапію. Необхідність дихання киснем пояснюється тим, що у багатьох дітей із загостренням бронхіальної астми розвивається гіпоксемія, особливо в нічні години. Швидкодіючі b-адреностимулятори вводять часто, а іноді і безперервно. Для зменшення системних ефектів цих речовин замість їх внутрішньовенного введення використовують вдихання через розпилювач. Побічні ефекти частого введення b-адреностимуляторов включають тремор, дратівливість, тахікардію і гіпокаліємію, тому в таких випадках необхідний постійний моніторинг серцевої діяльності.

оскільки часте введення b-адреностимуляторов може бути причиною нерівномірності вентиляційно-перфузійного відносини і наростання гіпоксемії, під час дихання киснем необхідна оксиметрія. На додаток до сальбутамолу нерідко призначають ипратропиум (кожні 6 год), хоча доцільність цього у госпіталізованих дітей, які отримують інтенсивну терапію інгаляційними b-адреностимуляторами і глюкортікоідов, залишається недоведеною. При постійній важкої задишки і високу потребу в кисні часто доводиться використовувати інфузійну терапію. Однак астматичний статус супроводжується підвищеною секрецією АДГ, і тому таку терапію слід проводити з обережністю.

Відео: Бронхіальна астма! Діагностика та Лікування

Незважаючи на всі ці заходи, стан деяких дітей залишається загрозливим і може виникнути необхідність в інтубації і ШВЛ, які збільшують ймовірність ускладнень астматичного нападу. Тому слід всіляко прагнути до зняття бронхоспазму і запобігання розвитку дихальної недостатності. Іноді при важкому астматичному статусі допомагає додаткове внутрішньовенне введення b-адреностимуляторов, теофіліну і сульфату магнію, а також дихання Геліокс (сумішшю кисню і гелію).

внутрішньовенне введення теофіліну при астмі у дітей. Результати ряду сучасних досліджень не підтверджують ефективності внутрішньовенного введення теофіліну госпіталізованим дітям, які отримують інгаляції b-адреностимуляторов і системну глюкокортикоидную терапію. Проте при загрожують життю нападах бронхіальної астми теофілін може виявитися корисним. Нещодавно показано, що внутрішньовенне введення теофіліну дітям з гострою і тяжкою формою бронхіальної астми (середній показник ОФВ1 37% від вихідного) швидко і на довгий час збільшує насичення крові киснем, покращує легеневу функцію і зменшує потребу хворих у внутрішньовенному введенні сальбутамолу.

Більш того, інтубація виявилася необхідною тільки хворим, які отримували плацебо замість теофіліну. Таким чином, якщо інтенсивна терапія сальбутамолом, ІПРАТРОПІУМ і глюкокортикоїдами не допомагає, слід вводити теофілін. З огляду на важкі наслідки передозування теофіліну, необхідно застосовувати його в дозах, відповідних віку й маси тіла дитини, і ретельно стежити за його концентрацією в крові.

Геліокс при астмі у дітей. У декількох невеликих дослідженнях було показано, що інгаляція Геліокс (суміш гелію і кисню 70:30) знімає гострі симптоми важкої бронхіальної астми. Оскільки питома вага Геліокс приблизно в 3 рази менше такої кімнатного повітря, опір бронхів диханню може бути менше. Клінічне поліпшення настає протягом 20 хв навіть у хворих, які вже отримують інгаляцію b-адреностимуляторов і внутрішньовенну глюкокортикоидную терапію. Таким чином, інгаляція Геліокс на початку астматичного статусу допомагає виграти час поки не почнуть діяти b-адреностимулятори і глюкокортикоїди, що розширюють дихальні шляхи. У важких випадках, коли необхідна висока концентрація кисню у вдихуваному повітрі, його може замінити гелиокс.

Внутрішньовенне введення магнію сульфату при астмі у дітей. Оскільки магнію сульфат розширює гладкі м`язи, його багато разів намагалися використовувати при гострих нападах бронхіальної астми, проте ефективність його залишається недоведеною. За даними невеликого дослідження, внутрішньовенне введення магнію сульфату (25 мг / кг, максимальна доза 2 г дітям, котрі вступили в пункт невідкладної допомоги з гострими нападами астми, покращує функції легенів і зменшує необхідність госпіталізації. Під час і протягом 90 хв після введення магнію сульфату потрібно кожні 10-15 хв вимірювати артеріальний тиск, оскільки ця речовина має гіпотензивну дію. до і через 30 хв після інфузії слід визначати також рівень магнію в крові.

Штучна вентиляція легенів при астмі у дітей

У рідкісних випадках напади тяжкою формою бронхіальної астми у дітей супроводжуються дихальною недостатністю, що вимагає інтубації і ШВЛ. При цьому необхідно ретельно підбирати тиск, щоб воно, з одного боку, було достатнім для подолання опору бронхів, а з іншого і зменшувало гіпервентиляцію і не викликало перерастяжения легких і баротравми (пневмотораксу або пневмомедіастінума). Хворих з ризиком дихальної недостатності слід заздалегідь поміщати в палати інтенсивної терапії. Планова інтубація трахеї підготовлених хворих (седативні засоби і міорелаксанти) безпечніше термінової.

Відео: Серафим

До завдань ШВЛ входить достатня оксигенація крові на тлі легкої або помірної гіперкапнії (Рсо2 40-60 мм рт. ст.), що перешкоджає баротравмі. Це досягається за допомогою респіраторів з перемиканням за обсягом, що забезпечують короткий вдих і подовжений видих, дихальний обсяг 10-15 мл / кг, частоту дихання 8-12 за хвилину і піковий тиск менше 60 см Н2О без позитивного тиску в кінці видиху. Видаляються слизові пробки шляхом постукування по грудях або бронхоальвеолярного лаважу не рекомендується, так як це може посилювати бронхоспаз. З дихальною недостатністю, що розвилася при гострому нападі, зазвичай вдається впоратися швидко (від декількох годин до 2 діб), тоді як при поступовому наростанні тяжкості нападу ШВЛ повинна тривати дні і тижні. Це може привести до атрофії м`язів, яка в поєднанні з міопатією, спричиненої кортикостероїдами, вимагає тривалої реабілітації.

У медичних центрах фатальні наслідки нападів, навіть у найважчих випадках, досить рідкісні. Найчастіше смерть настає в домашніх умовах через запізнювання медичної допомоги. Це підкреслює необхідність якомога більш раннього прийняття необхідних заходів, що запобігають розвитку важких нападів.