Невідкладна допомога при компенсованій хронічної обструкції дихальних шляхів

Основним симптомом хронічної обструкції повітряного потоку є задишка при фізичному навантаженні. Зазвичай спостерігається хронічний продуктивний кашель, нерідко з домішкою крові, особливо при бронхіті і бронхоектазів. Фізичні ознаки включають прискорене дихання, участь додаткових дихальних м`язів і видихання повітря через губи, складені в "трубочку". Обструкція повітряного потоку обумовлює виникнення свисту під час видиху, особливо при максимальному форсованому видиху, а також збільшення часу видиху.

При переважанні бронхітіческіе поразки прослуховуються тріскучі хрипи, що виникають внаслідок пересування невисвобожденних секретів в центральних дихальних шляхах. При переважанні емфізематозного захворювання відзначаються гіперекспансія грудної клітини, дуже невелика рухливість діафрагми і загальне ослаблення дихальних шумів (при аускультації). Часто відзначається втрата маси тіла внаслідок недостатнього харчування і надмірного витрати енергії на роботу дихання.

При далеко зайшов захворюванні можуть спостерігатися повнокров`я, обумовлене вторинної полицитемией, ціаноз, тремор, сонливість і сплутаність свідомості внаслідок гіперкарбіі. Можуть бути присутні ознаки вторинної легеневої гіпертензії при легеневому серці (або без нього). Фізичні ознаки дисфункції лівого шлуночка нерідко проглядаються або недооцінюються, мабуть, через переважання респіраторної симптоматики або в зв`язку з легеневою гіперінфляцією, що утрудняє адекватну аускультацію.

Рентгенологічне дослідження часто дає оманливі результати.

Хронічна обструкція невеликому ступені частіше за все не має рентгенологічних проявів. Переважно бронхітіческіе поразку асоціюється з ледь вловимими рентгенологічними змінами або їх відсутністю. Переважання ж емфізематозного поразки, навіть при слабкій або помірній вираженості патофізіологічних змін може асоціюватися з істотними ознаками гіпераераціі, такими як збільшення переднезаднего діаметра грудної клітки, сплощення діафрагми, підвищена прозорість паренхіми і посилення судинного малюнка легеневих артерій.

Розширення правого або лівого шлуночка може не викликати збільшення загальних розмірів тіні серця. Безумовно, рентгенографія легенів має неоціненне значення для діагностики таких ускладнень, як пневмоторакс, пневмонія, плевральнийвипіт або легенева неоплазия.

При оцінці ступеня тяжкості захворювання найбільше значення має легеневе фізіологічне тестування, що включає дослідження легеневої механіки, аналіз газів артеріальної крові, визначення характеру вентиляторного відповіді (тести), що характеризують функцію дихальної мускулатури, метаболічні дослідження, оцінка і контроль гемодинамического резерву. При клінічно явною хронічної обструкції FEV, як фракція FVC (позначається також FEV,%) особливо тісно корелює з щоденними даними функціональної діяльності, частотою ускладнень і смертністю. Зменшення FVC при відсутності рестриктивно ураження легень говорить про переважання емфізематозного варіанта захворювання, тоді як поліпшення FEV,% у відповідь на інгаляцію бронходилататорів частіше спостерігається при бронхітіческіе формі. Всі ці дослідження цілком можна застосувати в умовах відділення невідкладної допомоги.

Аналіз газів артеріальної крові може показати наступне: перевищення передбачуваної нормальної альвеолярно-артеріальної різниці по кисню при прогресуванні захворювання-посилення гіпоксемії під час фізичного навантаження при емфізематозному пораженіі- гіперкарбія в стані спокою при далеко зайшов бронхітіческіе пораженіі- хронічна гіпоксемія в стані спокою при будь-якій формі далеко зайшов захворювання, особливо при наявності вторинної легеневої гіпертензії і легеневого серця.

Коли функціональний стан шлуночків залишається клінічно неясним, неоціненне значення може мати ехокардіографія або сканування серця для визначення фракції вигнання з правого і лівого шлуночків. ЕКГ доцільна при виявленні аритмій або ішемічного пошкодження міокарда, але не для оцінки ступеня тяжкості легеневої гіпертензії або дисфункції правого шлуночка.

На далеко зайшло захворювання можуть вказувати і інші лабораторні дані: визначення полицитемии з підвищенням (або без нього) змісту в еритроцитах 2,3-дифосфоглицерата як ознаки хронічної гіпоксеміі- збільшення бікарбонатів в сироватці крові відображає хронічну гіперкарбію і дихальну ацідемію- підвищення активності печінкових ферментів і альбумінурія вказують на високу центрально-венозний тиск при легеневому серці.

Для адекватного та оптимального лікування декомпенсованого ХОЗЛ у відділенні невідкладної допомоги необхідно перш за все оцінити щоденну хронічну терапію, одержувану хворим. Специфічне лікування спрямоване на обмеження можливості нових "ударів" по респіраторній системі, усунення оборотного бронхоспазму і попередження або усунення ускладнень. Суть стратегії лікування подібних хворих включає сім наступних положень:

Куріння сигарет (як і інші збільшують захворювання зовнішні фактори) слід обмежити або повністю припинити.

Зазвичай використовуються традиційні схеми (в різних комбінаціях) бронхорасширяющей нестероидной терапії-вона може включати теофілін і аминофиллин швидкого або пролонгованої дії, оральні або інгаліруемие селективні бета-адренергетікі, а також пероральні або інгаліруемие глюкокортикоїди. Використання цих препаратів залежить від тяжкості і лабільності захворювання, від лікарського переваги, суб`єктивного відповіді хворого, його здатності виконувати приписи лікаря, від вартості і доступності препарату, а також від реальної можливості контролювати концентрацію теофіліну в крові або токсичну системний вплив глюкокортикоїдів.

Більш детальний розгляд питань лікарської терапії в рамках цієї глави не представляється можливим. Однак лікаря ОНП важливо знати деякі основи підтримуючої терапії:

Для лікування гострого слизисто-гнійного трахеобронхіту часто прописуються антибіотики широкого спектру дії, іноді з ініціативи самого хворого. При слабо вираженому або помірному бронхіті, неускладненому пневмонією, відбір антибіотика не потребує дослідженні чутливості мікрофлори до препарату in vitro для забезпечення його клінічної ефективності. Найчастіше призначаються тетрациклін, ампіцилін або амоксицилін, сульфаметоксазол і триметоприм, еритроміцин або цефалоспорини першого покоління-досить рідко використовуються хлорамфенікол і кліндаміцин.

Для мобілізації відділення секретів проводяться різні заходи: забезпечення рясного пиття і зволоження повітря, виняток антигістамінних, протинабрякових і антихолінергічних препаратів і обмеження використання протикашльових засобів. Ефективність же специфічних відхаркувальних препаратів досить сумнівна.

Рекомендуються превентивна респіраторна вакцинація: полівалентна (23), пневмококової вакцина і щорічно вводиться тривалентне протигрипозна вакцина.

Хронічна переривчаста або постійна киснева показана в тих випадках, коли насичення киснем складає менше 90% в спокої при вдиханні кімнатного повітря. Доза і частота застосування кисню визначаються індивідуально (якщо не йдеться про постійну кислородотерапии).

Ускладнення ХОЗЛ включають безпосередні шкідливі впливи на респіраторну систему (вторинна легенева гіпертензія і легеневе серце), а також вплив на весь організм (застійна серцева недостатність, анемія, гіпертиреоз). Усунення цих ускладнень часом пов`язано з великими труднощами, так як їх лікування може погіршити бронхоспазм, і навпаки.

Дж. С. Сейдман

Поділитися в соц мережах: