Діагностика легеневої артеріальної гіпертензії у вагітних

Відео: Артеріальна гіпертензія і вагітність

Класифікація легеневої артеріальної гіпертензії (ЛАГ)

1. Легенева артеріальна гіпертензія

1.1. Ідіопатична (іЛАГ).
1.2. Сімейна (Спагія)
1.3. Поєднана з наступними ознаками:
1.3.1. Системні колагенові хвороби
1.3.2. Вроджені шунти великого і малого кола
1.3.3. портальна гіпертензії
1.3.4. ВІЛ інфекція
1.3.5. Лікарські і токсичні ураження
1.3.6. Інші (ураження щитовидної залози, хвороби накопичення глікогену, хвороба Гоше, спадкова геморагічна телеангіектазії, гемоглобінопатії, хронічні мієлопроліферативні захворювання, стан після спленектомії)
1.4. Поєднана зі значним ураженням вен і капілярів:
1.4.1. Хвороба оклюзії легеневих вен
1.4.2. Гемангиоматоз легеневих капілярів
1.5. Персистирующая легенева гіпертензія новонароджених

2. Легенева гіпертензія при ураженні лівих відділів серця
2.1. Поразка левого1 передсердя або лівого шлуночка
2.2. Лівосторонні клапанні пороки серця

3. Легенева гіпертензія, обумовлена ураженням легень і / або гіпоксемією
3.1. Хронічна обструктивна хвороба легень
3.2. Інтерстиційні хвороби легень
3.4. Порушення, обумовлені альвеолярної гіповентиляції
3.5. Хронічне перебування на великій висоті
3.6. пороки розвитку

4. Легенева гіпертензія, обумовлена хронічними тромбозами і / або емболії
4.1. Тромбоемболічна обструкція проксимальних ділянок легеневих артерій
4.2. Тромбоемболічна обструкція дистальних ділянок легеневих артерій
4.3. Нетромботіческій емболія легеневої артерії (пухлина, паразити, чужорідні тіла)

5. Інше
Саркоїдоз, гістіоцитоз X, лімфангіоматоз, компресія легеневих судин (аденопатия, пухлина, фиброзирующий медиастинит)

симптоми

Легеневу артеріальну гіпертензію можна виявити до появи симптомів, але зазвичай вона супроводжується цілим спектром скарг, обумовлених порушенням транспорту кисню, зниженням серцевого викиду і перевантаження правого шлуночка тиском. Найбільш частою скаргою є задишка при фізичному навантаженні. Цей симптом легко пропустити при вагітності, так як непереносимість фізичного навантаження часто є наслідком нормальної анатомічної і функціональної перебудови серцево-судинної і дихальної систем. У вагітних жінок, які страждають легеневою артеріальною гіпертензією, зниження переносимості фізичних навантажень, стомлюваність і загальна слабкість можуть бути спочатку виражені мало, але стають більш виразними по-міру збільшення терміну вагітності. В результаті поєднаного впливу перевантаження правого шлуночка тиском, викликаної високим судинним опором в малому колі і перевантаження правого шлуночка об`ємом, викликаної збільшенням серцевого викиду, виникають набряки ніг, здуття і збільшення живота, зниження апетиту, повнокров`я печінки і сильна стомлюваність, обумовлені прогресуючої дисфункцією правого шлуночка і недостатністю тристулкового клапана. Задишка в такій ситуації може виникати навіть у спокої. •
Приблизно в однієї третини хворих виникає стенокардія внаслідок підвищення потреби міокарда правого шлуночка в кисні через збільшення навантаження на його стінку і зниження коронарного кровотоку, що відбувається в результаті зменшення градієнта між тиском в аорті і всередині міокарда правого шлуночка. У деяких хворих має місце компресія лівої головною коронарної артерії розширеної центральної легеневою артерією. У однієї третини хворих виникають синкопальні стани - в результаті яких аритмій, або вазодилатації. Розвиток синкопальних станів більша ймовірність вагітних жінок внаслідок зменшення венозного повернення і зниження діастолічного наповнення правого шлуночка.

Оскільки легенева гіпертензія може поєднуватися з іншими супутніми захворюваннями, необхідно цілеспрямовано шукати їх ознаки. Задишка і пароксизмальна нічна задишка свідчать про підвищення венозного тиску в легенях і про застій в легенях, обумовленому ураженням лівих відділів серця. Синдром Рейно, артралгії, набряки кистей рук або інші симптоми можуть навести на думку про системних захворюваннях сполучної тканини. Алергія відомості про хропіння і нападах сонного апное, що повідомляються чоловіком, повинні спонукати до виявлення пов`язаних зі сном порушень дихання як причинних або посилюючих факторів. Так як доведена певна роль спадковості у виникненні легеневої артеріальної гіпертензії, необхідно з`ясувати, чи не страждають чи інші члени сім`ї подібними симптомами, або не ставили їм діагноз легеневої артеріальної гіпертензії. Такі пошуки можуть прискорити постановку вірного діагнозу. Необхідно також виявити потенційну експозицію до токсичних речовин, особливо важливо з`ясувати, чи не брала хвора засоби, що пригнічують апетит. Крім того потрібно перевірити, чи не є хвора носієм ВІЛ-інфекції. Незважаючи на те, що підтвердження анамнестичних відомостей про тромбоемболії легеневої артерії або тромбозі глибоких вен у хворих з встановленим діагнозом легеневої гіпертензії або з підозрою на неї вимагає ретельного обстеження, спрямованого на виявлення невирішеною хронічної тромбоемболічної хвороби, ці дослідження проводити треба, так як хронічна тромбоемболічна легенева гіпертензія може мати місце, навіть якщо в анамнезі немає чітких вказівок на венозну тромбоемболію або тромбоемболію легеневої артерії.

об`єктивне дослідження

Об`єктивні симптоми легеневої гіпертензії часто малопомітні, особливо у вагітних жінок, і тому їх нерідко пропускають. Акцент легеневого компонента другого серцевого тону (який стає чутним на верхівці) вислуховується у 90% хворих з легеневою артеріальною гіпертензією, що є відображенням посиленого і прискореного закриття клапана легеневої артерії внаслідок підвищення тиску в останній. До об`єктивних ознак далеко зайшов поразки відносять появу діастолічного шуму недостатності клапана легеневої артерії і пансистолічний шум трикуспідального недостатності. Недостатність тристулкового клапана можна також виявити щодо збільшення амплітуди хвиль «v» кривої яремного венного пульсу і по пульсації печінки. Поява третього тону з формуванням правошлуночкової ритму галопу, значне набухання яремних вен, пульсуюча гепатомегалия, периферичні набряки і асцит також вказують на правожелудочковую недостатність, хоча при вагітності набряки можуть виникати внаслідок компресії нижньої порожнистої вени. Здуття і збільшення живота, обумовлені вагітною маткою, можуть маскувати асцит.
Об`єктивне дослідження може пролити світло на етіологію ураження. Ціаноз дозволяє запідозрити шунтування крові справа наліво, тяжке порушення (зниження) серцевого викиду або виражене розлад внутрішньолегеневого перенесення газів. Кінцеві фаланги пальців у вигляді барабанних паличок наштовхують на думку, що хвора страждає вродженим пороком серця, оклюзивною хворобою легеневих вен або фиброзирующим захворюванням легеневої тканини. Вологі хрипи на вдиху і ослаблення дихальних шумів вказують на легеневий фіброз або на випіт в плевральну порожнину, відповідно, а свистячі сухі хрипи на видиху або збільшення тривалості фази видиху характерні для ураження дихальних шляхів. Ожиріння і збільшення піднебінних мигдалин можна розцінити як причинний або збільшують фактор пов`язаних зі сном порушень дихання. Шкірна склеродермія або інші висипу, порушення виду нігтьових капілярів, артрит та інші ознаки можуть вказувати на ураження сполучної тканини як на основну патологію. Недостатність периферичних вен або їх обструкція повинні стати показанням для поглибленого виявлення венозного тромбозу або хронічної тромбоемболії легеневої артерії.

Рентгенографія грудної клітки і електрокардіографія

Рентгенограма грудної клітини і електрокардіограма можуть підтвердити можливість легеневої гіпертензії, але ці методи не дозволяють з упевненістю діагностувати або виключити її. Проте вибухне контуру легеневої артерії, відносно висока прозорість легеневих полів і збільшення розміру правого шлуночка на рентгенограмі грудної клітини є переконливими ознаками можливої легеневої гіпертензії. Точно так же, гіпертрофія і перевантаження правого шлуночка, зміщення електричної осі серця вправо і збільшення амплітуди комплексу правого передсердя на ЕКГ є показаннями для поглибленого дослідження на предмет виявлення легеневої гіпертензії.

ехокардіографія

Ехокардіографія є основним методом дослідження дозволяє виявити легеневу артеріальну гіпертензію. Трансторакальна допплерівська ехокардіографія дає можливість визначити систолічний тиск в легеневій артерії (СДЛА) і забезпечує додаткову інформацію про причини і наслідки легеневої гіпертензії. СДЛА при відсутності перешкоди потоку крові в легеневій артерії еквівалентно систолі тиску в правому шлуночку (СДПЖ). Останнє оцінюють приблизно, додаючи показник швидкості зворотного систолічного потоку крові «v» через тристулковий клапан до виміряної величиною тиску в правому передсерді (ДПП) - результат отримують за допомогою модифікованого рівняння Бернуллі:

Відео: Гіпертонія - легенева гіпертензія симптоми

СДПЖ = 4v² + ДПП

За тиск у правому передсерді приймають або стандартизовану величину, або показник, отриманий на підставі оцінки ступеня розширення нижньої порожнистої вени або внутрішньої яремної вени. Параметри гемодинаміки легеневої артерії можна обчислити також за інтенсивністю допплерівського сигналу з потоку регургітації, за формою кривої і часу потоку з правого шлуночка, включаючи період перед викидом, час позитивного і негативного прискорення, а також за часом релаксації і скорочення.

Катетеризація правого серця
Катетеризацію правих відділів серця здійснюють для підтвердження діагнозу легеневої артеріальної гіпертензії. Для того щоб обчислити легеневий судинний опір, необхідно виміряти серцевий викид методом термодилюции або методом Фіка (на підставі виміряних величин споживання кисню). В ході катетеризації правих відділів серця визначають величину внутрисердечного шунтування і вимірюють легеневе венозний тиск. Збільшення тиску заклинювання легеневої артерії дозволяє запідозрити ураження лівих відділів серця чи обструкцію легеневих вен, хоча нормальна величина тиску заклинювання легеневої артерії не виключає оклюзійної хвороби легеневих вен.

функціональні дослідження

Об`єктивне кількісний вимір толерантності до фізичних навантажень є важливою частиною обстеження хворих з легеневою артеріальною гіпертензією. Функціональне дослідження в більшості випадків полягає в шестихвилинної ходьбі хворий. Вимірюють відстань, яке вона може пройти протягом шести хвилин в довільному темпі. Це дослідження допомагає виявити обмеження, які хвора або зводила до мінімуму, або не знала про них. Результат забезпечує лікаря прогностичної інформацією: статистичні дослідження свідчать, що якщо хвора проходить за шість хвилин менше 330 метрів, це говорить про поганий прогноз щодо виживання протягом трьох - п`яти років. На тлі проведеного лікування повторне тестування дозволяє визначити динаміку в порівнянні з вихідним пройденою відстанню, а, отже, оцінити ефективність терапії. Цей критерій в даний час використовують в більшості клінічних випробувань ефективності тієї чи іншої терапії.
Стандартизоване дослідження на біговій доріжці дозволяє отримати додаткову цінну інформацію про обмежену переносимості фізичного навантаження. Однак багато хворих з тяжкою легеневою артеріальною гіпертензією не справляються з тестом, тому дані різних установ сильно варіюють.

Класифікація функціонального стану хворих з легеневою артеріальною гіпертензією, запропонована Всесвітньою Організацією Охорони Здоров`я

клас I. У хворих з підвищеним легеневим артеріальним тиском відсутні обмеження при виконанні рутинних фізичних нагрузок- буденна фізичне навантаження не викликає задишки, втоми, болю в грудях або пресинкопальна стану
Клас II. У хворих з легеневою гіпертензією є невеликі обмеження при виконанні повсякденного фізичного навантаження. У спокої дискомфорт відсутня, але звична раніше фізичне навантаження викликає задишку, втому, біль у грудях або пресинкопальна стан
Клас III. У хворих з легеневою гіпертензією є великі обмеження при виконанні повсякденного фізичного навантаження. У спокої задишки немає, але найменша фізичне навантаження викликає задишку, втому, біль у грудях або пресинкопальна стан
Клас IV. Хворі з легеневою гіпертензією не здатні виконувати ніякої фізичного навантаження, страждають правошлуночкової недостатністю. Задишка і / або стомлення виникають в спокої або при виконанні самої мінімальної фізичного навантаження.

інші дослідження

Для виявлення можливих причин легеневої артеріальної гіпертензії можуть виявитися корисними і інші дослідження. До таких досліджень відносять аналіз крові на ВІЛ, аналіз на виявлення антиядерних антитіл для виключення хвороб сполучної тканини, трансторакальну доплерографію з контрастуванням з метою визначення шунта справа наліво, а також печінкові проби для встановлення можливої портально-легеневої гіпертензії. Щоб з`ясувати, чи не служать причиною легеневої гіпертензії поразки лівого серця або клапанного апарату, також потрібне проведення ехокардіографічного дослідження. Для виключення обструктивних і інтерстиціальних уражень легенів необхідно провести функціональні легеневі тести і кількісний аналіз газів артеріальної крові-для виключення синдрому сонного апное слід виконати нічну пульсоксиметр і, можливо, полісомнографію, а для виключення тромбоемболічної хвороби - сцинтиграфію для оцінки вентиляційно-перфузійного відносини і конрастно- посилену комп`ютерну томографію грудної клітки, а при показаннях - також легеневу ангіографію.