Загострення хронічної обструктивної хвороби легень: симптоми, діагностика, лікування

Дихальна недостатність: може протікати по типу 1 (нормальна величина РаСO₂, низьке значення РаO₂) Або типу 2 (висока РаСO₂, низьке РаO₂, як відображення важкого бронхоспазму та / або альвеолярної гіповентиляції).

Свистяче дихання не можна усунути безпосередньо усувається частково бронходилататорами.

Збільшення освіти гнійної мокроти (при загостренні на тлі інфекції).

Куріння (якщо пацієнт не палить, то поява вищеозначених симптомів може означати початок пізньої бронхіальної астми).

Пригнічення свідомості (на тлі виснаження, гіперкапнії).

Причини загострення хронічної обструктивної хвороби легень

• Загострення інфекції (без появи нових змін на рентгенограмі легень): найчастіше виявляють Haemophilus influenzae, S. pneumoniae, Moraxella catarrhalis і віруси.
• Позалікарняна пневмонія (поява нових змін на рентгенограмі):
• Контакт з відомим алергеном: ХОЗЛ може супроводжувати бронхіальну астму.
• Пневмоторакс.
• Розширення великий булли.
• Затримка мокротиння з колапсом частки або сегмента (ателектаз): пневмонія, надлишкова седатации або знеболювання наркотичними анальгетиками (травма, післяопераційний період), пригнічення свідомості.
• Провокуючі фактори з боку серцево-судинної системи: ішемія міокарда, набряк легенів, легеневе серце, ТЕЛА.

Лабораторно-інструментальні дослідження

Всім пацієнтам необхідно виконати наступні методи дослідження:

• Сечовина і електроліти. Оцінюють наявність дегідратації, нирковій недостатності. Контролюють концентрацію іонів калію.
• Загальний аналіз крові. Лейкоцитоз або анемія (на тлі хронічної дихальної недостатності може розвинутися поліцитемія).
• Пульсоксиметр і гази артеріальної крові. З метою оцінки ступеня дихальної недостатності і рН, а також визначення адекватності оксигенотерапии.
• Скринінг на сепсис. Мокротиння направляють на посів. Виявлення збудника в крові при наявності лихоманки і змін на рентгенограмі вказує на пневмонію.
• Пікова швидкість видиху. Дізнаються у пацієнта нормальні для нього значення.
• Оглядова рентгенографія бронхів і легенів. Осередкові зміни вказують на пневмонію.
  Електрокардіографія. Ішемія міокарда або аритмія.

оцінка тяжкості

Анамнез. З`ясовують, яка тяжкість ХОЗЛ при стабільному стані пацієнта, і порівнюють зі станом пацієнта при загостренні. З`ясовують у пацієнта його скарги і оцінюють функціональну ємність поза загостренням ХОЗЛ (відстань, яку пацієнт може пройти, або поверх, на який пацієнт може піднятися без остановкі- частота загострень, попередні госпіталізації, чи проводилася раніше ШВЛ). З`ясовують, чим лікується пацієнт (регулярні інгаляції бронходилататорів через небулайзер або глюкокортикоїди всередину, оксигенотерапія в домашніх умовах) і не
страждає він конкуруючими захворюваннями (ІХС, ниркова). Бажано отримати дані попередніх досліджень (дані спірометрії, гази артеріальної крові).

Дослідження. Оцінюють тяжкість дихальної недостатності, гіпоксія (ціаноз), гіперкапнія (затримка вуглекислого газу, оглушення), легеневе серце (периферичні набряки).

Показання до госпіталізації

• Значне погіршення симптомів.
• Ознаки тяжкого перебігу ХОЗЛ.
• Поява нових симптомів при огляді, наприклад ціаноз або периферичні набряки.
• Неефективність початкової терапії в домашніх умовах.
• Важкі супутні захворювання.
• Відсутність впевненості в діагнозі.
• Неефективність підтримуючої терапії в домашніх умовах.

Загострення хронічної обструктивної хвороби легень: лікування

• Лікування гіпоксії і дихальної недостатності.

1. Не має сенсу розділяти пацієнтів на «рожевих пихтельщіков» (задишка для підтримки на нормальному рівні Ра02 і зниження РаС02) і «синіх Отечник» (втрачається стимул для задишки для підтримки РаO₂, і тому зростає РаСO₂), Так як у більшості хворих є ознаки обох груп.
2. Оксигенотерапія. Неконтрольоване використання кисню може привести до накопичення вуглекислого газу у деяких пацієнтів. До отримання результатів аналізу газів артеріальної крові призначають 28-40% кисень через маску. Носові катетери не дозволяють досягти необхідної концентрації кисню і можуть бути небезпечні для пацієнта. За результатами дослідження газів артеріальної крові підбирають адекватну FiO₂.
3. Гази артеріальної крові.
4. Якщо у пацієнта з гіпоксією (РаO₂ lt; 100 кПа) немає гіперкапнії (РаСO₂ lt; 6 кПа), то слід почати проведення оксигенотерапії з вмістом кисню в дихальній суміші.
5. Повторюють аналіз газів артеріальної крові через 30 хв (раніше, якщо виникає пригнічення свідомості) для підтвердження корекції гіпоксії та виключення наростаючою гіперкапнії. підтримують SaO₂ gt; 92%.
6. Якщо спостерігається накопичення вуглекислого газу, зменшують концентрацію вдихуваного кисню до 24-28% і повторюють аналіз газового складу крові через 15-30 хв. Цільове значення РаO₂ gt; 7,3 кПа, а РaСO₂ lt; 7,5 кПа, але ці значення можуть бути недосяжні. Зіставляють величину гіпоксії
   (Яка може бути фатальною) зі ступенем пригнічення свідомості, рН артеріальної крові і респіраторними зусиллями. Розглядають можливість проведення допоміжної вентиляції, ШВЛ або призначення доксапрама.
7. Допоміжна вентиляція легенів. Найкращий метод початкової терапії у пацієнтів з дихальною недостатністю 2-го типу на тлі загострення ХОЗЛ при неефективності лікарської терапії. Цей метод дозволяє використовувати високу концентрацію кисню без ризику неконтрольованого підйому РаСОг. Допоміжна вентиляція легенів зменшує ймовірність переведення пацієнта на ШВЛ, летальність і тривалість госпіталізації. Необхідність проведення допоміжної вентиляції легенів слід розглядати у пацієнтів із загостренням ХОЗЛ при РаСO₂ gt; 6,0 кПа і рН lt; 7,35 і відсутності ефекту від початкової терапії бронходилататорами.
8. ШВЛ. Показана хворим, у яких малоймовірна ефективність або точно не буде ефективна допоміжна вентиляція легенів.
9. Стимулятори дихання. Успішно можуть бути замінені проведенням допоміжної вентиляції легень. Однак при неможливості або неефективності допоміжної вентиляції легенів і відсутності показань до ШВЛ можливе призначення доксапрама. Він не робить сприятливого впливу при 2-му типі дихальної недостатності в зв`язку з ослабленням дихальних зусиль.

• Лікування бронхоспазму і обструкції.

1. Інгаляція через небулайзер ₂-адреномиметика з киснем або в разі накопичення РаСO₂ при диханні повітрям (якщо гіпоксія вкрай виражена, кисень 2 л / хв інгапіруют через носові катетери разом з інгаляцій через небулайзер).
2. У пацієнтів з ХОЗЛ присутній постійний бронхоспазм, який не потребує екстреної корекції, однак, якщо стан пацієнта погіршується, слід ввести внутрішньовенно аминофиллин і / або внутрішньовенно Р2-адреноміметики, як при важкому приступі бронхіальної астми.
3. Вводять глюкокортикоїди.
4. Термінове проведення фізіотерапії може допомогти евакуювати бронхіальний секрет.

Загострення хронічної обструктивної хвороби легень

Штучна вентиляція легенів

ХОЗЛ не є протипоказанням до проведення ШВЛ у пацієнтів, які дійсно її потребують. ШВЛ показана при дихальної недостатності (РаO₂ lt; 7,3 кПа) незалежно від рівня РаСO₂, відсутності ефекту від початкової терапії (в тому числі допоміжної вентиляції легенів), а також в разі вкрай важкого стану пацієнта, коли всі інші методи терапії будуть свідомо малоефективні або неефективні.

До проведення інтубації трахеї консультуються зі старшими колегами або лікарем відділення інтенсивної терапії.

Гарного ефекту на вентиляцію слід очікувати в разі:

• гострої дихальної недостатності (нормальний вміст бікарбонату, дані анамнезу вказують на гостре захворювання);
• щодо молодого віку пацієнта;
• оборотного захворювання встановленої етіології (наприклад, пневмонія);
• хорошою толерантності до навантаження і хорошого рівня життя до виникнення загострення;
• раніше у пацієнта не відзначалося накопичення вуглекислого газу.

Ефективність вентиляції буде низькою:

• у пацієнтів старечого віку;
• при супутніх захворюваннях (наприклад, ІХС, ниркової недостатності);
• при наявних раніше труднощі з відлученням пацієнта від ШВЛ;
• у пацієнтів, яким потрібне проведення комплексної терапії на дому (інгаляції через небулайзер, оксигенотерапії);
• при низькому рівні життя і низької толерантності до фізичного навантаження.

Корекція газового складу крові при проведенні ШВЛ:

Відео: Лікування бронхіальної астми та ХОЗЛ у період загострення

• Пацієнти з хронічною гіпоксією і накопиченням вуглекислого газу більш толерантні до патологічних змін газів крові, ніж пацієнти з іншими причинами дихальної недостатності.
• При проведенні ШВЛ хворим з ХОЗЛ не потрібно досягнення нормального рівня РаСO₂ і РаO₂. Пацієнтів з хронічною гіпоксією і накопиченням вуглекислого газу (що підтверджують зміну газів крові або підвищення бікарбонатів при нормальному або майже нормальному рівні рН) не рекомендують переводити на спонтанне дихання, поки гази крові не досягнуть значень, характерних для даного хворого в стабільному стані. При 2-му типі дихальної недостатності навіть при проведенні ШВЛ необхідно підтримувати РаСO₂ на рівні 6-7,5 кПа і легку гіпоксію, що дозволить швидше перевести пацієнта на самостійне дихання.

Лікування причини загострення хронічної обструктивної хвороби легень

Інфекційне загострення:

• На це вказує поява гнійного мокротиння або збільшення кількості мокротиння.
• В інших випадках призначають амоксицилін всередину або внутрівенно- при нестабільному стані або відсутності ефекту від початкової терапії призначають цефуроксим внутрішньовенно з метою придушення резистентної Haemophilus spp.
• Слідують протоколами лікування, прийнятим в даному лікувальному закладі.

Пневмоторакс. При значному скупченні повітря в плевральній порожнині пацієнт потребує видалення повітря з або без постійного дренування плевральної порожнини.

Відео: M025 - Діагностика та лікування ХОЗЛ (скорочена демо)