Набряк легень, симптоми, лікування, причини, невідкладна допомога, ознаки

Симптоми і ознаки набряку легенів

Гостро виникло утруднення дихання, кашель, піниста, пофарбована кров`ю (рожева) мокрота.

Колапс, зупинка серця або шок.

Супутні симптоми можуть бути відображенням захворювання, що викликало набряк легенів

• Біль в грудях, відчуття серцебиття: ІХС / ГІМ, аритмія.
• Попередні епізоди задишки при навантаженні: ІХС, дисфункція лівого шлуночка.
• Олігурія, гематурія: гостра ниркова недостатність.
• Судоми, симптоми внутрішньочерепного крововиливу.

Причини набряку легенів

Діагноз «набряк легенів», або «серцева недостатність», не повинен звучати ізольовано. Для проведення цілеспрямованої терапії необхідно також брати до уваги причини, що призвели до розвитку даного стану.
При багатьох захворюваннях відзначають поєднання зазначених чинників (наприклад, при пневмонії, гіпоксії, ішемії міокарда).

Діагностика набряку легенів

Диференціальну діагностику перш за все слід проводити з загостренням (на тлі інфекції) ХОЗЛ (попередній анамнез, ослаблення дихання при аускультації з або без свистячого дихання, невелика кількість хрипів). Проведення диференціальної діагностики з даними станом на підставі клінічних проявів може бути скрутним.

Первинна швидка діагностика

При важкому стані пацієнта (неможливість говорити, гіпоксія, систолічний АТ lt; 100 мм рт.ст.) починають терапію, спрямовану на стабілізацію стану, ще до проведення детального обстеження.

Якщо стан пацієнта стабільний і / або якщо є сумніви в діагнозі, починають оксигенотерапію і вводять діуретик, до прийняття рішення про обсяг диференційованої терапії проводять повне клінічне обстеження і рентгенографію легенів.

Основні діагностичні критерії

• Наявність шкідливого чинника.
• Наростаюча задишка, що переходить у ядуху змішаного характеру (40-60 подихів у хв).
• Положення ортопное.
• Клекотливе дихання, чутне на відстані і при аускультації.
• Виражена тахікардія.
• Артеріальна гіпоксемія, резистентна до кислородотерапии.

Методи лабораторно-інструментального обстеження при набряку легенів

У всіх пацієнтів

• OAK, сечовина, електроліти, СРВ.
• Маркери пошкодження міокарда (КФК, МВ-фракція КФК, тропонін).
• Рентгенографія органів грудної клітини.
• Ехокардіографія (з або без чреспищеводной ехокардіографії).
• Гази артеріальної крові.

додаткові дослідження

• Скринінгові дослідження на наявність сепсису (посів мокротиння, сечі, крові).
• Холтерівське моніторування (аритмії).
• Коронарна ангіографія (ІХС).
• Катетеризація лівих і правих камер серця (в тому випадку, якщо ехокардіографія не дозволяє отримати адекватну інформацію про рівень тиску, наявності шунтування).
• Біопсія міокарда (підозра на міокардит, інфільтрацію).
• Радіоізотопна вентрикулография.

Причини набряку легенів

Слід виявити захворювання, що лежить в основі розвитку набряку легенів.

При наявності вологих хрипів, особливо крупнопузирчатих, вислуховуються над всією поверхнею легенів, завжди слід припустити розвиток некардіогенного набряку легенів. Він пов`язаний з підвищенням проникності капілярно-альвеолярних мембран без збільшення гідростатичного тиску крові в легеневих капілярах і характерний при розвитку РДСВ. Причини РДСВ численні: травми, опіки, шок будь-якого генезу, в тому числі токсико-інфекційний, інгаляція дратівливих газів і т. Д. Диференціальний діагноз з кардіогенний набряком легенів можливий, якщо врахувати наявність основного захворювання або виникнення ОДН через кілька годин після дії шкідливого чинника . Важливо відсутність анамнестичних, фізикальних та інструментальних ознак ураження серцевого м`яза. Для РДСВ характерні важка, погано коррегіруемая гіпоксемія, її рання поява.

Лікування набряку легенів

принципи лікування

1. Стабілізація пацієнта: усунути навантаження і почати диференційовану терапію.
2. Виявлення захворювання, що лежить в основі розвитку набряку легенів.
3. Гемодинамическая і респіраторна підтримка.
4. Оптимізація і початок проведення підтримуючої (розрахованої на тривалий час) терапії.

Стабілізація стану пацієнта

Пацієнта з набряком легенів необхідно госпіталізувати у відділення, де при необхідності можуть бути негайно розпочато реанімаційні заходи і забезпечено постійний моніторинг.

Пацієнта саджають в ліжку.

Призначають кисень 60-100% через лицьову маску (протипоказано при ХОЗЛ).

Якщо стан пацієнта вкрай важкий, слід запросити анестезіолога і проінформувати про таке пацієнта відділення інтенсивної терапії. Якщо задишка не зменшується на тлі проведених заходів (див. Нижче), пацієнт, швидше за все, потребує СДППД або ШВЛ.

Починають терапію аритмій, супроводжуваних нестабільною гемодинамікою (може знадобитися негайне виконання синхронізованою кардіоверсії).

Призначають такі препарати.

• Діаморфінр.
• Метокпопрамід.
• Фуросемід.

Забезпечують венозний доступ і беруть кров для екстреного проведення аналізу сечовини, електролітів і серцевих ферментів (в тому числі тропонина).

Якщо не показано проведення тромболізису, беруть артеріальну кров.

Якщо систолічний АТ gt; 90 мм рт.ст. і у пацієнта немає стенозу аортального клапана:

• сублінгвально призначають спрей нітрогліцерину (2 дози);
• починають інфузію внутрішньовенно нітрогліцерину 1-10 мг / год, підвищуючи швидкість інфузії кожні 15-20 хв під контролем АТ.

При зниженні артеріального тиску lt; 90 мм рт.ст. проводять лікування за принципами лікування кардіогенного шоку.

Повторно досліджують гази артеріальної крові і концентрацію калію в крові, якщо стан пацієнта погіршується або не стабілізується, або через 2 год, якщо стан пацієнта покращився, а в початковому аналізі були патологічні зміни.

Проводять моніторинг пульсу, артеріального тиску, частоти дихання, сатурації киснем за допомогою пульсоксиметра (при можливості отримання точних даних) і діурезу.

подальше лікування

Мета подальшого лікування - досягнення адекватної вентиляції та газообміну, стабільної гемодинаміки і корекція усунених чинників, що спровокували розвиток набряку легенів.

Оцінюють функції дихальної системи пацієнта

• Чи потребує пацієнт в респіраторної терапії.

Оцінюють стан гемодинаміки

• Чи є у пацієнта шок.

Виявляють причини, що викликали набряк легенів.

Стани, що вимагають специфічного лікування:

• гостро виникла недостатність аортального і мітрального клапанів;
• перевантаження рідиною;
• ниркова недостатність;
• важка анемія;
• гипопротеинемия;

Якщо стан пацієнта залишається нестабільним і / або спостерігають подальше погіршення, роблять такі дії.

Оцінка функцій органів дихання

Свистяче дихання може бути обумовлено інтерстиціальним набряком легенів. При наявності бронхіальної астми в анамнезі призначають через небулайзер інгаляцію сальбутамолу, іпратропію броміду (500 мкг) і внутрішньовенно вводять гідрокортизон. Оцінюють необхідність проведення постійної інфузії аминофиллина. Це дозволить усунути бронхоспазм, а також зменшить вираженість набряку слизової оболонки бронхів за рахунок відтоку крові в систему великого кола кровообігу на тлі дилатації судин великого кола кровообігу. Однак може спостерігатися наростання тахікардії і аритмогенного ефект, а також зниження концентрації іонів калію (додатково призначають препарати калію для підтримки його концентрації на Рівні 4-5 ммоль / л).

Показання для проведення респіраторної терапії:

• Втома і прогресуюче утруднення дихання.
• Стійка гіпоксія з РАВ₂ lt; 8 кПа.
• підвищення Расо₂.
• Стійкий або прогресуючий ацидоз (рН lt; 7,2).

СДППД. Проведення даного методу респіраторної терапії можливо у пацієнтів у свідомості без гіпотензії, з зберіганню захисними рефлексами дихальних шляхів і здатних розвинути адекватні дихальні зусилля.
Іноді потрібне проведення ендотрахеапьной інтубації і ШВЛ, при цьому необхідно забезпечити невеликий рівень позитивного тиску в кінці видиху (ПДКВ).

Як можна раніше слід проконсультуватися про подальше плані ведення пацієнта з анестезіологом або фахівцем відділення інтенсивної терапії.

Загальний підхід включає поєднання діуретиків, вазодилататорів з або без використання інотропних препаратів. Пацієнтів можна розділити на 2 групи:

• пацієнти з шоком;
• пацієнти зі стабільною гемодинамікою.

Пацієнти з систолічним АТ менше 100 мм рт.ст.

Пацієнти з початком (або вираженим шоком). Найчастіша причина - кардіогенний шок, але слід пам`ятати і про Некардіогенний причини (наприклад, РДСВ, септичний шок).

Оптимальний моніторинг і оцінка: катетеризація центральної вени з або без катетеризації легеневої артерії, катетеризація артерії. Переважно виробляти катетеризацию внутрішньої яремної вени в зв`язку з меншим ризиком виникнення пневмотораксу.

Орієнтуються на рівень ДЗЛК для оцінки стану ОЦК у пацієнта. ДЗЛК lt; 10 мм рт.ст. вказує на зменшення венозного повернення (діагноз «набряк легенів» помилковий, у пацієнта може бути септичний шок на тлі двосторонньої пневмонії).

Чи необхідно проведення термінового хірургічного втручання при наявності механічної причини утруднення кровотоку?

Терміново виконують ехокардіографію для виключення:

• дефекту міжшлуночкової перегородки і гострої виникла недостатності мітрального клапана у пацієнтів з нещодавно перенесеним ГІМ з або без новопосталих шумів;
• дисфункція протезів клапанів серця (пошкодження або інфекція) або давно існуючий порок мітрального або аортального клапанів, що вимагає хірургічного лікування.

Як можна раніше слід звернутися за консультацією до кардіолога або кардіохірурга. Вибір инотропного препарату визначає клінічний стан пацієнта і частково характер захворювання, що призвів до розвитку набряку легенів.

Лікування септичного шоку описано в багатьох розділах цього посібника.

Систолічний АТ 80-100 мм рт.ст. і холодні шкірні покриви кінцівок: починають терапію з інфузії добутаміну, підвищуючи дозу до максимальної дози і підвищення артеріального тиску gt; 100 мм рт.ст. Можливо поєднання з допаміном. Однак позитивна дія даних препаратів може нівелюватися тахікардією та артеріальною гіпотензією на тлі системної вазодилатації. Інгібітори фосфодіестерази (еноксімон або милринон) допустимо призначити при неефективності добутаміну.

систолічний АТ lt; 80 мм рт.ст. .: внутрішньовенно струменево повільно вводять адреналін і при необхідності введення повторюють.

• Допамін надає судинозвужувальну дію додатково до прямого і непрямого инотропному ефекту і може бути призначений у високій дозі, якщо АТ залишається низьким. Однак допамін підвищує тиск в судинах легенів, тому його бажано призначати разом з вазодилататорами (наприклад, нітропрусидом натрію або гідрапазіном) за умови нормалізації артеріального тиску (див. Нижче). Слід остерігатися виникнення аритмії.
• Інфузія адреналіну може бути проведена як альтернативний спосіб інотропної підтримки. При нормалізації артеріального тиску для придушення прессорного впливу допаміну призначають такі вазодилататори, як нітропрусид натрію, гідрапазін або нітрогліцерин. Допамін можна поєднувати з добутаміном і / або інгібіторами фосфодіестерази, особливо при недостатності скоротливої функції шлуночків.

Аортальна балонна контрапульсація проводиться з або без введення інотропних препаратів у разі потенційно оборотних причин набряку легенів і шоку (наприклад, при ішемії міокарда, дефекті міжшлуночкової перегородки, гостро виникла мітральної регуляції).

Може знадобитися повторне введення діуретиків.

Пацієнти з сістоліческімАД нижче 100 мм рт.ст.

Можна повторно ввести діуретик.

Постійна інфузія нітрогліцерину з підвищенням дози кожні 15-20 хв під контролем систолічного артеріального тиску.

Інгібітори АПФ призначають за умови адекватного артеріального тиску і відсутності протипоказань (наприклад, активація ренін-ангіо-Тензін системи або ниркова недостатність). Артеріальні вазодилататори (нітропрусид або гідрапазін) можуть бути призначені в поєднанні з нітратами або замість них (з або без інгібіторів АПФ) у пацієнтів з адекватним АТ. Для запобігання неадекватною гіпотензії необхідний постійний інвазивний моніторинг АТ.

тривале лікування

При відсутності протипоказань починають з інгібіторів АПФ, підвищуючи дозу по можливості до максимально рекомендованої.

Якщо інгібітори АПФ протипоказані або пацієнт їх погано переносить, обдумавают призначення поєднання гидралазина і таблетованих форм довготривалих нітратів.

Якщо пацієнт вже отримує високі дози діуретиків та інгібіторів АПФ, до терапії можна додати спіронолактон.

У стабільних пацієнтів і ослабленням функції лівого шлуночка -адреноблокатори мають значний прогностичним перевагою в плані зменшення летальності та симптоматики (зверніть увагу! Починають з мінімальної дози і поступово збільшують кожні 2 тижні на тлі регулярного контролю). Призначають бісопролол, карведилол або метопролол.

Слід переконатися, що будь-який наявний у пацієнта порушення ритму піддається лікуванню.

Як симптоматичний засіб можна використовувати дигоксин.

Обмірковують необхідність установки багатокамерного водія ритму (бівентрікулярной) у людей з тяжкою дисфункцією лівого шлуночка, широким комплексом QRS і мітральної регургітацією за даними ехокардіографії.

Пацієнтам з фібриляцією передсердь і ослабленням функції лівого шлуночка потрібно призначення тривалої антикоагулянтної терапії.

Пацієнтам молодше 60 років з тяжкою незворотною дисфункцією лівого шлуночка і важким станом потрібна пересадка серця.

Набряк легень: специфічні стани

Діастолічна дисфункція лівого шлуночка

У типових випадках виникає у літніх хворих, які страждають гіпертензією і мають гіпертрофію лівого шлуночка, при якій спостерігають недостатнє розслаблення шлуночків в діастолу. У пацієнтів виявляють важку артеріальну гіпертензію, набряк легенів при нормальній систолічної дисфункції лівого шлуночка.

При тахікардії коротшає час діастолічного наповнення. шлуночки під час діастоли залишаються «жорсткими», тиск в легеневій артерії підвищується і виникає набряк легенів (при фібриляції передсердь ситуація ускладнюється тим, що кількість крові, що надходить з передсердь в їх систолу, зменшено).

Лікування полягає в контролі гіпертензії шляхом внутрішньовенного введення нітратів (і / або нітропрусиду), блокаторів повільних кальцієвих каналів та селективних -адреноблокаторів (наприклад, карведилолу).

перевантаження рідиною

Зазвичай ефективні стандартні заходи.

У ряді обставин може знадобитися катетеризація вени.

Слід упевнитися, що у пацієнта немає анемії. Витягають 500 мл крові через шірокопросветние венозний катетер, при необхідності процедуру повторюють.

Якщо у пацієнта є анемія (наприклад, при нирковій недостатності) і стан його надзвичайно нестабільне, розглядають проведення гемодіалізу.

Діагностована (або недіагностована) ниркова недостатність

Поки у пацієнта не розвинулася постійна анурія, на додаток до стандартної терапії потрібно внутрішньовенне введення фуросеміду в дозі більшій (до 1 г при швидкості введення 4 мг / хв).

При відсутності ефекту від діуретиків, а також в разі повної впевненості в розвитку анурії потрібне проведення діалізу.

За відсутності в анамнезі у пацієнта ниркової недостатності слід направити діагностичний пошук на виявлення викликав її захворювання.

анемія

Серцева недостатність може маніфестувати або посилюватися на тлі важкої анемії. Тому корекція анемії може призводити до клінічного поліпшення.

Зазвичай не потрібне переливання крові, поки гемоглобін підтримується на рівні більше 90 г / л, якщо немає загрози виникнення кровотечі. Гемоконцентрації і підвищення рівня гемоглобіну в даному випадку буде сприяти зменшенню клінічних проявів набряку легенів.

При наявності даних про те, що анемія ускладнює перебіг набряку легенів, потрібно гемотрансфузія, перед проведенням якої необхідно домогтися адекватного діурезу. Трансфузік слід здійснювати повільно з веденням фуросеміду після кожної дози.

гипопротеинемия

Критичний рівень тиску в легеневій артерії, при якому виникає набряк легенів, залежить від концентрації альбуміну в плазмі і розраховується за формулою [концентрація альбуміну в плазмі (г / л) х 0,57].

Терапія полягає в призначенні діуретиків, спіронолактону (при наявності вторинного гіперальдостеронізму), обережному відшкодування альбуміну та усунення причини, що призвела до розвитку гіпопротеїнемії.