Постінфарктний дефект

Клінічні прояви включають швидке погіршення стану з появою грубого пансистолическим шуму (з епіцентром в області нижньої третини грудини зліва), зниженням перфузії і набряком легенів. Відсутність шуму при низькому серцевому викиді не виключає наявність ДМШП.

діагностика

• ЕхоКГ: дефект може візуалізувати на двомірної ЕхоКГ і при кольоровий допплерометрії, яка виявляє скидання крові зліва направо. Передній інфаркт поєднується з верхівковим ДМШП, нижній - з базальним ДМШП. Відсутність ознак скидання за даними ЕхоКГ не виключає ДМШП.
• Катетеризація легеневої артерії (особливо при відсутності можливості для проведення ЕхоКГ або сумнівних її результатах): підвищення сатурації крові при переході з правого передсердя підтверджує наявність скидання.

Гостра постинфарктная мітральна недостатність

• Мітральна недостатність, зумовлена ішемічної дисфункцією сосочкових м`язів або їх частковим розривом, спостерігається на 2-10-е добу після ІМ. Повний розрив викликає гостру мітральнийнедостатність, яка зазвичай призводить до смерті.
• Найчастіше зустрічається при нижньому ІМ (заднемедіальном сосочковая м`яз), ніж при передньому (переднебоковая сосочковая м`яз).
• Нерідко зустрічається безсимптомна мітральна недостатність, її слід підозрювати у будь-якого пацієнта при появі непояснених порушень гемодинаміки в ранньому постінфарктному періоді.
• Діагностують за допомогою ЕхоКГ. При важкої мітральноїнедостатності катетеризація виявляє підвищення тиску з вираженими хвилями v.

лікування

• Вазодилататори (як правило, нітропрусид натрію) повинні призначатися якомога раніше при можливості моніторингу гемодинаміки.
• Може знадобитися штучна вентиляція.
• Термінова консультація хірурга для проведення оперативного втручання.

Відео: ДМШП

Псевдоаневризма і розрив вільної стінки серця

• Зустрічається у 6% пацієнтів з ІМПБТ і веде до раптової смерті в 2/3 випадків.
• У частини пацієнтів проявляється підгостро у вигляді кардіогенного шоку, що дає деякий час для надання допомоги.
• Діагноз в підгострих випадках встановлюють на підставі клінічних ознак скупчення ексудату в перикарді, тампонади, а також на підставі даних ЕхоКГ.
• У пацієнтів, які отримували ранній тромболізис, ризик розриву нижче.
• Стабілізація стану пацієнта проводиться так само, як при кардіогенному шоці. Терміново потрібна консультація хірурга для вирішення питання про оперативну реконструкції.

Викликаний кокаїном інфаркт міокарда

• Частота викликаних кокаїном випадків ІМ, дисфункції лівого шлуночка і аритмій збільшується.
• Було встановлено, що у 14-25% молодих пацієнтів, що надходять до відділень невідкладної допомоги з нетравматичної болем в грудній клітці, в крові виявляють кокаїн і його метаболіти.

У 6% з цієї групи спостерігають підвищення серцевих ферментів (дані США).

Характеристики більшості пацієнтів: молодий вік, приналежність до неевропеоідной раси, чоловіча стать, курільщікі- інших факторів ризику ІХС зазвичай немає.

діагностика

• Може бути утруднена, тому такий діагноз слід підозрювати у будь-якого молодого пацієнта з дискомфортом у грудній клітці при низькому ризику розвитку ІХС.
• Біль у грудній клітці розвивається зазвичай через 12 годин після вживання наркотику. Повторні епізоди болю можуть виникати через 24-36 год за рахунок довготривалих активних метаболітів.
• ЕКГ: патологічна, з безліччю неспецифічних змін реполяризації в 80% випадків, приблизно в 40% випадків спостерігають зміни, характерні для ІМПбГ, що вимагають реперфузии.
• Біохімічні маркери ушкодження міокарда можуть бути оманливими, тому що у більшості пацієнтів підвищується КФК внаслідок рабдоміолізу. Тропонин Т і тропонин I грають більш важливу роль для підтвердження пошкодження міокарда.

лікування

Загальні заходи:

• Такі ж, як і при ІМ: кисень, 5-10 л за відсутності протипоказань, знеболювання, аспірин.
• Нітрогліцерин: вводять в дозі більшій внутрішньовенно (понад 10 мг / год), дозу титрують відповідно до симптомами і гемодинамічним відповіддю.
• Бензодіазепіни призначають для зменшення відчуття страху.

Препарати другого ряду:

Відео: Постінфарктна Аневризма В області верхівки лівого ж-ка

• Верапаміл призначають у високих дозах. Виявляє подвійну дію: знижує навантаження на серце, тим самим відновлюючи баланс між надходженням кисню і потребою в ньому, а також усуває коронарну вазоконстрікаік. Призначають з обережністю в дозі 1-2 мг на одне введення внутрішньовенно болюсно при постійному контролі гемодинаміки. Потім призначають високу дозу всередину на добу при останньому прийомі кокаїну не менше 72 год назад (80-120 мг три рази на день).
• Фентоламин - а-адренергический антагоніст, швидко усуває викликану кокаїном вазоконстрикцию (при необхідності повторити). Може використовуватися в комбінації з верапамілом.
• Лабеталол володіє як -, так і -адренергічної активністю, призначають після верапамілу і фентоламина якщо у пацієнта зберігається гіпертензія. Ефективний при викликаної кокаїном гіпертензії, але не впливає на коронарну вазоконстрикцію.
• Реперфузійна терапія: доказів ефективності тромболізису недостатньо, так як він закінчується, як правило, несприятливим результатом у вигляді геморагічних ускладнень, зумовлених гіпертензією. Якщо пацієнтові не стає краще після проведення заходів першого ряду, призначення верапамілу і фентоламина, необхідно терміново провести коронарну ангіографію, а потім і 4KB при необхідності (ознаки тромбозу або оклюзії судини). При відсутності можливості для проведення ангіографії допустима тромболітична терапія.
• УВАГА! Чисті -адреноблокатори (наприклад, пропранолол) призначати не можна. Вони посилюють коронарну вазоконстрикцію, тому що не блокують а-адренорецептори.

Брадіарітміі і показання до кардиостимуляции

Минуща або ізольована БПНПГ / БЛНПГ не вимагає кардиостимуляции (при стабільній гемодинаміці і відсутності переходу блокади на більш високу ступінь). Поява двухпучковой блокади або блокади ніжки пучка Гіса в поєднанні з атріовентрикулярною блокадою I ступеня в залежності від клінічної картини може зажадати профілактичної кардиостимуляции. Навіть при наявності показань до кардиостимуляции РЕПЕРФУЗІЙНИХ терапію відкладати не можна. Катетеризація вени (стегнової або внутрішньої яремної) повинна бути проведена відразу, катетер для кардіостимуляції може бути введений пізніше. В якості тимчасових заходів можна використовувати непостійну зовнішню кардиостимуляцию, атропін (300 мкг) і ізопреналін.

постінфарктний брадиаритмии

Атріовентрикулярна блокада I ступеня:

• Часто зустрічається, лікування не потребує.
• Значне подовження інтервалу PR (більше 0,20 с) є протипоказанням до застосування -адреноблокаторів.

Атріовентрикулярна блокада II ступеня:

Відео: Аневризма лівого шлуночка. Постінфарктній дефект міжшлуночкової перегородки

• Ознака обширного інфаркту з поразкою провідних шляхів. У цій групі пацієнтів смертність вища.
• Блокада по типу Мобитц I - проходить самостійно. Проявів немає. Зазвичай не вимагає специфічного лікування. При появі симптомів або підвищення ступеня необхідна тимчасова кардиостимуляция.
• Блокада по типу Мобитц II, 2: 1, 3: 1 - підлягає тимчасовій кардиостимуляции, незалежно від того, розвивається або не розвивається блокада серця.

Атріовентрикулярна блокада III ступеня:

• При нижньому ІМ може бути транзиторною і не вимагає тимчасової кардіостимуляції, поки немає ознак гемодинамічної нестабільності або уражень ритму менше 40 в хвилину.
• Тимчасова кардиостимуляция потрібно при поєднанні з переднім або нижнім ІМ з нестабільною гемодинамікою.

Постінфарктна гіпотензія і шок

Основні принципи ведення пацієнтів з гіпотензією при ІМ:

• Якщо у пацієнта достатнє кровопостачання периферичних органів і тканин, медикаментозна терапія не показана.
• По можливості необхідно усунути аритмію, гіпоксію або ацидоз.
• Терміново призначити ЕхоКГ для виключення механічної причини гіпотензії (наприклад, мітральноїнедостатності, аневризми шлуночка), що вимагає термінового оперативного втручання.

Гіпотензія з набряком легенів:

• Забезпечити центральний венозний доступ: катетеризація внутрішньої яремної вени краще, якщо пацієнт отримував тромболітичної терапії.
• Призначають інотропним препарати.
• Подальший інвазивний моніторинг гемодинаміки, якщо є можливість.
• Забезпечити оптимальний тиск наповнення, керуючись фізичними ознаками, тиском діастоли в легеневій артерії або тиском заклинювання легеневих капілярів. Виражена мітральна недостатність може проявлятися великими хвилями v на графіку тиску заклинювання і підвищеним кінцево-діастолічним тиском в лівому шлуночку.
• Забезпечити швидку коронарну реперфузію (якщо до цього вона не була проведена) за допомогою тромболітичної терапії або первинного 4KB, якщо є така можливість.
• Аортальна балонна контрапульсація може забезпечити стабілізацію стану до проведення 4KB.

Гіпотензія без набряку легенів:

• Слідство інфаркту правого шлуночка або гіповолемії.

діагностика

• Слід перевірити пульсацію яремних вен і тиск у правому передсерді. Вони будуть низькими при гіповолемії і високими при інфаркті правого шлуночка.
• Інфаркт правого шлуночка на ЕКГ спостерігають при нижньому ІМ у вигляді підйомів сегмента ST (V3R-V4R).

лікування

• Серцевий викид в будь-якому випадку збільшується при підвищенні обсягу плазми. Вводять 100-200 мл колоїдного розчину протягом 10 хв і повторно перевіряють рівень тиску.
• При незначному підвищенні тиску і відсутності набряку легенів проводять повторне введення.
• Інвазивний моніторинг гемодинаміки з катетеризацією легеневої артерії (катетером Свана-Ганц) необхідний для підтвердження того, що гіпотензія не пов`язана зі зниженням тиску наповнення лівих камер серця.
• Починають введення інотропних препаратів якщо АТ залишається низьким, незважаючи на адекватний рівень тиску наповнення.
• Призначати нітрати внутрішньовенно і діуретики слід з обережністю, так як веноділатаціі погіршує наповнення шлуночків і посилює гіпотензію.