Атріовентрикулярна блокада: ступеня, лікування, симптоми

Найбільш частими причинами, що призводять до даної патології, служать ІХС, вікові зміни з розвитком фіброзу провідної системи, кальцифікація клапана при аортальному стенозі, вроджена патологія, кардіоміопатія, гіпотермія, гіпотиреоз, травма, променева терапія, інфекції, хвороби сполучної тканини, саркоїдоз, прийом антиаритмічних препаратів.

Високий ступінь АВ-блокади внаслідок слабкої відповіді шлуночків може призводити до стійкої брадикардії або сімпатомним паузам. Паузи (інтервали R-R) lt; 3 з пацієнт не відчуває (особливо вночі).

I ступінь атріовентрикулярної блокади

АВ-блокада I ступеня. Після кожного Р-зубця правильної форми слід комплекс QRS, але PR-інтервал більше норми (gt; 0,20 сек).

АВ-блокада I ступеня здатна бути фізіологічної у молодих пацієнтів з яскраво вираженою ваготоніческой реакцією нервової системи і у добре тренованих спортсменів. АВ-блокада I ступеня рідко симптомно і не вимагає лікування-однак доцільно подальше обстеження, коли дана патологія може поєднуватися з іншим захворюванням серця або виникати внаслідок лікарських препаратів.

Час проведення імпульсів до шлуночків збільшено. Якщо ширина комплексу QRS не змінена, блокада проведення виникла в атріовентрикулярному вузлі. При наявності аберації, що видно по комплексу QRS (присутній БЛНПГ або БПНПГ), блокада могла виникнути як в атріовентрикулярному вузлі, так і на рівні провідної системи Гіса-Пуркіньє.

II ступінь атріовентрикулярної блокади

АВ-блокада II ступеня. Після нормальних Р-зубців слідують комплекси QRS, але не врешті-решт. Існують 3 типи:

Тип Мобитц I АВ-блокади II ступеня: PR-інтервал поступово подовжується з кожним скороченням до тих пір, поки передсердний імпульс не заблокують і соотвтетсвующій йому комплекс QRS буде відсутній (феномен Венкебаха) - проведення АВ-вузла відновлюється з наступного удару, і послідовність подій повторюється.

Тип Мобитц I АВ-блокади II ступеня здатна бути фізіологічним у молодих пацієнтів і у спортсменів. Блокада виникає в АВ-вузлі приблизно у 75% пацієнтів з вузьким комплексом QRS і в інфранодальних зонах в спокої. У разі повної блокади, зазвичай виникає заміщає вузловий ритм. В даному випадку лікування залежить від симптомно брадикардії і аналізу причин (оборотні причини повинні бути виключені). Лікування полягає в імплантації кардіостимулятора, який також несе користь і у асимптомних пацієнтів з I типом Мобитц при інфранодальном рівні блокади, діагностованою за допомогою електрофізіологічного дослідження, проведеного з приводу інших причин.

Тип Мобитц II АВ-блокади II ступеня: PR-інтервал залишається постійним. Передсердні імпульси переривчасто блокуються, і деякі комплекси QRS не видно на ЕКГ зазвичай в періодичному циклі кожного третього (5: 1 блок) або четвертого (4: 1 блок) Р-зубця.

Тип Мобитц II АВ-блокади II ступеня завжди є патологією. Пацієнти можуть бути асимптомного. Пацієнти перебувають у групі ризику розвитку субтотальной або повної АВ-блокади, коли заміщує ритмом може бути ідіовентрікулярний - занадто повільний і, відповідно, ненадійний для підтримки системного кровообігу. Тому необхідна імплантація кардіостимулятора.

У далеко зайшла ступеня АВ-блокади II ступеня кожен другий (або більше) Р-зубець блокований.

Розрізнити Мобитц тип I і II досить важко, тому що не проводяться два Р-зубця поспіль. Оскільки важко передбачити ризик повної АВ-блокади, необхідна імплантація кардіостимулятора.

Тип Мобитц I (Венкебах). На ЕКГ відзначають збільшення інтервалу PR, аж до зникнення шлуночковогокомплексу. Перший інтервал PR після блокованого зубця Р найкоротший. Довжина інтервалу RR різна. Причина розвитку блокади полягає в змінах атріовентрикулярного вузла.

Тип Мобитц II. ЕКГ показує фіксоване співвідношення зубців Р з комплексами QRS 2: 1, 3: 1 4: 1. В основному блокада розвивається в пучку Гіса- часто виявляють комплекси QRS з аберрантним проведенням.

III ступінь атріовентрикулярної, повної блокади

АВ-блокада III ступеня. АВ-блокада повна.

Відсутність електричної взаємозв`язку між передсердями і шлуночками, немає взаємозв`язку між Р-зубцями і комплексами QRS (АВ-дисоціація). Серцева діяльність підтримується заміщує вузловим або идиовентрикулярного ритмом. Заміщають ритми, мають вигляд вузьких комплексів QRS, відносно швидкі і надійно підтримують ЧСС, супроводжуються легкою симптоматикою. Заміщають ритми нижче біфуркціі пучка Гіса - ритми з широкими комплексами QRS, повільні і нездатні для підтримки ЧСС, супроводжуються більш серйозними сімптомамі.Сімптоми включають АВ-дисоціацію, такі як гарматні хвилі а, коливання артеріального тиску, зміни 1-го тону серця. Ризик непритомності внаслідок асистолії і раптової смерті вище при повільних заміщають ритмах.

Більшості пацієнтів потрібно імплантація кардіостимулятора. При виникненні блокади внаслідок антиаритмічнихпрепаратів слід припинити прийом даної терапії, іноді може знадобитися тимчасова кардиостимуляция. Блокада, обумовлена нижнім інфарктом міокарда (ІМ, зазвичай призводить до дисфункції АВ-вузла і може вирішитися при введенні атропіну або пройти самостійно через кілька днів. Блокада внаслідок переднього ІМ найчастіше призводить до поширеного некрозу серцевого м`яза і вимагає негайної імплантації трансвеноеного кардіостимулятора в поєднанні з тимчасової стимуляцією при необхідності. Спонтанне дозвіл блокади може мати місце, але вимагає оцінки стану АВ-вузла і інфранодального проведення.

Більшість пацієнтів з вродженою АВ-блокадою III ступеня має замісник вузловий ритм з адекватною частотою, імплантація кардіостимулятора потрібно до досягнення ними середнього віку. Менш часто у пацієнтів з вродженою АВ-блокадою є повільний заміщає ритм, що вимагає постійної кардіостимуляції з молодого віку, можливо, навіть з дитинства.

Стан, при якому відсутня проведення імпульсів до шлуночків. На ЕКГ виявляють дисоціацію між зубцями Р і комплексами QRS. Ритм визначають нижележащие водії ритму Вузькі комплекси QRS вказують на наявність блокади атріовентрикулярного вузла. Водієм ритму стає пучок Гіса, оскільки він більш стабільний, ніж дістапьно розташовані ділянки провідної системи Широкі комплекси QRS пов`язані з блокадою нижче рівня вузла і включенням дистальних шлуночкових водіїв ритму. Прогноз при цьому гірше.

Причини атріовентрикулярної блокади

• Ішемія або ІМ.
• Лікарські препарати ( -адреноблокатори, дігоксин, антагоністи повільних кальцієвих каналів).
• Фіброз серцевої провідної системи (синдроми Ленегра і Лева).
• Травма серця або недавня операція на серці.
• Гіпотиреоз (рідко тиреотоксикоз).
• Гіпотермія.
• Гіперкаліємія.
• Гіпоксія.
• Поразка клапанів серця.
• Міокардит при дифтерії, вірусних інфекціях, хворобі Шагаса, гострої ревматичної лихоманці.
• Нейром`язові захворювання.
• Системні захворювання, характерні для сполучної тканини.
• Кардіоміопатії (гемохроматоз, амілоїдоз).
• Гранульоматозне захворювання.
• Вроджена атріовентрикулярнаблокада.
• Вроджена патологія серця (ДМПП, синдром Ебштейна, відкритий аортальний проток).

Діагноз по ЕКГ

ФП і повна АВ-блокада

• • Ні Р-зубців.
• • Часто груба, переривчаста изолиния - хвилі F.
• • Регулярний заміщає шлуночковий ритм - QRS може бути вузьким і широким.
• • Диференціальний діагноз: вузлова брадикардія.

Тріпотіння передсердь з АВ-блокадою високого ступеня

• • Пилкоподібня вихідна лінія (хвилі F), особливо в нижніх відведеннях.
• • Хвилі F: QRS зазвичай gt; 4: 1

невідкладні заходи

• Лікувати будь-які причини, що призводять до розвитку захворювання (гострий ІМ, передозування ліками, відхилення в концентраціях електролітів).
• Припинити прийом будь-яких засобів, що призводять до уповільнення ритму серця.
• Атропін (1 мг внутрішньовенно).
• Тимчасова електрокардіостимуляція потрібно тільки при зниженому серцевому викиді, АТ або повторних непритомності. При повільному желудочковом ритмі з помірною або рідкісної симптоматикою пацієнта слід спостерігати, перш ніж прийняти рішення про імплантацію постійного електрокардіостимулятора.

Прогноз і подальші заходи

• Скасувати антиаритмічні препарати, здатні погіршити стан пацієнта.
• При незворотною АВ-блокаді високого ступеня, пов`язаної з патологією системи Гіса-Пуркіньє, показник смертності високий і звичайно потрібно імплантація постійного кардіостимулятора незалежно від наявності симптомів.