Порушення провідності серця, блокада серця, ніжок, лікування, симптоми, причини

Залежно від ділянки ускладнення або припинення проведення, розрізняють:

1. атриовентрикулярную блокаду з ураженням пучка Гіса;
2. внутрішньошлуночкову блокаду-ніжок пучка і кінцевих розгалужень;
3. синусового-предсердную (сино-аурікулярную) блокаду.

Остання форма з клінічної точки зору не має великого значення.

Часткова атріовентрикулярнаблокада зводиться:

1. або тільки до подовження часу проведення по пучку з відповідним подовженням інтервалу Р-R на електрокардіограмі понад 0,2 секунди до 0,3, навіть 0,4, рідко більше при непорушеному темпі і ритмі скорочень шлуночків;
2. або до ще більшого порушення проведення з випаданням окремих шлуночкових скорочень.

Блокада може бути різного ступеня, дивлячись по співвідношенню частоти зубців Р і комплексів QRS. Часто інтервал Р-R прогресивно наростає і призводить до випадання окремих шлуночкових скорочень (періоди Самойлова-Венкебаха). Може спостерігатися атріовентрикулярна блокада щодо 4: 3 або 6: 5, коли, отже, на кожні 4 або відповідно 6 скорочень передсердь доводиться 3 або відповідно 5 скорочень шлуночків, причому на серце і артеріальному пульсі відзначають систематичні випадання. Більш різке порушення провідності типу 2: 1 або навіть 4: 1 може привести до брадикардії з правильним чергуванням артеріального пульсу і скорочень серця, коли кожного удару пульсу на променевої артерії відповідають три, чотири і т. Д. Підйому венного пульсу, т. Е. регулярно тільки один з трьох, чотирьох і т. д. передсердних імпульсів переходить на шлуночок (ізольовані скорочення передсердь можуть, як виняток, вислуховувати як глухі віддалені тони).
Повна атріовентрикулярна блокада веде до автоматизму шлуночків (идиовентрикулярного ритму) з властивим йому скороченням шлуночків близько 40-30 разів на хвилину. Передсердя при цьому скорочуються нормальне число раз-близько 75-власним, незалежним ритмом синусового вузла. При фізичній роботі, лихоманці скорочення передсердь, як і в нормі, частішає, шлуночковий же ритм залишається незмінно таким же рідкісним (передавання з передсердь на шлуночки повністю припинена).
При уважному огляді шийних вен і одночасному дослідженні пульсу променевої артерії можна відзначити між рідкісними ударами артеріального пульсу пульсацію вен і час від часу без правильного чергування дуже високі підйоми пульсової хвилі на шийних венах від «закупорки» передсердь, коли скорочення передсердь і шлуночків випадково опиняються одночасними, і праве передсердя, скорочуючись при закритому тристулковому клапані, відкидає кров назад в Вени при цьому на серце вислуховується особливо гучний описаний Стражеско «гарматний» тон (на електрокардіограмі при цьому зубець Р частіше безпосередньо передує зубця R). Як виняток вдається вислухати і тихі, як би віддалені, ізольовані передсердні тони.

При повній блокаді можуть наступити напади з втратою свідомості і судомами-так званий синдром Адамс-Стокса.

Блокада ніжок атріовентрикулярного пучка веде до уповільненого охопленням хвилею збудження відповідного шлуночка, початкова частина шлуночкового комплексу уширяется (QRS більше 0,12 секунди), вона висока, деформована, з зазублинами і вузлуваті. Зубець Т високого вольтажу і має напрямок, протилежне головному зубця початкової частини шлуночкового комплексу, причому часто виникає безпосередньо з QRS. Обидві ніжки часто вражаються одночасно, але в різному ступені.
При блокаді лівої ніжки в першому відведенні початковий шлуночковий зубець представлений високим зубцем R.
Інтервал S-Т найчастіше зміщений, а зубець Т звернений верхівкою в сторону, протилежну основного зубця комплексу QRS.
При блокаді правої ніжки найбільш типові. зміни шлуночковогокомплексу зводяться до наступного: в першому відведенні найбільший зубець початкової частини шлуночкового комплексу представлений зубцем R, а в третьому відведенні-зубцем R.
Зубець Т звернений вершиною в протилежному на правлінні до найбільшого зубця в початковому комплексі QRS.
У випадках так званої блокади кінцевих розгалужень провідної системи (арборізаціонной блокади) знаходять низький вольтаж шлуночкових Клінічно блокада ніжки не проявляється порушенням ритму серця-часто має місце ритм галопу, пов`язаний з неодночасним скороченням шлуночків (поздовжня дисоціація серця). У наявності можуть бути ознаки ураження м`яза серця взагалі, а саме: розширення серця, шуми, які спостерігаються при відносній (м`язової) мітральноїнедостатності, а також рентгенологічне вказівку на склероз аорти і т. Д.

{Module дірект4}

Відео: Блокада правої ніжки пучка Гіса

порушення провідності спостерігаються при ряді захворювань. Повна атріовентрикулярна блокада і блокада ніжок найчастіше бувають у чоловіків 50-70-річного віку при атеросклеротичному кардіосклерозі внаслідок порушення харчування провідної системи, рідше внаслідок склеротичного рубця. При сифілітичною аорти блокада частіше виникає на грунті супутнього атеросклерозу і лише виключно рідко внаслідок гуми перегородки.
Різні інфекції (особливо ревматизм, дифтерія, рідше пневмонія, скарлатина, грип та ін.) Можуть викликати часткову атриовентрикулярную блокаду, зазвичай у вигляді подовження інтервалу Р-R, як правило, тимчасовий характер. Ритм галопу при гострому міокардиті майже завжди залежить від подовження передсердно-шлуночкової провідності. При дифтерії блокада ніжки має важке прогностичне значення. Казуїстично рідко повна блокада виникає після поранень або буває вродженою, як правило, у хворих з незарощення міжшлуночкової перегородки.
Порушення провідності посилюються при погіршенні харчування серця у випадках тахікардії, декомпенсації, асфіксії, під впливом дигіталісу (одна з причин, чому дигиталис протипоказаний при інфекційних міокардитах, включаючи ревмокардит). Мають значення і вагусні впливу, але переоцінювати їх роль не слід, навіть якщо після атропіну провідність дещо покращується, так як одночасно з неврогенні, вагусним фактором може бути і анатомічне, стійке, ураження серця.

Прогноз порушень провідності визначається тяжкістю і оборотністю основного захворювання. Атеросклеротичні процеси схильні до прогресування, гостроінфекційного поразки міокарда можуть проходити безслідно. Навіть повна блокада, як, наприклад, вроджена аномалія, при здоровому міокарді допускає фізичну роботу, так як серце пристосовується і до значної брадикардії.
Небезпеку становлять періоди надмірної брадикардії, близько 10 і менш ударів в хвилину, особливо періоди переходу від часткової до повної блокади, коли може настати повна зупинка шлуночків (пред-автоматична пауза) або мерехтіння їх і пропадає пульс. Хворий стає смертельно блідим, потім синюшним, втрачає свідомість-погляд стеклянеет, з`являються судоми м`язів обличчя, тулуба, конечностей- синдром Адамі - Стокса. Дихання, спочатку глибоке і регулярне, може стати неправильним і на час зовсім припинитися. При записи на приладах протягом цілої хвилини може не реєструватися ніяких проявів активності серця. Раптово фарби особи пожвавлюються, що говорить про повернення життя-знову прощупується пульс на променевої артерії. Якщо скорочення серця припинилися на 100 і більше секунд, кровообіг відновлюється рідко. Після тривалого несвідомого стану спостерігається сильний головний біль, блювота, оніміння тіла. Відомі слабо виражені, стерті форми синдрому, обмежуються, наприклад, різким зблідненням.
Електрокардіограма, знята під час нападу, уточнює, чи є повна зупинка серця або мерехтіння шлуночків. Перші комплекси після нападу часто деформовані.
Прогноз при перших нападах краще, ніж при повторних, які частіше закінчуються смертю.
Виключити епілепсію та інші мозкові захворювання дозволяє різка блідість хворого і відсутність пульсу. Діагноз спрощується, якщо було відомо і раніше, що у хворого була постійна різка брадикардія.

Лікування порушень провідності

Лікування має на меті порушити діяльність серця шляхом симпатичного роздратування, протидіяти Вагусні гальмування, поліпшити вінцеве кровообіг. Застосовують енергійний масаж серця, адреналін під шкіру по 0,5 мл 0,1% розчину (взагалі ж адреналін протипоказаний при коронаросклерозе і гіпертонії), а також ефедрин 3-6 разів по 0,03 і хлористий барій (в тій же дозі), попереджають повторення нападу (адреналін і хлористий барій призначають тільки в тих випадках, коли електрокардіограма виключає мерехтіння шлуночків) - атропін внутрішньовенно по 1 мг-для поліпшення венечного кровотоку-теобромін, діуретин або ейфіллін в вену разом з папаверином в дозі 0,03 для посилення судинорозширювальний дії-вдихання кисню. Голову хворого кладуть низько для поліпшення мозкового кровообігу.

альтернація пульсу (Чергується пульс), pulsus alternans, описується поряд з аритміями, хоча і складається в правильному чергуванні нормальних і слабших пульсовиххвиль в результаті, як вважають швидкого виснаження здатності міокарда, що спостерігається при коронаросклерозе, атеросклеротичному кардіосклерозі, гіпертонічній хворобі, міокардитах, пароксизмальної тахікардії. Різка форма чергується пульсу виявляється при пальцевому дослідженні променевої артерії, легша-тільки на сфигмограмме пли при вимірюванні артеріального тиску, коли при певній напрузі в манжеті в променеву артерію проходять лише більш потужні хвилі. Змін електрокардіограми чергується пульс не дає. При необоротних ураженнях міокарда прогноз, природно, більш важкий.