Синдром гострої дихальної недостатності: причини, лікування, симптоми

Дихальну недостатність характеризує тяжке порушення газообміну.

Клінічно неможливо встановити рівень РАВ₂ і РаCO₂, тому точний діагноз можливий тільки за результатами аналізу газового складу артеріальної крові. Можна виділити два види захворювання.

Причини синдрому гострої дихальної недостатності

часті

Приступ бронхіальної астми.
Прогресування захворювання.
Пневмонія.
Набряк легенів.
Тромбоемболія легеневої артерії.
Інфекційні ускладнення при кифосколиозе або інших хронічних захворюваннях легенів.
Випіт в плевральну порожнину.
Пневмоторакс.
Гостре пошкодження легень.
Пригнічення дихання.
Лікарські препарати, наприклад опіати.

рідкісні

Набряк легень / ателектаз (пухлина, чужорідне тіло, обструкція харкотинням, інфекція).
Гостро виникла слабкість дихальної мускулатури, міастенія, поліомієліт.
Обструкція (чужорідне тіло, пухлина, епігпоттіт).
Травма грудної клітки.
Анафілаксія.

Поразка довгастого або спинного мозку з порушенням функції дихальних м`язів:

Інфекційні процеси (ботулізм, правець).
Міастенія.
Травми.
Отруєння препаратами.
БАС (бічний атрофічний склероз), розсіяний склероз.
Поліміелорадікулоневріти.

Порушення каркасне грудної клітини (наприклад, переломи ребер), обмеження рухливості діафрагми (перитоніт, панкреонекроз, кишкова непрохідність).

Обтурація верхніх дихальних шляхів:

Западіння кореня язика.
Різкий набряк слизових верхніх дихальних шляхів (запального, токсичного, опікового або алергічного характеру).
Механічна закупорка дихальних шляхів (чужорідним тілом, кров`ю, навколоплідними водами, пухлиною, водою при утопленні, шлунковим вмістом).
Рефлекторний спазм, параліч або набряк голосових зв`язок.

Обтурація бронхіального дерева внаслідок гіперсекреції бронхіальних залоз, бронхоспазму, запальних процесів:

Бронхіальна астма.
Отруєння ФОС.
Важкі бронхіти.

Значне зменшення дихальної поверхні легенів:

Великі запальні процеси легеневої тканини.
Спонтанний або травматичний пневмоторакс.
Ателектаз легенів.
Інтерстиціальний і альвеолярний набряк легенів.

Механізм розвитку синдрому гострої дихальної недостатності

Розрізняють вентиляційну і паренхіматозну ОДН.

Вентиляційна ОДН призводить до швидко прогресуючої гіперкапнії і помірною гіпоксемії. Переважна більшість випадків водних доводиться на бронхообструктивні захворювання.

До розвитку паренхіматозної одн ведуть захворювання, такі як важкі пневмонії, деструктивні стафілококові пневмонії у дітей, а також респіраторний дистрес-синдром дорослих (РДСД), або «шокова» легке (зустрічається при травматичному, кардіогенному, а також при пневмонії, радіаційному ураженні й т . д.).

При поєднанні вентиляційної і паренхіматозної одн стан розцінюється як важка декомпенсированная форма.

ОДН характеризується важкими змінами кровообігу-з іншого боку, важкі розлади кровообігу викликають зміни газообміну (циркуляторна гіпоксія).

ОДН, супроводжувана гіпоксією і гіперкапнією, неодмінно викличе і важкі зміни ЦНС, що характеризуються ейфорією, порушенням, галюцинаціями і втратою свідомості.

Симптоми і ознаки синдрому гострої дихальної недостатності

Задишку спостерігають найчастіше. З`ясовують, як швидко розвинувся даний симптом.

Не завжди у пацієнтів з дихальною недостатністю спостерігають задишку, наприклад, вона відсутня при прогресуванні ХОЗЛ з гіповентиляцією ( «сині Отечник»), а також при ряді центральних і вентиляційних порушень, наприклад при синдромі Гієна-Барре або передозування наркотиками.

Пригнічення свідомості може бути єдиним симптомом дихальної недостатності у літніх людей.

В анамнезі можуть бути присутніми вказівки на причину дихальної недостатності:

Бронхіальна астма або хронічний бронхіт і куріння.
Хронічні захворювання легенів (наприклад, фіброзуючий альвеоліт, саркоїдоз).
Поява мокротиння і лихоманка (пневмонія).
Набряки нижніх кінцівок як наслідок розвитку хронічного легеневого серця і гипоксическая / гиперкапническая затримка рідини нирками.
Кровохаркання (пневмонія, ТЕЛА).
Прийом і / або передозування наркотиків.
Неврологічні симптоми, наприклад болю в ногах і парестезії.
Алергія.

При стабільному стані пацієнта необхідно оцінити функціональні тести, наприклад, з`ясувати, яку відстань пацієнт може пройти по горизонтальній поверхні і на який поверх він може піднятися без зупинки, з`ясувати частоту загострень захворювання, попередні госпіталізації, чи проводилася пацієнтові раніше ШВЛ, чи є супутні захворювання.

огляд пацієнта

Проводять аускультацію легень.

Вислуховують сухі хрипи [перешкода потоку повітря або обмежене (локальна обструкція), або генералізоване (наприклад, бронхіальна астма, набряк легенів)], вологі хрипи (інфекційний процес, набряк легенів або фіброз), бронхіальна подих (вказує на ущільнення легеневої тканини або колапс, але також може виникати при фіброзі або прослуховуватися над ділянкою скупчення випоту в плевральній порожнині), ознаки пневмотораксу або випоту в порожнину плеври.

Проводять пальпацію грудної клітки і шиї для виявлення крепітації (пневмоторакс або пневмомедиастинум).

Виявляють ознаки ТГВ (набряк нижніх кінцівок, теплі на дотик шкірні покриви з або без больового синдрому).

Діагностика синдрому гострої дихальної недостатності

1-й тип. Гіпоксія з РаO₂ менше 8 кПа при диханні повітрям або киснем з нормальним або зниженим рівнем РаCO₂.

2-й тип. Гіпоксія з РаO₂ менше 8 кПа при диханні повітрям або киснем з підвищеним рівнем РаCO₂ (Gt; 65 кПа) (тобто переважно альвеолярна гіповентиляція).

На практиці у одного пацієнта можуть бути присутніми обидва типи.

Основні лабораторні та інструментальні методи дослідження при синдромі ОДН

Рентгенографія легенів.
Сканування.
Дослідження показників ФЗД.
Насичення гемоглобіну киснем (сатурація).
Дослідження газового складу крові (РаO₂ і РаСO₂), Кислотно-лужного стану (КОС).
Загальний аналіз крові, визначення гематокриту.
ЕКГ-графія.

Етапи діагностичного пошуку

Основою діагностичного алгоритму є встановлення наявності ОДН. Для неї характерно раптова поява або різке збільшення таких симптомів, як задишка або задуха, ціаноз або акроціаноз, тахікардія, зміни артеріального тиску (підвищення, а потім різке падіння).
Виразність цих порушень, а також зміни ЦНС є надійним критерієм ступеня тяжкості хворого.
Другим можливим етапом діагностичного пошуку можуть бути аускультативні дані і (або) болю в грудях, ознаки обструкції верхніх дихальних шляхів (захриплість і втрата голосу, кашель, стридор і ін.), Виділення пінистої рідини рожевого кольору або червоної крові через носоглотку, на підставі яких можливий орієнтовний вибір або припущення про можливу причину ОДН.
Додаткові методи дослідження допоможуть встановити остаточний діагноз.

Перераховані захворювання і стану вказані тільки як перші припущення, діагностична гіпотеза, що вимагає залучення даних анамнезу та об`єктивного обстеження.

Дихальна недостатність: лабораторно-інструментальні методи дослідження

екстрені дослідження

Гази артеріальної крові. При диханні повітрям, а в тяжкому стані - при диханні киснем (з урахуванням FiO?).
Рентгенографія дихальних органів.
Електрокардіографія. Виявляють ознаки тромбоемболії легеневої артерії, тахіаритмії або ішемії міокарда.
Дослідження крові. Загальний аналіз крові (анемія, лейкоцитоз), концентрація сечовини, електролітів і глюкози.
Дослідження мокротиння. Жовтий або зелений колір мокротиння, її характер (слизова, гнійна, з домішкою крові).
Форсована життєва ємкість легень або форсований об`єм видиху за 1 хв. При підозрі на слабкість дихальної мускулатури (наприклад, синдром Гієна-Барре).
Скринінг на сепсис. Посів мокроти, крові при лихоманці або при підозрі на інфекцію за даними рентгенографії дихальних органів

При наявності показань розглядають такі методи досліджень:

визначення концентрації ацетилсаліцилової кислоти і парацетамолу в крові;
токсикологічний скринінг плазми і сечі;
аналіз крові на вміст глюкози і кетонових тіл;
систематичне рентгенографічне дослідження легких для виявлення будь-яких змін;
Оцінка рентгенограми дихальних органів:

Інфільтрація / затемнення легеневої тканини: вогнищева або часткова.
Контрастування бронхів повітрям вказує на пневмонію.
Набряк легень внаслідок лівошлуночкової серцевої недостатності (кардіогенний): типовий периферичний (нагадує крила летючої миші) венозний застій у верхніх частках, лінії Керлі типу В на периферії легеневих полів, з або без випоту в плевральну порожнину і кардиомегалией.
Некардіогенний набряк легенів [ОРДС / гостре пошкодження легенів (ОПЛ)]: типові периферичні затемнення з або без контрастування бронхів повітрям, відсутність венозного застою в верхніх частках, ліній Керлі типу В, плеврального випоту або кардиомегалии.
Плевральнийвипіт.
Ділянка затемнення, підозрілий на бронхогенних карциному.
ТЕЛА: чітко окреслений ділянку затемнення на периферії, невеликий плевральнийвипіт, локалізовані ділянки збідніння кровотоку, розширення легеневої артерії.
Пневмоторакс (слід диференціювати з буллою великих розмірів).
Травма / переломи ребер.
Дифузне ураження легенів (наприклад, фіброзуючий альвеоліт): маленькі легеневі поля, інтерстиціальні сітчасті тіні на периферії і в базальних відділах легень.

Діагностичні критерії при центрогенно і нейром`язових порушеннях дихання

До цієї групи порушень дихання віднесені патологічні стани, пов`язані зі змінами функції дихальних м`язів у зв`язку з поразкою дихального центру і довгастого або спинного мозку.

Ботулізм. Є важким інфекційно-токсичним захворюванням, викликаним токсином і пов`язаним з прийомом неякісних продуктів. Інкубаційний період менше 8 годин. Токсин ботулізму вражає дихальний центр і суміжні освіти стовбура мозку, різко пригнічує іннервацію дихальних м`язів.

Основні діагностичні критерії

Розлад ковтання.
Порушення фонації - Афоня з повним парезом піднебінної фіранки.
Афазія.
Диплопія.

Міастенії. Аутоімунний процес з виробленням антитіл до білків кінцевої пластинки різних груп скелетних м`язів, в тому числі і дихальних. Порушується нормальна передача нервово-м`язового збудження. Розвивається м`язова слабкість різного ступеня, аж до важких паралічів з глибоким розладом дихання. Респіраторний криз настає внаслідок недостатності доз антихолінестеразних препаратів при систематичному їх застосуванні. Може провокуватися інфекційним захворюванням або стресом.

Міастенічні криз розвивається на тлі поступового виснаження скоротливої функції дихальних м`язів.

Основні діагностичні критерії

Наростаюча м`язова слабкість.
Виражена саливация.
Наростають амимия, птоз.
Розвиваються Афоня, афазія.
Розвиток дихальної недостатності (дихання прискорене, але діафрагма нерухома).

Діагностичні критерії деяких станів, що супроводжуються ОДН у дітей

Сторонні тіла дихальних шляхів. Найбільш часто в дихальні шляхи потрапляють насіння, горіхи, горох, колосся злаків, м`ясні і рибні кістки, деталі іграшок та інші предмети. Клінічна картина залежить від локалізації стороннього тіла.

Сторонні тіла гортані і трахеї. Найбільш частим симптомом при них є різко виражені напади кашлю, наступаючі відразу після аспірації. Судомний кашель супроводжується задишкою, почервонінням особи або розвитком ціанозу, блювотою, слюно- і сльозотечею.

Сторонні тіла бронхів. Першими симптомами є напади кашлю і задухи. Потім стан стабілізується, і тривалий час чужорідне тіло може перебувати в бронхах без виражених клінічних проявів або викликає рецидивуючі напади задухи.

Згодом в місці розташування чужорідного тіла виникають вторинні запальні зміни.

ОДН при хронічних захворюваннях легенів

При загостренні і декомпенсації хронічних неспецифічних захворювань легенів за рахунок підвищеної секреції і затримки бронхіального вмісту приаускультації відзначаються розсіяні сухі хрипи, переважного низького тембру, іноді в поєднанні з різнокаліберними вологими хрипами. Для діагнозу мають значення несиметричність і неоднорідність аускультативних симптомів, їх зміна при спробах відкашлювання або зміни положення. При загостренні може виникнути важка ОДН, що вимагає інтенсивної терапії.

Основні діагностичні критерії хронічного бронхіту

Кашель протягом тривалого часу.
Під час загострення захворювання збільшується кількість слизового і слизово-гнійного мокротиння.
Ознаки інтоксикації.
При загостренні хвороби в аналізі крові відзначається лейкоцитоз і збільшення ШОЕ.
Бронхоскопія виявляє картину атрофічного або гіпертрофічного бронхіту.

Лікування синдрому гострої дихальної недостатності

Важкість дихальної недостатності визначає ступінь відповіді на оксигенотерапію. Неможливість скорегувати гіпоксію 40-60% киснем або прогресуюча гиперкапния вказують на необхідність застосування допоміжної вентиляції або ШВЛ в залежності від клінічного стану та основної причини дихальної недостатності.

Несприятливі прогностичні ознаки:

Неможливість говорити через задишки.
Частота дихання більше 40 в хвилину.
ПСВ lt; 33% від належного значення у пацієнта з нападом бронхіальної астми.
Тахікардія більше 100 в хвилину або брадикардія менше 60 в хвилину.
Втома або кома (потрібна негайна респіраторна підтримка).
Стридор.
Сатурація при пульсоксиметрии менше 90%.
Шок (тахікардія і гіпотензія). Може вказувати на напружений пневмоторакс, важку левожелудочковую серцеву недостатність, важку пневмонію або масивну ТЕЛА.
Гіперкапнія розвивається в кінцевій стадії багатьох захворювань легенів (включаючи бронхіальну астму і пневмонію), а не тільки при ХОЗЛ і свідчить про виснаження пацієнта. Навіть літні хворі можуть добре відповісти на проведення вентиляції і демонструють хороший результат, який, втім, залежить від характеру захворювання та преморбідного стану пацієнта.

Загальні реанімаційні заходи (алгоритм ABC)

При наявності у пацієнта стридора негайно викликають анестезіолога для вирішення питання про необхідність проведення інтубації.
Пацієнт повинен перебувати в положенні сидячи (якщо немає гіпотензії), починають оксигенотерапію 60% киснем, якщо немає вказівки на те, що пацієнт страждає ХОЗЛ (в такому випадку використовують 24-28% кисень).
Переконуються в тому, що дихальні зусилля пацієнта адекватні і ефективні (визначають частоту і глибину дихання), проводять пульсоксиметр.
При виникненні втоми дихальної мускулатури викликають на допомогу анестезиологическую бригаду і вирішують питання про переведення пацієнта у відділення інтенсивної терапії.
При наявності коми і урежении дихання підозрюють передозування опіатів (точкові зіниці) або бензодіазепінами. Вводять налоксон 200-400 мкг внутрішньовенно болюсно з подальшим крапельним веденням і / або флумазенил внутрішньовенно [200 мкг протягом 15 с, потім кожні 60 с по 100 мкг [максимальна доза 1 мг (2 мг, якщо пацієнт знаходиться в відділенні інтенсивної терапії)] ].
Забезпечують венозний доступ.
Визначають АТ і ЧСС, виявляють наявність ознак серцевої недостатності (підвищення тиску в яремних венах, вологі хрипи на вдиху, набряк) або ТЕЛА (підвищення тиску в яремних венах, тахікардія, гіпотензія, відсутність змін при аускультації з або без шуму тертя плеври).