Дихальна недостатність і супутня біль. Анамнез і фізикальне обстеження

Історична довідка

Досвід сучасної медицини в лікуванні великих контингентів хворих з гострою дихальною недостатністю починав формуватися під час епідемій поліомієліту близько п`яти десятиліть назад.

Поліомієліт викликає порушення в системі нервово-м`язового апарату, що представляє собою чисту гіперкапніческой вентиляційну недостатність, при якій гіпоксія розвивалася вдруге або в результаті появи ускладнень, наприклад ателектазу або пневмонії.

В даний час цей тип дихальної недостатності зустрічається в формі гострого паралічу дихальної мускулатури при таких захворюваннях як синдром Гієна-Барре і міастенія.

Після того як в розвинених країнах в результаті масової імунізації поліомієліт був ліквідований, з`явилася нова форма епідемічної дихальної недостатності, що є результатом куріння. У 1950-1960 рр. найбільш поширеною стала гостра дихальна недостатність, викликана хронічними обструктивними захворюваннями легень.

Вона являє собою дихальну недостатність внаслідок ураження дихальних шляхів, при яких грудна клітка і самі легкі залишаються інтактними. На ранніх стадіях превалює гипоксическая, а в міру прогресування захворювання нерідко гиперкапническая дихальна недостатність. Хронічні обструктивні захворювання легень залишаються головною причиною гострої дихальної недостатності і до цього дня.

Протягом останніх 15-20 років значний інтерес клініцистів викликала інша форма дихальної недостатності. Зазвичай її прийнято називати «респіраторний дистрес-синдром дорослих». Хоча цей термін з`явився в зв`язку з використанням сучасних методів реанімації і систем життєзабезпечення, він застосуємо при будь-яких гострих дифузних захворюваннях легенів, що характеризуються дифузним ураженням легеневої паренхіми, при яких легкі стають набряклими (внаслідок пошкодження судин легенів, а не підвищення тиску в легеневій артерії при лівошлуночкової серцевої недостатності) і в клінічній картині превалюють мікроателектази і порушення вентиляційно-перфузійного співвідношення.

При таких розладах грудна клітка і дихальні шляхи інтактні, а уражається безпосередньо паренхіма легенів. На ранніх стадіях превалює гіпоксія, і тільки на останніх стадіях, якщо не застосовуються методи з підтримки функції дихання, з`являється гіперкапнія.

Незважаючи на те що дихальну недостатність зазвичай розглядають з позицій газообміну в легенях, за визначенням вона не завжди є синонімом легеневої недостатності. Легкими виконуються важливі недихальні функції, найбільш суттєві з яких - біохімічні, які полягають в інактивації певних вазоактивних амінів і інших речовин, а також активації деяких циркулюючих в крові ферментів, які, ймовірно, відіграють важливу роль у розвитку патологічного процесу.

анамнез

Реакція нервової системи на гіпоксію і гіперкапнія призводить до появи найбільш характерних симптомів гострої дихальної недостатності (табл. 71). Хоча клінічний діагноз в таких крайніх випадках, як апное і виражений ціаноз, очевидний, в більшості випадків ознаки і симптоми стерті, і діагноз ставлять тільки на підставі аналізу газового складу артеріальної крові (див. «Лабораторні дослідження»).

гіпоксія	порушення психіки Гіпотензія і тахікардія (рідко) Гіпертеізіі і тахікардія (зазвичай) Відсутність відчуття нездужання Почастішання і поглиблення дихання
гіперкапнія	Головний біль і прилив крові до обличчя (гіперемія обличчя) Гіпертензія і тахікардія Диспное (іноді) Почастішання і поглиблення дихання

Мабуть, симптом задишки є найбільш часто зустрічається скаргою і може служити достовірною ознакою дихальної недостатності при непорушеною регуляції дихання. Хоча задишка може бути психогенної, визначення газового складу крові слід проводити навіть тоді, коли є незначні (підозри на гостру дихальну недостатність або призводять до неї патологічні стани: порушення свідомості, зловживання наркотиками або алкоголем, травми голови або грудної клітки, нервово-м`язові ураження, обструктивні захворювання легенів, біль в грудній клітці, пневмонія, циркулятора колапс або застійна серцева недостатність.

фізикальне обстеження

Залежно від ситуації фізикальне обстеження можна при необхідності провести безпосередньо після початку штучної вентиляції або в більш спокійній обстановці. Як в першому, так і в другому випадку його цінність не зменшується. Для респіраторного дистрес-синдрому характерні двосторонні хрипи (некардіогенний набряк легенів).

Ціаноз відноситься до найбільш недостовірним симптомів. Оскільки для того щоб ціаноз став помітним, в 100 мл крові має міститися 5 г відновленого гемоглобіну, у хворих з нормальною концентрацією гемоглобіну для появи ціанозу потрібно значний ступінь його відновлення, а у пацієнтів з анемією ціаноз може взагалі не розвиватися.

У випадках обструктивних захворювань легенів фізичне обстеження майже так само інформативно, як і аналіз газового складу артеріальної крові, оскільки дозволяє встановити ступінь обструкції дихальних шляхів.

Справедлива приказка «Збережи груди безшумної». Свистяче дихання створюється потоком повітря, що проходить через звужений отвір. Воно посилюється пропорційно ступеня обструкції до тих пір, поки остання стає настільки вираженою, що потік повітря значно зменшується, після чого свистячі хрипи можуть не вислуховуватися. У цьому випадку кращим показником обструкції дихальних шляхів може бути відсутність дихальних шумів.